医疗不良事件培训课件
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医疗安全不良事件报告培训PPT课件
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四、不良事件报告制度及流程
• （六）时限要求 • 1、早发现早报告 • 2、一般事件报告时限为24~48小时以内； • 3、严重不良事件，或情况紧急者应在处理事件的同时先
口头上报相关部门，由其核实后上报分管院领导。事后在 24~48小时内补填《不良事件报告表》。 • 4、紧急电话报告，仅限于不良事件可能迅速引发严重后 果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡、明显 重大医疗过失造成患者严重后果、医闹参与的重大医疗纠 纷等）紧急情况使用。 • 5、工作时间以外、周末、法定节假日期间紧急情况应首 先报行政总值班
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六、不良事件管理中存在的问题
• （二）应对措施 • 1、优化上报流程，使报告工作简单易操作。 • 2、加大对员工不良事件培训力度，提高员工
知晓率。 • 3、改进奖励机制，简化报告表，提高员工积
极性。 • 4、监管部门运用管理工具加强对已上报不良
事件的分析深度，建立长效持续改进机制。 • 5、完善信息化建设，对接国家医疗安全（不
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三、医疗安全（不良）事件分类
➢ （一）医疗安全（不良）事件 ➢ （二）护理安全（不良）事件 ➢ （三）感染相关安全（不良）事件 ➢ （四）药品安全（不良）事件 ➢ （五）器械、设备安全（不良）事件 ➢ （六）服务及风纪安全（不良） ➢ （七）消防或医院人员财产安全的不良事件
.
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三、医疗安全（不良）事件分类
不良。
•（十二）医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的
不良事件。
•（十三）检查、治疗或手术后神经受损。
•（十四）输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血反应等
相关不良事件。
•（十五）公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、
医疗不良事件培训ppt课件ppt
及时报告与处理
建立完善的医疗不良事件报告制 度，鼓励医护人员主动上报不良
事件。
对上报的不良事件进行分类、分 析，找出根本原因，制定改进措
施。
对处理结果进行跟踪、评估，确 保问题得到有效解决，防止类似
事件再次发生。
持续改进与反馈
定期收集医护人员、患者及家 属的意见和建议，对医疗不良 事件应对策略进行持续改进。
分类
医疗不良事件可分为技术性、管 理性和责任性三类。
发生原因
医疗技术水平不足
医务人员责任心不强
医务人员技术水平有限或经验不足， 可能导致诊疗过程中的失误。
医务人员对工作不负责任，疏忽大意 ，可能导致不良事件的发生。
医疗管理不善
医疗机构管理不规范、制度不健全， 可能导致医疗流程混乱，增加不良事 件发生的风险。
案例一：用药错误
总结词：常见的医疗不良事件，涉及多 种药物类型，可能导致患者生命安全问 题。
改进措施：加强药品管理，完善药品标 识系统，提高护士核对药品的意识和技 能。
原因分析：药品标识不清，护士未仔细 核对药品信息，导致用药错误。
详细描述
事件描述：某医院发生一起用药错误事 件，护士给患者注射了错误的药品，导 致患者出现了严重的不良反应。
总结词：常见的医疗 不良事件，涉及医疗 设备故障或使用不当 ，可能导致患者生命 安全问题。
详ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ描述
事件描述：某医院发 生一起设备故障事件 ，呼吸机突然出现故 障，导致患者呼吸困 难。
原因分析：设备维护 不到位，使用过程中 出现故障。
改进措施：加强医疗 设备维护和保养管理 ，建立设备故障应急 处理机制。
对患者及家属进行医疗安全教育，提高其自我保护意识和能 力，减少因患者不配合导致的医疗不良事件。
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由于及时 发现错误， 未形成事 实。
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四、医疗安全（不良）事件报告 制度
1、医疗安全（不良）事件上报
2、鼓励自愿、主动上报
3、全院范围内适用
4、全院员工知晓率100%，医务人员充分理 解
