横结肠造瘘术
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横结肠造瘘术
横结肠造瘘术是一种暂时性的部分造瘘,少数情况可作为永久性人工肛门,一般多用袢式造瘘。
[适应证]
1.左侧结肠急性梗阻,暂不能根除,可作横结肠造瘘暂时减压。
2.左侧结肠癌并发急性梗阻,暂时减压,或晚期病例作为永久性人工肛门。
3.左侧结肠外伤性破裂,或结肠、直肠吻合不可靠时可作暂时减压,以保证愈合。
4.溃疡性结肠炎,病变限于左半结肠者,横结肠造瘘使粪便改道,解除对病变部位
的刺激。
5.结肠、包括直肠切除术的第一期手术。
[术前准备]
病人多数情况不佳,术前须充分准备。
1.输液、输血、纠正脱水、酸中毒和低血浆蛋白。
2.肌注维生素b1、c、k。
3.积极控制感染,合理选用抗生素。
4.有肠梗阻或胃、十二指肠瘘者,术前应放置胃肠减压管。
[麻醉]
一般采用局麻,亦可采用硬膜外麻醉或腰麻。
[手术步骤]
1.体位仰卧位。
2.切口右上经腹直肌切口或右上腹横切口。
3.显露横结肠切开腹膜后,将横结肠提出切口。有时由于梗阻。近端结肠极为扩大。
结肠系膜变短,肠袢比较固定,难以提出。遇此情况,可用连接吸引器的粗针头穿刺吸取结肠内的气体,使其瘪缩后提出。
用生理盐水纱布垫围护,将确定外置部分的横结肠的大网膜分离,结扎出血点,随即将大网膜放回腹腔[图1⑴].
4.固定外置结肠在外置横结肠系膜无血管区切一小口,用一短玻璃棒穿过,玻璃棒两端用一段胶管套住固定[图1⑵],以防肠管缩回腹腔。
5.缝合腹壁如切口过大,可逐层缝合腹壁。将外置肠管的脂肪垂与腹膜缝合。腹膜和筋膜用中号丝线间断缝合,皮肤用细丝线间断缝合[图1⑶].最后,用手指探查切口松紧度。一般切口与肠壁间隙以能容一手指为合适。
6.处理外置肠袢若结肠膨胀较重,需即时减压,可在外置肠袢切一小口,向近端放入蕈状导管,用细丝线作荷包缝合封闭[图1⑷],导管外端连接引流瓶。最后,用凡士林纱布包裹外置肠袢的周围及肠壁,并将玻璃棒垫起。
[术中注意事项]
1.同盲肠造瘘术。
2.用玻璃棒固定外置结肠系膜时,应及时用胶管套住玻璃棒两端,注意避免玻璃棒滑脱或破损。
3.有时为了使粪便完全改道,可作横切口,并外置较长一段肠管,在外置横结肠系膜上相距约3cm处,穿过两根玻璃棒固定[图2].也可不放玻璃棒,而将外置段肠系膜靠近肠壁处切开3cm,并通过切孔将腹壁切口两侧腹膜及腹壁其他各层缝合。
4.腹膜与肠系膜缝合时,不要缝在结肠壁上,以免结肠收缩时撕裂肠壁形成结肠壁瘘,发生切口或腹腔感染。
[术后处理]
1.术后3日,沿结肠带切开肠壁,用凡士林纱布覆盖。
2.术后10日左右拔去玻璃棒。
3.如作双口式人工肛门,可在2周后切断结肠,腹壁外的肠段一般约长2cm(如外置肠袢过长,可切除部分肠管),便于护理,每日灌洗1次,或定时扩张,以促进定时排便。
4.若局部愈合良好,原发病灶解除一个半月后,可根据需要,将瘘口关闭。