高尿酸血症相关临床问题探讨

无症状性高尿酸血症
问题3:无症状性高尿酸血症是否需要治疗
无症状性高尿酸血症
尿酸盐沉 积病
潜 在 临 床 后 果
非尿酸盐 沉积病
痛风 尿酸性肾病 尿酸性肾结石
心血管疾病 CKD
代谢综合征 脑卒中
HUA与心血管风险
1、HUA诱导高血压的可能机制：慢性高尿酸血症会 刺激肾素 - 血管紧张素系统，抑制内皮细胞一氧化氮 的释放，导致肾血管收缩，并可能导致血压升高。研 究显示，高尿酸血症在原发性高血压中比在继发性高 血压中更常见，并在年轻患者的早发性高血压中起重 要作用。
[3] Strasak A, Ruttmann E, Brant L, et al. Serum uric acid and risk of cardiovascular mortality: a prospective long-term study of 83 683 Austrian men[J]. Clinical chemistry, 2008, 54(2): 273-284.
项目
ACR
中国台湾多学 EULAR 科工作组
CRA
BSR
任何首次明
确痛风的患
降尿酸的对象
—
者讨论并开
始降尿酸治
疗
有效抗炎保 及早
降尿酸开始时机 护下降尿酸
非禁忌
血尿酸＞ 420umol/l，且 痛风发作、痛 风石、尿石症 三者之一
急性关节炎缓 解，起始时间 未达共识
频繁发作
反复发作（12
（＞2次/年），个月内≥2次），
高尿酸血症相关临床问题探讨
主讲：刘浩 湖北省第三人民医院
定义和分类
高尿酸血症（HUA）：正常嘌呤饮食下，非同日两次空腹血尿酸水平男性 >420umol／L，女性>360umol／L。
原发性HUA：多由先天性嘌呤代谢异常所致，常伴有代谢综合征。
继发性HUA：多由某些系统性疾病、血液病（如多发性骨髓瘤，癌症放化疗术后） 或药物（如利尿剂、阿司匹林等）所致。
中国台湾多学科工作组 NSAIDS、秋水仙碱
各指南把糖皮质激素口服作为不适用于 NSAIDs 及秋水仙碱患者的急性/短期替 代治疗方案。
注：ACR：美国风湿病学会 EULAR：欧洲抗风湿联盟 CRA：中华医学会风湿病学会 BSR：英国风湿病协会
从指南变化看痛风的治疗
降尿酸治疗的对象、时机、持续时间和目标值
无症状性HUA：指血清尿酸盐浓度升高，但没有出现单钠尿酸盐结晶沉积病的症 状和体征。
问题1：高尿酸血症是如何形成的
尿酸盐平衡
尿酸盐平衡
高尿酸血症
产生
膳食性 （20%）
内源性 （80%）
排泄
（30%）
（70%）
产生过多
高嘌呤膳食 骨髓增生性疾病 恶性肿瘤 溶血性疾病 维生素B12缺乏 细胞毒性药物
如中国
否
是
检测HLAB*5801基因
阴性
阳性
口服别嘌醇，起始剂量＜100mg/d，逐渐加 量使SUA达标，一旦有过敏现象立即停药
达标
未达标
禁用别嘌醇
加用促尿酸排泄药物 如丙磺舒、苯溴马隆
继续 治疗
达标
未达标
评估心血管风险
评估心血管风险
低风险
高风险
改用非布司他单药 治疗至SUA达标
达标
未达标
避免使用 非布司他
[4] Mandal A K, Mount D B. The molecular physiology of uric acid homeostasis[J]. Annual review of physiology, 2015, 77: 323-345.
[5] 高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组.中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识[J].中华内科杂 志,2017,56(3):235-248.
SUA＞
4843; 降尿酸治疗
有无心血管病
无 危险因素或心
SUA＜ 480umol/l
血管病及代谢
性疾病
无
生活指导
参考文献
[1] 高尿酸血症与痛风患者膳食指导:中国卫生行业标准WS/T 560-2017[S],2017.
[2] Borghi C, Tykarski A, Widecka K, et al. Expert consensus for the diagnosis and treatment of patient with hyperuricemia and high cardiovascular risk[J]. Cardiology journal, 2018, 25(5): 545-563.
有慢性痛风 痛风石，慢性痛
性关节炎或 风性关节炎，使
痛风石
用利尿剂
最好延迟至炎症
—
消失
降尿酸持续时间 —
终生维持
长期/终生
降尿酸的目标值 ＜360μmol/L；严重痛风＜300μmol/L
—
终生维持
＜360μmol/L ＜300μmol/L
问题6：怎么合理运用降尿酸药物
降尿酸药物的合理运用
是否为HLA-B*5801 基因阳性率高的国家
关系。未经调整的研究估计的荟萃分析中，高尿酸 血症与卒中发生率（6项研究; RR 1.41,95％CI 1.05,1.76）和死亡率（6项研究; RR 1.36,95％CI 1.03,1.69）的风险显着增加有关。调整已知风险因 素（如年龄，高血压，糖尿病和胆固醇）的研究的 亚组分析仍显示高尿酸血症与卒中发生率（4项研究; RR 1.47,95％CI 1.19,1.76）和死亡率（6项研究； RR 1.26,95％CI 1.12,1.39）显着相关。结论：高尿 酸血症可能适度增加卒中发病率和死亡率的风险。 未来的研究需要确定降低尿酸水平是否对中风有益。
[6] Feig D I, Kang D H, Johnson R J. Uric acid and cardiovascular risk[J]. New England Journal of Medicine, 2008, 359(17): 1811-1821.
