多发伤急救

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基本流程
• 伤情评估 • 高级生命支持措施——气道通畅、吸氧、
建立静脉通道快速补液，使生命体征平稳 • 完成相关辅助检查——血常规、心电图、B
超、CR、CT…… • 相关专科会诊，多学科协同诊治
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临床特征和诊断
• 不耽误必要的抢救时机 • 简便的诊断方法 • 最短的时间内明确脑、胸、腹是否存在致
命性损伤
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临床特征和诊断
1、简要询问病史，了解伤情 2、监测生命体征，了解有无致命伤 3、“CRASH PLAN ”顺序检查法
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多发性损伤检查诊断顺序
“CRASH PLAN” ●
➢C： cardiac ➢R：
respiratory ➢A ：abdomen ➢S ：spine ➢H： head
• 原则：充分复苏为前提，以最简单方式， 最快速修补损伤的脏器，减轻伤员的病理 生理负担，降低手术危险性，挽救生命至 上！
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4、多发伤的手术处理顺序 及一期手术治疗●
• 颅脑伴有脏器损伤：根据各脏器损伤轻重，先 重后轻进行处理。
• 胸腹联合伤：同台分组开胸及剖腹探查。一般 先行胸腔闭式引流术，再行剖腹探查。
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胃肠道营养
• 提供足够营养，纠正负氮平衡 • 维持胃肠道的正常结构和功能，防止黏膜
萎缩，维护胃肠道防御系统 • 每日能量：2500~3000kcal • 包括碳水化合物、蛋白质、脂肪、纤维素
、各种维生素、微量元素
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胃肠外营养
• 常用于腹内脏器损伤或者胃肠道功能障碍 • 各要素的均衡营养、适当的输液速度 • 全合一最佳，其次多种营养物质的混合输
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腹部贯通伤
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可用干净器皿保护后包扎
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肝破裂
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进一步处理：四肢骨盆、脊柱伤
• 四肢开放性损伤、血管神经损伤、脊柱骨 折、脊髓损伤应在生命体征稳定后早期手 术，最好在24小时内手术固定
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腰椎爆裂
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骨盆骨折
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4、多发伤的手术处理顺序 及一期手术治疗●
• 多发伤患者具有两处以上需手术部位时， 顺序选择合理与否是能否成功抢救的关键
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反常呼吸
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进一步处理：腹部外伤
• 多发伤合并腹内脏器损伤是主要死因之一 • 昏迷患者、腹部体征不明显者，易漏诊 • 腹腔穿刺，床旁B超、CT检查动态观察和
临床诊断 • 尽早明确有否剖腹探查指征，早期快速手
术 • 进腹后迅速止血，血压稳定并回升后彻底
探查腹腔内脏器
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腹腔穿通伤
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腹腔穿通伤
• 腹部伤伴脏器伤：抗休克的同时进行剖腹手术 ，病情平稳后依次处理其他损伤。
• 四肢骨折：开放伤急诊手术，闭合伤择期处理 。
• 多发性骨折：争取早期骨折复位内固定，便于 护理及康复。
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胸腹联合伤
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胸腹联合伤、多发伤
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胫骨下段、胫骨平台、股骨颈骨折
伤者系汽车驾驶员
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5、损伤控制外科● (damage control surgery , DCS)
• 要求：彻底去除异物及坏死组织，逐层缝 合，消灭死腔，较深的创口留置引流管、 引流皮片等
• 注意：清创远比缝合重要！
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预防院内感染
• 定期消毒各种留置导管，注意无菌操作， 完善消毒隔离制度，增强无菌观念
• 抗生素：首先经验性用药，选用广谱强效 抗生素。然后根据细菌培养及药敏结果选 择针对性抗生素。
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救命手术
• 控制出血：填塞、结扎、侧壁修补、血管 外压迫、血管内栓塞、暂时性腔内转流
• 控制污染：快速修补、残端封闭、简单结 扎、置管引流
