胫骨近端骨骺损伤临床诊疗规范样本

胫骨近端骨骺损伤临床诊疗规范样本

[定义]

胫骨近端骨骺包括胫骨平台骨骺及胫骨结节骨骺。前者承受身体的重力并提供胫骨的纵轴生长；后者受到股四头肌腱的牵拉，是关节外骨骺，不提供胫骨的长轴生长。此骨骺损伤10岁左右发生率最高。

[诊断]

一、病史

有明显的外伤史或强力按摩疗法矫正膝部畸形时造成。

二、症状和体征

伤后膝部有不同程度的肿胀、畸形、疼痛和关节功能障碍。伤处有明显的压痛，可触及骨异常活动及骨擦感，纵轴扣击痛（＋），骨骺分离合并腘动脉损伤时主要症状是肢体远端动脉搏动消失。

三、特殊检查（无）

四、辅助检查

一般X线正、侧位片可确定骨骺分离的部位及移位方向和程度。有时需拍应力位X线片以确定。

五、鉴别诊断

1、膝关节侧副韧带损伤

多由于扭转暴力或侧方直接暴力，损伤后膝部肿胀、压痛，以膝关节内（或外）侧压痛较为明显，侧方应力试验时疼痛加重，膝关节被动伸曲活动可达正常，内侧韧带断裂合并胫骨髁间隆突骨折时抽屉试验（＋），膝关节不稳。

2、膝关节创伤性滑膜炎

膝关节外伤后，滑膜血管扩张，血细胞及血浆外渗，同时滑膜细胞活跃而产生粘液素，故渗液中有血细胞、粘液素及纤维素等。膝关节外伤后，膝关节逐渐发生肿胀，屈膝活动受限。膝关节张力大，液体超过50毫升后髌骨有漂浮感。关节穿刺液为淡红色液体，表面无脂肪滴。浮髌试验（＋）。膝部X线摄线，骨质无异常。

[证候分类]

Ⅱ型损伤较为多见，Ⅰ型占第二位，Ⅲ、Ⅳ型少见，Ⅴ型是挤压伤的结果。按损伤机理和移位方向，同股骨远端一样也可分外展、内收、伸直和屈曲四型。

[治疗]

一、非手术治疗

胫骨近端骨骺损伤无论是向后移位或向内、外移位多数系Ⅱ型骨骺损伤，可采用闭合手法复位，石膏托功能位固定4－6周。

对于胫骨近端不稳定性骨折，尤其Sulter-Haris第Ⅱ型维持复位困难时，可在电视X光机透视下经皮穿入二枚直径1.5mm～2.0mm的克氏针固定，外用石膏托固定膝关节功能位4～6周。

另一种办法是骨牵引下逐渐矫正移位和成角，可减少对骺板的损伤。

二、手术治疗

Sulter-harisⅢ型或Ⅵ型损伤，应常规切开复位精确对位，用螺丝钉或克氏针内固定，若胫骨骨骺分离移位较大，合并腘动脉损伤，一旦诊断成立应迅速行血管检查，进行端端吻合术，骨折也应行内固定。

三、药物治疗

（一）中药治疗

按骨折三期辨证用药，只是骨骺滑脱多见于婴幼儿，应以方便口服和外用为主。早期肿胀严重，以活血行气为则，用小儿活血止痛冲剂；若肿胀起水泡，或合并发热者，为瘀血化热，以活血清热为则，用小儿清热解毒冲剂。中后期肿痛已消，者宜接骨续损，用小儿接骨冲剂。

（二）西药治疗

开放复位内固定者，术前半小时预防性应用抗菌药物，一般不超过3天。

五、康复治疗

无论何种方法治疗均使早期积极作股四头肌和膝关节主动活动锻炼，解除固定后应用中药熏洗结合按摩等手法促进功能恢复，伤后3个月开始患肢逐渐负重。

[疗效评定标准]

1、治愈：骨折对位对线良好，有连续性骨痂通过骨折线，功能及外形完全或基本恢复。

2、好转：骨折对位对线满意，骨折已愈合，行走时尚有轻度疼痛，膝关节活动轻度受限在。

3、未愈：骨折对位对线差，骨折畸形愈合，局部疼痛及跛行明显，功能障碍。