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➢ （四）药品安全（不良）事件 ➢ （五）器械、设备安全（不良）事件
➢ （六）服务及风纪安全（不良）事件
➢ （七）消防或医院人员财产安全的不良事件
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医疗安全（不良）事件的分级
• 根据：事件对患者影响程度决定
Ⅰ级事件（警告事件）
Ⅱ级事件（不良事件）
Ⅲ级事件（未造成后果事件）
Ⅳ级事件（隐患事件）
由于及时发现错误未形成事wwwthemegallerycom四医疗安全不良事件报告制度1医疗安全不良事件上报2鼓励自愿主动上报3全院范围内适用4全院员工知晓率100医务人员充分理wwwthemegallerycom五医疗安全不良事件报告制度的原则非惩罚性考核制度公开性保密性10wwwthemegallerycom六医疗不良事件报告的处理程职能部门医务科护理部后勤处设备处各科室或个人具名或匿名报告不良事件重大事件分管领导院领导一般事件提出处理意见召开院务会决定实施意见组织相关科室讨论提出重大实施意见11wwwthemegallerycom主管医师医务科科主任二线主管医师医疗安全不良事件报告流程12wwwthemegallerycom报告流程医疗安全不良事件
• 早发现早报告
• （一）一般事件（Ⅲ级事件或Ⅳ级事件） 报告时限为24~48小时以内；
• （二）严重不良事件，（Ⅰ级事件或Ⅱ级 事件）或情况紧急者应在处理事件的同时 先口头上报相关部门，由其核实后上报分 管院领导。事后在24~48小时内补填《不良 事件报告表》。
医疗安全不良事件上报培训PPT课件
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（三）、报告时限
（1）2/3/4级不良事件48小时内报。 （2）1级或紧急不良事件可口头或电话报告相应归口部 门，并在24小时内补填《不良事件报告表》。 （3）遇节假日，请在节假日后的第一个工作日上交《医 疗安全不良事件报告表》。
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（三）、报告时限
（1）
三级综合医院评审办公室
医疗质量与安全管理委员会
院长办公会
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奖惩建议
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谢谢聆听！
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
医疗安全（不良）事件为两类：
一类是可预防的不良事件，即医疗过程中 未被阻止的差错或设备故障造成的伤害
另一类是不可预防的不良事件，即正确的 医疗行为造成的不可预防的伤害。
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二、医疗安全（不良）事件报告的意义
及时发现潜在的不 安全因素
避免医疗差错与纠 纷、保障患者安全
2/3/4级不良事件48小时内报
（2） （3）
1级或紧急不良事件可口头或电话报告相 应归口部门，并在24小时内补填《不良 事件报告表》
遇节假日，请在节假日后的第一个工作日 上交《医疗安全不良事件报告表》
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六、医疗安全（不良）事件奖罚措施
（一）主动上报不良事件奖励20元/ 例。 （二）因科室不及时报告不良事件导致严重后果的，每例 扣科室质控分6分。 （三）每年各评选出5名在不良事件报告中的突出个人和 集体，个人给予奖励1000元，集体给予奖励2000元。
医疗安全不良事件培训课件
负责护理相关不良事件 的报告、处置和改进措
施的实施。
药剂部门
负责药品相关不良事件 的报告、处置和药品质
量的监控。
其他相关部门
根据各自职责，积极参 与不良事件的处置和改 进工作，共同维护医疗
安全。
04
患者安全与医疗质量保 障措施
CHAPTER
提高医务人员素质和能力
01
加强医务人员专业培训和继续教育，提高其临床技 能和理论知识水平。
医疗安全不良事件培 训课件
演讲人： 日期：
目录 CONTENTS
• 医疗安全不良事件概述 • 医疗安全不良事件案例分析 • 医疗安全不良事件报告与处置流程 • 患者安全与医疗质量保障措施 • 应对医疗安全不良事件的策略与建议 • 总结与展望
01
医疗安全不良事件概述
CHAPTER
定义与分类
定义
医疗安全不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦 和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