• 避免进一步损伤：巾钳、单层缝合、人工 材料、真空包裹，力求有效、快速、简单
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ICU复苏
• 复温：电热毯、空调、温湿气体输入、温 盐水腹腔灌洗、输液加热装置等等
➢P： pelvic ➢L： limb ➢A： artery ➢N： nerve
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4、辅助检查
• 穿刺：胸腹腔创伤首选，假阳性和假阴性 • 腹腔灌洗：腹部创伤，假阳性和医源性创
伤 • X线：骨关节创伤首选 • B超：主要用于腹部创伤，腹腔积血、实质
性脏器损伤、心包填塞。 • CT：颅脑、胸腹腔创伤意义较大，需血流
• 概念 针对严重创伤患者进行阶段性修复的外
科策略，旨在避免由于严重创伤患者生理 潜能的耗竭，避免死亡三联征的出现、损 伤因素相互促进而成为不可逆的病理过程 。
• 目的 有效降低严重创伤患者的死亡率
死亡三联征：体温不升，酸中毒，凝血障碍
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损伤控制外科
• 救命手术 • ICU复苏 • 确定性再手术
动力学稳定后进行。
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4、辅助检查
• MRI：软组织分辨率高，多用于脑和脊髓 • 血管造影：包括DSA，诊断、治疗，主要
用于腹部和盆腔创伤 • 内镜技术：诊断和治疗，胸腹创伤。
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1例腹腔穿通伤的诊断过程
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1例腹腔穿通伤的诊断过程
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血气胸
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脾破裂
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颈髓损伤，骨折，硬膜外血肿
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多发伤救治原则●
损伤、骨盆或长骨骨折，立即快速输液。 • 多部位创伤的整体诊治
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3、进一步处理●
• 颅脑伤 • 胸部伤 • 腹部伤 • 四肢骨盆、脊柱伤
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进一步处理：颅脑损伤
• 发生率仅次于四肢骨折 • 外伤患者首要死亡因素 • 关键在于防治脑疝 • 全身情况允许的前提下，尽早行颅脑CT检
查 • 昏迷患者保持呼吸道通畅，防止误吸
• 胸部伤多发伤合并腹部伤时，多数情况先 行胸腔闭式引流术，再处理腹腔脏器损伤 和四肢开放伤
• 根据胸腔引流量多少和速度决定是否开胸 探查：一次引流血量>1000ml，3小时内每 小时>200ml
• 多发肋骨骨折、反常呼吸：胸廓固定，或 者呼吸机辅助呼吸
• 伴有心脏大血管损伤：紧急手术止血
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血气胸
• 重型颅脑损伤深昏迷，舌根后坠、呕吐物 、义齿吸入堵塞气道。
• 吸入性损伤，喉及气道黏膜水肿 • 肺部爆震伤至肺出血或气管损伤
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颈部血肿压迫气管
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颌面开放伤导致窒息
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生命支持：呼吸道阻塞的表现
• 受伤史 • 受伤部位 • 伤员面色及口唇紫绀、呼吸困难、痰鸣音或
气道阻塞、呼吸急促
须果断、最简单、最迅速有效的方法通气！
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多发伤特点★
1、损伤机制复杂 车祸、高处坠落 2、伤情重、变化快 各伤情相互加重 3、生理紊乱严重 累及多个重要脏器，急
性血容量减少，组织低灌注，缺氧，激发 复杂的全身应激反应，脓毒症继发组织气 管损害——→休克、低氧血症、代谢性酸 中毒、颅内压增高——→MODS
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多发伤特点★
4、漏诊率、误诊率高 病史不详；多部位 ；伤情复杂、重；开放性与闭合性同时存 在；明显和隐匿损伤同时存在；各专科医 师会诊时的专业局限性；病情危重不允许 进行相关检查。
泌尿生殖系 肾破裂、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂
骨盆 复杂性骨盆骨折（或伴休克）
脊柱脊髓 骨折、脱位伴脊髓伤，多发脊椎骨折
四肢 长管骨骨折、肩胛骨骨折、肢体离断
皮肤 四肢广泛皮肤撕脱伤
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多发伤特点★
伤情严重，短时间内致机体内生理失 衡、微循环紊乱、严重缺氧，影响组织细 胞功能的 循环和氧代谢障碍，如处理不当 则迅速未及伤员生命。
多发伤急救
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多发伤定义★ (multiple trauma)
同一致伤因素作用下机体同时或相继 遭受两种以上解剖部位或器官的较严重损 伤，至少一处损伤未及生命或并发创伤性 休克。
