尺骨冠状突骨折的治疗

尺骨冠状突骨折的治疗

目的探索尺骨冠状突骨折的治疗，手术入路及方法。方法自2007年1月～2013年1月治疗的尺骨冠状突骨折19例，其中保守治疗1例，手术治疗18例。在手术治疗中，其中修复肘关节内侧副韧带及关节囊1例（尺骨冠状突未处理），尺骨冠状突摘除2例，手术内固定15例。结果对19例患者进行随访，X线显示骨折均一期愈合，平均愈合时间为10w。结论根据尺骨冠状突骨折的类型采取不同的手术入路及内固定术式治疗；术后早期功能锻炼，初期疗效好。

标签：尺骨冠状突；肘关节；骨折；内固定

尺骨冠状突是维持肱尺关节稳定性的主要骨性结构之一，与桡骨头共同提供前方阻挡作用，防止肘关节后脱位[1]。尺骨冠状突骨折在临床上不常见，常合并肘关节后脱位，肘部韧带断裂、关节囊损伤以及其他骨性结构的损伤。自2007年1月～2013年1月笔者共收治尺骨冠状突骨折19例，疗效较满意。

1 资料与方法

1.1一般资料本组19例，男16例，女3例；年龄14～70岁，平均38岁。左侧12例，右侧7例。摔伤9例，交通事故伤3例，坠落伤6例，开放性骨折1例，其余均为闭合性骨折。单纯尺骨冠状突骨折4例，合并骨与软组织损伤15例。均为新鲜骨折，未见陈旧性骨折。

1.2骨折的分型与合并的肘部损伤根据O’Driscoll等分型[2]，Ⅰ型2例（Ⅰa型），Ⅱ型10例（Ⅱa型1例，Ⅱb型3例，Ⅱc型6例），Ⅲ型7例（其中Ⅲa 型5例、Ⅲb型2例）。肘部合并损伤桡骨头骨折4例，肘关节后脱位2例，尺骨鹰嘴骨折2例，肱骨外上髁骨折2例，肱骨外髁骨折2例，桡骨颈骨折、肱骨小头骨折各1例，肱骨内髁骨折2例，尺神经损伤与桡神经损伤各1例。

1.3方法

1.3.1手术入路肘内侧切口：自肘横纹外侧沿肘横纹至其内侧时转向前臂内侧，纵行切断肱二头肌腱腱膜，显露肱动、静脉及正中神经。游离后牵向内侧或外侧，自肱肌与旋前圆肌之间分离或纵行劈开肱肌，牵向两侧，即可显露关节囊及骨折，之后切开尺骨内侧骨膜，骨膜下剥离显露骨折。取肘关节内侧入路时分离并保护尺神经，对合并的肱骨内上髁可进行复位内固定治疗，修复损伤的内侧副韧带。对于后侧入路主要适用于合并尺骨鹰嘴骨折的患者，并在术中注意保护尺神经。

1.3.2内固定方法直视下充分显露尺骨冠状突，用2枚1.0mm的克氏针自尺骨冠状突骨折块中上部垂直于骨折线自前向后向尺骨背侧穿出固定，然后在尺骨近端骨折块两侧用1.5mm的克氏针分别打孔，然后对折钢丝，经孔穿出对折的钢丝挂于尺骨背侧的克氏针上，然后屈曲肘关节”8”字交叉打结拧紧。剪短尺背

侧针尾，拧弯后置于皮下。对于骨折块较大者，可螺钉自后向前固定骨折。

1.4术后处理肘关节的稳定性、内固定的牢固、早期的动能锻炼是最主要的3个因素。所有患者术后均以屈曲肘关节长臂石膏后托固定。对于肘关节不稳伴尺骨冠状突保守治疗的患者，在修复肘关节周围的软组织后石膏固定4w；合并桡骨头骨折患者，石膏固定3～5w；单纯性冠状突骨折患者，石膏固定5～7d。定期复查，然后在医生监督指导、保护下行早期功能锻炼。

2 结果

X线显示骨折均一期愈合，平均愈合时间为10w。本组患者均得到随访，平均10个月。优10例，良7例，可1例，差1例。根据Mayo肘关节功能评分：优10例（52.6%），良7例（36.8%），可1例（5.3%），差1例（5.3%）。本组骨化性肌炎1例；1例合并有桡骨头骨折的男性患者，合并有轻度的骨化性肌炎。患者均无感染、骨不连、内固定松动、肘关节脱位及强直等并发症。

3 讨论

3.1手術切口的选择根据尺骨冠状突骨折所伴随的肘关节损伤来选择手术切口。对单纯对单纯的冠突前内侧面骨折及肘内侧柱损伤可采用肘内侧手术入路，建议将尺神经牵向前侧并将皮肤暂时缝合于前臂屈肌筋膜上以利于处理骨折时保护神经。

3.2根据不同骨折分型选择不同的手术方法①对于O’DriscollⅠ型冠状突骨折，若肘关节稳定可行保守治疗。若肘关节不稳定，应手术修复肘关节内外侧韧带与关节囊等周围的软组织，冠状突骨折可不处理；②对于O’DriscollⅡa型与Ⅱb型骨折，可行克氏针加缝线固定。Ⅱc型因骨折块较大可行克氏针张力带钢丝固定。并最终修复肘关节周围软组织加强肘关节的稳定性。Doornberg等建议大多数冠状突前内侧面骨折行手术坚强固定治疗[3]；③对于O’Driscoll Ⅲ型骨折，因骨折块较大且完整较好时，可行克氏针张力带钢丝加螺丝钉固定。不可修复的粉碎性冠状突骨折，若单纯冠状突粉碎骨折可选择用三面皮质骨髂骨移植重建冠状突；若同时伴有桡骨头骨折需要切除时，推荐应用切除的桡骨头重建冠状突[4]。

3.3尺骨冠状突骨折患者治疗中体会①O’Driscoll等分型是根据骨折线的位置和骨折块的大小，它强调了冠状突内侧面的重要性，并揭示了软组织的损伤的情况，在临床上比Regan分型更有指导意义；②对于O’DriscollⅠ型骨折如肘关节稳定可保守治疗，在肘关节不稳时，可修复周围的韧带及关节囊，骨折处可不给予处理。对于O’DriscollⅡ型与Ⅲ型骨折需型手术治疗，并修复肘关节周围的软组织来增加肘关节的稳定性；③手术中强调微创操作，根据不同的骨折类型选择不同的手术入路，术中注意尺神经与桡神经的保护，保护血管，不要过度的剥离骨折端的软组织与关节囊，减少术后肘关节僵硬、异位骨化、创伤性关节炎的发生机率；④出院后定期复查，在医生的指导下肘关节功能锻炼。

参考文献：

[1]Steinmann SP. Coronoid process fracture[J].J Am Acad Orthop Surg，2008，16：519.

[2]O’Driscoll SW，Jupiter JB，Cohen MS et al.Difficult elbow fractures：pearls and pitfalls[J].Instr Course Lect，2003，52：113-134.

[3]Han SH，Yoon HK，Rhee SY.Anterior approach for fixation of isolated type III coronoid process fracture[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2013；23（4）：395-405.

[4]Manidakis N，Sperelakis I，Hackney R，et al. Fractures of the ulnar coronoid process[J].Injury Int J Care Injured，2012；43：989-998.编辑/哈涛