[7] Kim S Y, Guevara J P, Kim K M, et al. Hyperuricemia and risk of stroke: a systematic review and meta‐analysis[J]. Arthritis Care & Research, 2009, 61(7): 885-892.
加用促尿酸排泄药物 如丙磺舒、苯溴马隆
达标
未达标
继续治疗
个体化治疗，继 续寻找HUA原因
问题7：痛风的诊疗流程是怎样的
痛风的诊疗流程
降尿酸治疗
应当把握好开始降尿酸治疗的时机，根据患 者病情合理应用降尿酸药物，使SUA达标
有
痛风
确诊
高
有无
尿
痛风
酸
症状
血
或体
症
征
急性期治疗
24h内，服用NSAIDS、COX-2抑制剂、秋水仙 碱或类固醇药物，炎症消退后开始降尿酸治疗
HUA与脑卒中
这是一项关于 83 683研究对象的前瞻性队列研究， 随访时间13.6年。采用Cox比例风险模型来评估SUA 作为CVD死亡率的独立预测因子。结论：SUA与 CHF和卒中的死亡率独立相关。尽管不一定是因果 关系，但提出了基于此的监测和干预的临床意义。
该文献对16项前瞻性队列研究（共238449名成年人） 进行荟萃分析，探讨高尿酸血症与中风风险之间的
2、对于血尿酸水平>8mg/dL(480μmol/L)的持续性无症状性高尿酸血症患者，建议评估以确定 以下几个方面：发生痛风发作、痛风石或尿石病的风险特别高且需要接受降尿酸盐治疗的患者； 高尿酸血症提示基础疾病或环境暴露且需要接受针对性治疗的患者；以及可以停用或替代的诱 发高尿酸血症的药物或毒素，以缓解或减轻高尿酸血症状态。
无症状性HUA的UpToDate推荐意见
1、高尿酸血症是一种常见的生化异常，本身不是一种疾病，但持续的无症状性高尿酸血症有 引发尿酸结晶沉积病的风险，比如痛风及尿酸性肾结石。并且与高血压、慢性肾脏病(CKD)、 心血管疾病和脑卒中等非结晶沉疾病明确相关，尚未证实其为其中任何疾病的病因。美国医生 一般不对绝大多数无症状性高尿酸血症患者给予预防性降血尿酸药物治疗。但一些国家(如， 日本)的专家推荐对无症状性高尿酸血症患者给予降血尿酸药物治疗，尤其是存在高血压等相 关疾病的患者。
排泄减少
慢性肾功能不全 糖尿病酮症酸中毒 甲状旁腺功能亢进 利尿剂 水杨酸盐类 乙胺丁醇 铅中毒
问题2：利尿剂诱导HUA的机制是什么
利尿剂诱导HUA的机制
噻嗪类利尿剂诱导HUA的机制：1、抑制MRP4减少尿酸盐分泌入小管液，刺激OAT4促进 尿酸盐的重吸收。2、利尿剂引起的容量不足间接促进近曲小管对尿酸盐的重吸收。 研究显示，氯沙坦是ARB类降压药中少数能降尿酸的降压药。 苯溴马隆可抑制URAT1来抑制肾小管重吸收尿酸。 注：Mandal A K, Mount D B. The molecular physiology of uric acid homeostasis[J]. Annual review of physiology, 2015, 77: 323-345.
2、本综述总结了有关尿酸的相关研究以及与高血压， 肾病和心血管疾病的可能联系。虽然这些证据越来越 多，但它还不支持对无症状高尿酸血症的一般治疗， 以降低心血管风险。
促氧化剂和抗氧化作用使得sUA的作用机制非常 复杂。此外，sUA是否能成为一个独立的风险因 素仍不清楚，sUA在患者中的作用及其对心血管 系统的影响尚不清楚。虽然大量证据证实了降尿 酸治疗对心血管结果的良性作用，但是还没有证 据支持这种无症状HUA的治疗。
问题4：痛风的分类诊断是什么
痛风的分类诊断
痛风的分类诊断
问题5：如何从指南变化看痛风的治疗
从指南变化看痛风的治疗
痛风急性发作时不同指南一线药物选择
指南
一线治疗
ACR
秋水仙碱、NSAIDS、糖皮质激素
EULAR
秋水仙碱
CRA
NSAIDS
BSR
最大剂量NSAIDS或秋水仙碱0.5mg,2-4次/天。