脑膜炎病例讨论报告

诊断及鉴别诊断
• 诊断癌性脑膜炎支持点： • 1）患者有明确肿瘤病史及治疗过程； • 2）神经系统表现为头痛，脑膜刺激征阳性； • 3）影像学检查：头颅MRI增强检查提示软
脑膜强化，MRV排除静脉窦血栓形成。 • 不支持点：多次脑脊液细胞学检查未找到
肿瘤细胞。
诊断及鉴别诊断
• 2、隐球菌性脑膜炎
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检查结果
• 4.7 • 脑脊液生化：乳酸脱氢酶54U/L，C反应蛋白
0.30mg/L,腺苷酸脱氨酶1IU/L，脑脊液蛋白 248mg/L，糖3.81mmol/L，CL116.9mmol/L； • 脑脊液常规：潘氏试验阴性，无色，白细胞 2.0×10^6/L； • 三大染色正常。 • 血常规：红细胞3.83×10^12/L，血红蛋白 106g/L,N85.6%；肾功能正常，肝功能：总蛋白 59.2g/L，ALT 81.6U/L,AST 69U/L,电解质：钾 3.43mmol/L。
诊断及鉴别诊断
• 良性颅高压综合征 • 良性颅内高压的诊断应建立在排除颅内占位性病变,非特
异性病炎性反应和阻塞性脑积水等的基础上。其诊断应符 合以下几个方面的特点: • (1)主要临床表现为头痛、平卧进行性加重,伴有恶心呕吐、 头晕、视物模糊等,检查除视乳头水肿外,无神经系统阳性 体征,有时可见良性颅内压(ICP)增高引起展神经麻痹及复 视。 • (2)腰穿测压检查除脑脊液压力增高外,实验室及其他辅助 检查均正常。但有时需较长时间的随诊,以慎重除外大脑 静区的浸润性占位病变。 • (3)影像学检查头颅CT、MRI、DSA检查均正常,可排除颅 内占位、血管病,炎性反应和阻塞性脑积水等。
治疗过程
• 患者入院后予以甘露醇脱水降颅压，予以护胃护 肝，补液等治疗，根据腰穿脑脊液结果回报后考 虑癌性脑膜炎可能性大，于4.1-4.2予以地塞米松 10mg静脉滴注，患者症状无改善，于4.3转神经 内科重症病房，于气管插管全麻下行双侧侧脑室 穿刺减压，患者头痛好转，并予以两性霉素B诊 断性抗真菌治疗，患者目前侧脑室穿刺引流管右 侧引流通畅，左侧侧脑室穿刺引流管无脑脊液流 出，共引流出脑脊液约1000ml,并反复检测脑脊液， 未发现隐球菌感染证据，未找到肿瘤细胞。
检查结果
• 4.6 • 脑脊液生化：乳酸脱氢酶87U/L，C反应蛋
白3.5mg/L,腺苷酸脱氨酶1IU/L，脑脊液蛋 白365mg/L，糖3.57mmol/L， CL109.1mmol/L； • 脑脊液GAD抗体 10.3IU/ml，TSH抗体 15.0IU/ml，三大染色正常。 • 血常规：红细胞3.91×10^12/L，血红蛋白 98g/L,N87.5%；肝肾功能电解质正常。
诊断及鉴别诊断
• 结核性脑膜炎 • 该患者临床表现及相关实验室检查均不支
持结核性脑膜炎诊断。
下一步处理
• 1、患者目前诊断？ • 2、是否继续使用两性霉素B治疗？
颈椎退行性变。 • 患者复查头颅及胸部CT检查未见异常，于气管插管全麻下行双侧侧
脑室穿刺减压术，脑脊液检查：脑脊液生化：乳酸脱氢酶83U/L，C 反应蛋白0.30mg/L,腺苷酸脱氨酶1IU/L，脑脊液蛋白366mg/L，糖 4.82mmol/L，CL111.9mmol/L； • 脑脊液常规：红色，红细胞1.7×10^6/L，潘氏试验阴性，白细胞 1.0×10^6/L， • 血常规：红细胞3.64×10^12/L，血红蛋白97g/L,N83.6%,电解质：钾 3.09mmol/L，肝肾功能，凝血功能，肌钙蛋白检查未见异常。