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部位
具体表现
头颅 颈部
颅骨骨折伴有意识改变的颅内血肿、脑挫裂伤，颌面 骨折 大血管损伤、血肿、颈椎损伤
胸部 腹部
多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔、心脏、大血 管、气管破裂 腹腔内出血、腹腔内脏器破裂、腹膜后大血肿
颈部损伤者禁用
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生命支持：心肺复苏
• ABC→CAB • 开胸心脏挤压：伴有胸骨骨折、多发肋骨
骨折、血气胸、心脏填塞、心脏破裂等
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生命支持：心肺复苏
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生命支持：抗休克治疗
• 多发伤者大多伴有低血容量休克 • 根据血压、脉搏、肤温、面色判断休克程
度 • 及时控制外出血 • 输液输血
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生命支持：抗休克治疗
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进一步处理：颅脑损伤
• 根据意识变化、生命体征、瞳孔反应、眼 球活动、肢体反应、CT检查结果，判断是 否颅内出血、脑挫裂伤、脑组织受压程度
• 大量颅内血肿、严重局限性脑水肿、脑组 织受压明细时，开颅手术
• 胸腹合并伤时，可同时或先后手术
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颅骨粉碎骨折、脑挫裂伤
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颅脑贯通伤
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进一步处理：胸部伤
注，尽量避免单营养物质的单瓶输注
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7、预防感染●
• 感染渠道： 开放性创口 院内感染：各种导管消毒、使用不当 肠道细菌移位 长期广谱抗生素导致的二重感染
• 创伤后期的主要死因： 感染激发的SIRS, MODS, MOF
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感染的防治
• 彻底清创 • 预防院内感染
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彻底清创
• 早期彻底对开放性创口清创，任何抗生素 无法替代！
• 纠正凝血障碍：输血小板、凝血因子、纤 维蛋白原
• 呼吸机通气 • 纠正酸中毒：扩容、吸氧、血管活性药物 • 全面进一步体检避免漏诊
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确定性手术
• 取出填塞 • 全面探查 • 解剖重建
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6、营养支持●
• 创伤后机体高代谢状态、负氮平衡，易发 生营养不良、感染、多器官功能衰竭。
• 营养支持！ 消化道功能正常：进食为主 昏迷或无法进食：鼻饲、造瘘 消化道功能极差或丧失：肠外营养
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生命支持：解除气道阻塞方法
1. 手指掏出 呼吸道内的异物和分泌物，呕吐物， 血块。
2. 抬起下颌 用于颅脑损伤后舌后坠及伤员深昏迷 而窒息者。
3. 环甲膜穿刺或切开 在情况特别紧急，或上述两 项措施不见效而又有一定抢救设备时可行该法。
4. 气管插管。 5. 气管切开。
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打开气道方法：压额抬颌法 双手举颏法 托颈压额法
• 迅速建立静脉通路，两条以上，深静脉置 管更佳
• 快速输入乳酸林格氏液或5%GNS，
1000~2000ml
• 代血浆：贺斯、万汶、盈源等
• 血浆、红细胞、白蛋白等成分输血
• 基本补足血容量后可使用血管扩张药
• 休克时间较长时，可使用小剂量
5%NaHCO3
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2、急救●
• 多发伤治疗与诊断同时进行！ • 颅脑伤：甘露醇的应用时机？ • 失血为主患者，如实质性脏器破裂，血管
• 生命支持 • 急救 • 进一步处理 • 手术处理顺序及一期手术治疗 • 损伤控制外科 • 营养支持 • 预防感染
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1、生命支持●
• 呼吸道管理 • 心肺复苏 • 抗休克治疗
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生命支持：呼吸道阻塞的主要原因
• 颌面颈部损伤后，血凝块、骨碎片、软组 织、呕吐物及异物阻塞气道，颈部血肿压 迫，咽喉或气管软骨骨折引起气道狭窄， 气管直接受损
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多发伤特点★
5、处理顺序与原则的矛盾 ➢ 各部位都严重，先后次序？
脑疝合并休克：先开颅还是先开腹？ ➢不同部位损伤的处理原则不同
颅脑损伤合并大出血：脱水还是抗休克 ？
腹部创伤大出血合并休克：扩容还是手 术止血？
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多发伤特点★
6、并发症 组织器官广泛损伤和破坏，失血量大
，全身生理紊乱严重，易发生各种并发症 。机体免疫和防御系统功能下降，易导致 严重感染和脓毒症。