常见腹膜透析感染并发症防治
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腹透相关腹膜炎的治疗原则
? 尽早有效地治疗 ? 目标在于迅速控制感染以及保护腹膜功能
? 在经验用药前留取标本培养 ? 正确选用抗生素并足疗程治疗 ? 适时拔出透析导管,重视腹膜保护 ? 对于长透析龄及免疫功能低下腹透患者,重在挽救生命。 ? 纠正腹膜炎发生的危险因素,预防腹膜炎发生
ISPD 推荐 腹透相关感染治疗指南
拔除导管的指征
推荐对于复发性腹膜炎、难治性腹膜炎、真菌性腹膜炎和难治性导 管感染,应拔除导管。重点始终要放在保护腹膜而不是挽救腹透管上 (观点)
? 拔管后应继续完成后续抗感染治疗的疗程。 ? 拔管后应剪取腹膜透析导管末端进行培养和药敏检测以指导后续用药。 ? 腹透管再置:
? 同期再置:难治性导管感染、复发性腹膜炎 ? 后期再置:难治性腹膜炎和真菌性腹膜炎,推荐间隔至少为 2-3 周, 真菌性腹膜炎的重新置管时间可能应更迟。
? 密切观察治疗反应,包括腹痛严重程度、透出液的混浊度、细胞 计数等,检查有无合并出口处及隧道感染,是否存在肠梗阻、肠 穿孔等外科情况等。
? 调整腹透透析方案,避免发生充血性心衰。
腹膜炎常见致病菌特点及治疗
Li PK,et al.Perit Dial Int. 2010;30:393-423.
腹膜炎常见致病菌特点及治疗
? 定义:上一次腹膜炎治疗完成 4 周内再次发生,致病菌相同,或是培养 阴性的腹膜炎 ? 经验治疗 → 根据药敏调整用药
? 凝固酶阴性葡萄球菌:评估隐性隧道感染的可能,可考虑换管 ? 甲氧西林耐药金葡菌或表葡:可考虑加用RFP针对MRSA ? 肠球菌:评估腹腔内病变 ? G(-)菌感染:评估腹腔内脓肿;考虑拔管和外科干预 ? 假单孢菌感染:评估腹腔内病变的可能 ? 若治疗96h临床无改善,考虑拔管;若临床改善后再发感染,推荐拔管。
1983年 1989年
1993年 1996年 2000年 2005年
? 包括腹膜炎的治疗和预防
? 2010年腹膜炎治疗指南:集中于腹膜炎的治疗 ? 腹膜炎发生率的报告 ? 外口和隧道感染 ? 腹膜炎的初始表现和治疗 ? 腹膜炎的后续治疗(针对致病微生物的特异性治疗) ? 未来的研究
Li PK,et al.Perit Dial Int. 2010;30:393-423.
40%
30%
20%
? 大肠杆菌是引起 PD 相关腹膜炎最常见革兰
10%
阴性菌
不动 杆菌 4%
克雷伯 菌
其他 18%
0%
大肠杆 菌 60%
18%
治愈 , 79% 治愈
重现率 11.4%
拔管 , 9%
再发 , 2%
复发 , 6%
拔管
再发
复发
死亡 , 4% 死亡
中山一院 2006-2011
Feng XR, et al. Perit Dial Int. Published on February 4, 2014. doi:10.3747/pdi.
产 ESBL 大肠杆菌比例的变化
year 产ESBL大肠杆菌腹膜炎共有32例,ESBL发生率平均为35.5%。
Feng XR, et al. Perit Dial Int. Published on February 4, 2014. doi:10.3747/pdi.