• 又称假瘤综合征，是指有头痛和视乳头水肿等颅 内压增高的表现，而无局限性神经体征，良性颅 内压增高是一种发展缓慢,能自行缓解的颅内压增 高综合症。
• 主要病理改变是颅内静脉系统阻塞、脑肿胀、脑 水肿和脑脊液分泌过多。其确切的发病机制目前 尚不清楚。肥胖、维生素A摄入过多,口服避孕药, 内分泌失调、感染、外伤等都是可能导致良性颅 内压增高的原因。
CEA 0.8ng/ml，CA125 35.6U/ml，铁蛋白，结 核抗体，EB病毒抗体检查未见异常。
检查结果
• 4.1 • 头颅MRI+MRV检查：可疑脑室脉络膜强化，DWI及MRV检查未见异
常。输血前检查未见异常。血常规正常，电解质：钾3.43mmol/L. • 4.3 • 颈椎MRI检查：C4/5 5/6 6/7椎间盘突出，C3/4椎间盘向后轻微突出，
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检查结果
4.4 • 头颅CT检查：侧脑室穿刺引流术后改变。 • 脑脊液生化：乳酸脱氢酶83U/L，C反应蛋白
0.30mg/L,腺苷酸脱氨酶1IU/L，脑脊液蛋白 292mg/L，糖3.48mmol/L，CL113.6mmol/L； • 脑脊液常规：潘氏试验阴性，无色，白细胞 1.0×10^6/L； • 脑脊液GAD抗体 48.1IU/ml，TSH抗体4.1IU/ml， 三大染色正常。
• 新型隐球菌是具有荚膜的酵母样真菌,在自 然界中广泛存在, 它属于条件致病菌,主要经 呼吸道传播,在肺部仅引起轻度的炎症,当宿 主免疫功能低下时经血传播侵袭中枢神经 系统而引起隐球菌性脑膜炎。近年来,由于 广谱抗生素,肾上腺皮质激素,免疫抑制剂的 长期广泛应用,隐球菌性脑膜炎的患病率明 显增加。
诊断及鉴别诊断
诊断及鉴别诊断
• 诊断隐球菌性脑膜炎支持点： • 1）患者有肿瘤病史并行化疗过程，患者处
于免疫功能低下情况发病； • 2)脑脊液压力高＞300mmH2O； • 不支持点： • 患者无发热等炎症表现，患者脑脊液生化
及常规检查多次复查均正常，其他部位及 脑脊液未找到隐球菌感染证据。
诊断及鉴别诊断
• 3、良性颅高压综合征
检查结果
• 脑脊液生化：乳酸脱氢酶71U/L，C反应蛋白 3.3mg/L,腺苷酸脱氨酶1IU/L，脑脊液蛋白 226mg/L，糖2.13mmol/L，CL107.3mmol/L；
• 脑脊液常规：红细胞0.3×10^6/L，潘氏试验阴性， 无色，畸形红细胞5%，白细胞10.0×10^6/L
• 3.31 • 肿瘤因子：CA199 16.64U/ml，AFP 2.4ng/ml，
病例资料
• 入院诊断： • 1、头痛查因：颅内转移瘤？ • 2、胃癌并卵巢转移
检查结果
• 2015.3.28 • 电解质134.7mmol/L, 氯95.7mmol/L 血常规：
中性粒细胞87.5%，凝血功能、肝肾功能，心肌 酶，肌钙蛋白，血脂，血沉，CRP正常。 • 3.29 • 头颅及胸部CT检查未见明显异常。 • 心电图：窦性心动过缓。 • 3.30 • 腰椎穿刺脑脊液检查：压力：350mmh2o,脑脊液 清亮。
诊断及鉴别诊断
• 隐球菌性脑膜炎： • 脑脊液检查：脑脊液常规检查外观澄清，有大量