中山一院:长透析龄腹透患者首次发生腹膜炎 临床结局更差
? 5天后仍无临床改善,建议拔管; ? 合并存在外口和/或隧道感染、腹腔内脓肿、导管细菌定植,建
议拔管。
注意事项
? 残余GFR ≥5ml·min/1.73m 2 ,使用经肾脏排泄抗生素时应注意 调整剂量;
? 透出液浑浊较重或血性透出液,加用肝素(4mg/L);必要时可腹 腔内使用尿激酶(5000U-10000U注入透析管中,停留1小时)。
? 如48h无改善, ? 复查白细胞计数和分类及微生物培养(抗生素清除技术)。 ? 根据革兰染色和细菌培养及药敏的结果进行药物的调整。
专题发言
腹膜炎的后续治疗
? 如48h无改善, ? 复查白细胞计数和分类及微生物培养(抗生素清除技术)。 ? 根据革兰染色和细菌培养及药敏的结果进行药物的调整。 ? 同时评估是否存在外口和/或隧道感染;
中华医学会肾脏病学分会2014年血液净化论坛
常见腹膜透析感染并发症防治 进展
中山大学附属第一医院肾内科 杨琼琼
专题发言
腹膜透析( PD )相关腹膜炎
? PD相关腹膜炎流行病学和临床结局 ? PD相关腹膜炎诊断 ? PD相关腹膜炎治疗 ? PD相关腹膜炎预防
4/5/2014
腹膜透析( PD )相关腹膜炎发生率逐年下降
真菌性腹膜炎
? 严重的并发症,以念珠菌,特别是白色念珠菌为最常见。 ? 较常见于长期接受多种抗生素或免疫抑制药物治疗以及
营养不良,免疫功能低下的病人 ? 确诊后应立即拔除导管;继续给予抗真菌治疗(联合使
用氟胞嘧啶和氟康唑;棘球白素(如卡泊芬净或阿尼芬 净)、泊沙康唑或伏立康唑) ? 拔管后继续抗真菌治疗 10 天 -4 周
专题发言
大肠杆菌分离株对抗生素耐药性逐年增加
氨苄青霉素 头孢唑林(先锋V) 头孢吡肟(马斯平)
头孢他啶(复达欣)
*p < 0.05 by poisson regression Feng XR, et al. Perit Dial Int. Published on February 4, 2014. doi:10.3747/pdi.
98
中华医学会肾脏病学分会2014年血液净化论坛
中山一院: PD 相关腹膜炎临床结局
? 2006-2011:1575 名患者 , 随访共计 3289 病
90%
人年, 318 名患者共发生 498 例次腹膜炎,单
80%
70%
菌种腹膜炎共 361 例次。
60%
50%
? 腹膜炎发生率 : 0.151/ 病人年
长程抑菌疗法预防反复发生的 PD 相关腹膜炎 的疗效 - 中山一院病例分享
长透析龄( ≥ 36月)
注:A组:PD<36月; B组:PD≥36月
易春燕, … ,余学清。中华肾脏病杂志 2011,27:715-719
99
中华医学会肾脏病学分会2014年血液净化论坛
腹膜炎仍是腹透患者常见且严重的并发症
Peritoneal dialysis-associated peritonitis: unfinished business.
? 难治性 (Refractory) :合适的抗生素治疗 5 天后,引流液未能转清亮。 ? 导管相关性腹膜炎:腹膜炎与出口或隧道感染同时发生,致病菌相同或
1 个位置培养阴性。 计算腹膜炎发病率时:复发性腹膜炎不应计数为另一次腹膜炎;
再发和重现性腹膜炎应被计数为另一次腹膜炎。
4/5/2014
初始治疗
? 在经验用药前留取透出液(留腹 >4 小时):细胞计数、分类、革兰染 色和病原菌培养。
? 已开始抗生素治疗的患者:可选用中和抗生素的血培养瓶进行培养 ? 标本应在6h内送达实验室。如果不能马上将标本送到实验室,接种的
血培养瓶应放置于37℃中进行孵育。
通过技术优化,我们发现铜离子螯合磁珠联合质谱,可以快速、高效地获得腹透液 蛋白质谱,可成为研究腹透相关疾病生物标记物的有力手段
应用此方法,我们对腹透过程中患有腹膜炎以及无腹膜炎的患者的腹透液进行分析, 筛选出 15 个差异多肽峰,并据此建立了诊断模型,可准确分辨这两类患者,其敏感 性达到 90.5% ,特异性为 94.7% 。
Wilkie M. Perit Dial Int. 2014 Mar;34(2):149-50. ? 导致腹透技术失败、拔管以及退出的重要原因
? 16%-18% 拔管 ? 拔管后退出不少: 25%-60% ? 住院率增加 ? CANUSA 研究: 23% ? 死亡率增加 ? 严重和迁延不愈影响腹膜超滤,甚至导致超滤衰竭
腹膜炎术语
? 再发 (Recurrent) 4 周内不同细菌:上一次腹膜炎治疗完成后 4 周内再次 发生,但致病菌不同。
? 复发 (Relapsing) 4 周内相同细菌:上一次腹膜炎治疗完成 4 周内再次发 生,致病菌相同,或是培养阴性的腹膜炎。
? 重现 (Repeat) 4 周后相同细菌: 一次发作治疗完成后 4 周之后再次发 作,致病菌相同。
ISPD 要求各中心培养阳性率 >80% 。 注: 腹透液白细胞计数部分依赖于留腹时间的长短。
即使WBC绝对计数未达到100个/ul,只要中性粒细胞>50%即可确诊。
诊断:寻找腹膜炎发生的原因
? 接触污染:包括透析液交换时污染、碘伏帽重复使用、 透析液袋破损及透析导管或连接导管破损或脱落。 ? 皮肤出口处和隧道感染:出口处的任何分泌物培养。若 是同一种细菌,腹膜炎可能源于导管。 ? 最近一次腹膜炎发生情况 ? 便秘或腹泻。 ? 接受肠镜等内窥镜检查或妇科操作。 ? 其他:如牙科手术、导管生物膜形成等。
150
Peritoneal dialysis: peritonitis
100
Hemodialysis: vascular access infection
50
93
95
97
99
01
03
Year
U.S. Renal Data System. USRDS 2006 Annual Data Report. Chapter 6, 129-146. National Institutes of Health. Bethesda, MD. 2006.
Li PK,et al.Perit Dial Int. 2010;30:393-423.
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中华医学会肾脏病学分会2014年血液净化论坛
难治性腹膜炎治疗
? 定义:合适的抗生素治疗5 天后症状不改善 ? 治疗:
? 及时拔管 ? 保护腹膜,以备将来的腹膜透析 ? 防止合并症和死亡率
专题发言
复发性腹膜炎治疗
培养阴性的可能原因
? 培养方法 ? 标本量过少、存放不正确 ? 病原菌需要特殊的培养基 ? 培养前已使用抗生素,培养时未做特殊处理 ? 非感染因素引起
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中华医学会肾脏病学分会2014年血液净化论坛
专题发言
提高透出液培养阳性率
? 透析液细菌浓缩技术 ( 如透出液离心或微过滤等 ) 后培养(阳性率可达 90% ): ? 50ml 透析液离心沉淀物培养:将 50 ml 透出液 3000 g 离心 15 分钟取 沉淀物加入 3-5 ml 无菌生理盐水中悬浮 ? 接种到固体培养基或血培养瓶。
专题发言
PD 相关腹膜炎的诊断
? 早期诊断 ? 寻找腹膜炎发生的原因 ? 提高培养阳性率
腹膜透析相关性腹膜炎的诊断标准
腹透患者具备下列三项中的2项或2项以上即诊断为腹膜炎: ? 腹痛、腹透液浑浊、伴或不伴发热; ? 腹透透出液中WBC>100个/ul,中性粒细胞>50%; ? 腹透透出液培养有病原微生物的生长。
? 更换连接短管;透出液加入肝素( 500IU/L , 4mg/L )冲洗至清,并预 防纤维素阻塞透析管。
? 经验用药应同时覆盖革兰阳性菌和阴性菌
? 中心个体化选用抗生素:根据各中心细菌学监测的情况,结合患 者既往腹膜炎史。
? 中山一院方案为:第一代头孢菌素(如头孢拉定 1g 、头孢唑啉 1g ) 和第三代头孢菌素(如头孢他定 1g )立即留腹 4 Байду номын сангаас时;并于当晚再 留腹过夜。
中山一院: PD 相关腹膜炎发生率下降
0.198 episode/patient-yr
0.125 episode/patient-yr
E. coli
Feng XR, ..Yu XQ. Perit Dial Int 2014, Feb 4 Yang X, ….Yu XQ. Chin Med J(Engl) 2011,124:2696-700
6.5 下降至 0.35 次 / 病人年
? 澳大利亚新西兰透析移植登记: 1588 病人年, 2073 次腹膜炎
PD 相关腹膜炎的住院率下降( USRD )
Admissions for Dialysis-related Infection
Admis2s0i0ons / 1000 Patient Years
101
中华医学会肾脏病学分会2014年血液净化论坛
腹膜炎的后续治疗
? 若 48 小时内症状改善(腹痛症状消失,透出液转清): ? ISPD 推荐:根据培养和药敏结果,调整抗生素并选用敏感的窄谱抗 生素进行治疗。 ? 中山一院方案:可继续上述针对 G ( + )或( - )抗生素治疗。 ? 疗程: ? 根据不同病原菌确定,通常2周;金葡菌、铜绿假单胞菌和肠球 菌等引起的腹膜炎,建议 3 周。