隐球菌时可混浊；压力常增高，大多＞ 300mmH2O；细胞学检查90％以上的患者脑脊液 白细胞计数均有增高，初期以中性粒细胞为主， 后期淋巴细胞为主。生化检查初期没有明显变化， 后期会有糖和氯化物的降低，蛋白的升高。 • 在脑脊液中找到隐球菌是隐球菌性脑膜炎确诊的 依据。涂片墨汁染色法是传统的检测隐球菌的方 法, 但早期误诊率在90%左右，确诊时多已进入病 程晚期,而且阳性率不高。脑脊液细胞学MGG染 色,阿利新兰染色可提高隐球菌检出率。
诊断及鉴别诊断
• 目前诊断尚不明确，考虑如下： • 1、癌性脑膜炎 • 癌性脑膜炎又称软脑膜-蛛网膜转移和脑膜
癌病，主要是全身其他部位癌通过血行扩 散,局部直接侵犯或颅内手术时肿瘤细胞污 染软脑膜发生弥漫性蛛网膜下腔浸润所致, 病变以脑底或脊髓脊膜多见,可累及其中的 颅神经或脊髓神经根,是临床上一组比较少 见的颅内转移病变。
诊断及鉴别诊断
• 癌性脑膜炎诊断标准： • 1）肿瘤的明确病史及诊治经过; • 2）临床上新近出现神经系统症状和体征; • 3）典型的CT及MRI影像学表现; • 4）CSF细胞学检查。 凡具备1）、2）项加上3）或4）项,即可确诊。癌性
脑膜炎患者神经系统症状和体征没有特异性表现, 而且影像学不一定都有典型的表现,如果通过脑膜 病理活检或脑脊液中发现恶性肿瘤细胞,说明脑膜 已广泛转移,也可以作出明确的诊断。
检查结果
• 4.5 • 脑脊液生化：乳酸脱氢酶80U/L，C反应蛋白
0.30mg/L,腺苷酸脱氨酶1Leabharlann BaiduU/L，脑脊液蛋白 223mg/L，糖3.38mmol/L，CL114.0mmol/L； • 脑脊液常规：潘氏试验阴性，无色，白细胞 6.0×10^6/L； • 脑脊液GAD抗体 2.8IU/ml，TSH抗体7.6IU/ml， 三大染色正常。 • 血常规：白细胞3.73×10^9/L，血红蛋白 102g/L,N81%；C反应蛋白16.1mg/L，肝肾功能 电解质正常。
脑膜炎病例报告（转载）
病例资料
• 患者，XXX，女性，40岁，临床表现：反复头痛 20余天，伴恶心，无呕吐，无咳嗽咳痰。
• 既往史：有胃癌并卵巢转移史，（患者家属口述 胃癌为印戒细胞癌），未见病理报告单，于2015 年2月化疗一次。
• 体查：T36.0℃ P66次/分 R18次/分 BP100/62mmhg,神志清楚，言语清楚，双侧瞳孔 等大等圆，直径3mm，对光反射可，双侧眼球运 动正常，四肢肌力5-级，肌张力正常，双侧腱反 射正常，病理征（-），脑膜刺激征（-），心肺 检查未见异常。
• 隐球菌性脑膜炎： • 临床表现多种多样，如：头痛、发热（50%～70%的患者
有发热，热型不规则，一般开始为低热，体温波动在 37.5～38℃，少数患者也可出现39℃以上高热）、恶心呕 吐、脑膜刺激征、锥体束征、精神症状及癫癎等。发病可 呈急性、亚急性、慢性过程。
• 临床诊断比较困难，头颅 CT和 MRI 检查对 CM 缺乏特异 性，仅可检测到与隐球菌相关的颅内占位性病变，如肉芽 肿、脑囊肿，以及脑水肿、脑积水等表现。胸部 X 线检查 可见肺门淋巴结斑片状或粟粒样浸润、空洞或胸膜渗出等， 但容易与结核病灶、肺炎样改变及肺占位性病变等混淆。
诊断及鉴别诊断
• 4、结核性脑膜炎
• 结核性脑膜炎是由结核分支杆菌引起的脑膜和脊 髓膜的非化脓性炎症，是一种严重的中枢神经系 统破坏性疾病，主要发生在免疫力低下的患者中， 合并 HIV 感染、酗酒、营养不良等患者中 TBM 的比例明显增高。
• 脑脊液检查是 TBM 确诊的重要检查方法。特征性 的脑脊液改变有助于鉴别其他类型的中枢神经系 统感染。典型脑脊液改变为细胞数增多，以单核 为主，蛋白增高，糖及氯化物降低。