危害
医疗安全不良事件对病人和医务人员都会造成严重的危害。 对病人而言，不良事件可能导致病情加重、残疾甚至死亡； 对医务人员而言，不良事件可能引发医疗纠纷、影响职业声 誉甚至承担法律责任。
预防措施与重要性
预防措施
预防医疗安全不良事件需要从多个方面入手，包括加强医务人员的培训和教育、完善医疗设备的管理 和维护、优化医疗流程和管理制度等。同时，还需要建立不良事件报告和监测机制，及时发现和处理 不良事件。
鼓励患者参与安全管理
加强患者安全教育
通过宣传册、视频等多种形式，向患者普及医疗安全知识，提高 他们的自பைடு நூலகம்防范意识。
施的实施。
药剂部门
负责药品相关不良事件 的报告、处置和药品质
量的监控。
其他相关部门
根据各自职责，积极参 与不良事件的处置和改 进工作，共同维护医疗
安全。
04
患者安全与医疗质量保 障措施
CHAPTER
提高医务人员素质和能力
01
加强医务人员专业培训和继续教育，提高其临床技 能和理论知识水平。
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演讲人： 日期：
目录 CONTENTS
• 医疗安全不良事件概述 • 医疗安全不良事件案例分析 • 医疗安全不良事件报告与处置流程 • 患者安全与医疗质量保障措施 • 应对医疗安全不良事件的策略与建议 • 总结与展望
01
医疗安全不良事件概述
CHAPTER
定义与分类
定义
医疗安全不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦 和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
危害
医疗安全不良事件对病人和医务人员都会造成严重的危害。 对病人而言，不良事件可能导致病情加重、残疾甚至死亡； 对医务人员而言，不良事件可能引发医疗纠纷、影响职业声 誉甚至承担法律责任。
预防措施与重要性
预防措施
预防医疗安全不良事件需要从多个方面入手，包括加强医务人员的培训和教育、完善医疗设备的管理 和维护、优化医疗流程和管理制度等。同时，还需要建立不良事件报告和监测机制，及时发现和处理 不良事件。
鼓励患者参与安全管理
加强患者安全教育
通过宣传册、视频等多种形式，向患者普及医疗安全知识，提高 他们的自பைடு நூலகம்防范意识。
医疗不良事件培训ppt课件
分类
根据事件性质和影响程度，医疗 不良事件可分为医疗事故、医疗 差错、医疗意外、并发症等。
发生原因及危害
发生原因
医疗不良事件的发生原因多种多样， 包括医疗技术不足、医疗设备故障、 医护人员疏忽、患者自身因素等。
危害
医疗不良事件可能对患者造成身体伤 害、心理创伤，甚至导致死亡，同时 也会对医疗机构声誉和医护人员职业 生涯造成负面影响。
增强了医疗安全意识
01
通过培训，学员们深刻认识到医疗安全的重要性，表示将在今
后的工作中更加注重医疗安全。
掌握了医疗不良事件处理流程
02
学员际工作中及时、准确地报告和处理医疗不良事件。
学到了实用的风险管理方法
03
学员们认为本次培训中介绍的风险管理方法非常实用，对于预
03
建立医疗不良事件预警机制
建议医院建立医疗不良事件预警机制，通过对医疗过程中可能出现的风
险因素进行监测和预警，及时发现并处理潜在的医疗不良事件。
THANKS.
案例分析与经验分享
典型案例介绍
选取具有代表性的医疗不 良事件案例，进行深入分 析和讲解。
经验教训总结
从案例中提炼经验教训， 为医疗机构提供改进方向 和措施。
预防措施探讨
针对不同类型的医疗不良 事件，探讨有效的预防措 施和应对策略。
应对策略与处理流
04
程
立即报告和初步处置
发现医疗不良事件
通知上级和相关部门
提高医务人员素质及技能
加强医务人员职业道德教育
培养医务人员良好的职业道德和职业素养，增强其对患者负责、 对医疗事业负责的责任感。
提高医务人员专业技能水平
通过定期的培训、考核和实践锻炼，提高医务人员的专业技能水平 ，减少因技术原因导致的医疗事故。
根据事件性质和影响程度，医疗 不良事件可分为医疗事故、医疗 差错、医疗意外、并发症等。
发生原因及危害
发生原因
医疗不良事件的发生原因多种多样， 包括医疗技术不足、医疗设备故障、 医护人员疏忽、患者自身因素等。
危害
医疗不良事件可能对患者造成身体伤 害、心理创伤，甚至导致死亡，同时 也会对医疗机构声誉和医护人员职业 生涯造成负面影响。
增强了医疗安全意识
01
通过培训，学员们深刻认识到医疗安全的重要性，表示将在今
后的工作中更加注重医疗安全。
掌握了医疗不良事件处理流程
02
学员际工作中及时、准确地报告和处理医疗不良事件。
学到了实用的风险管理方法
03
学员们认为本次培训中介绍的风险管理方法非常实用，对于预
03
建立医疗不良事件预警机制
建议医院建立医疗不良事件预警机制，通过对医疗过程中可能出现的风
险因素进行监测和预警，及时发现并处理潜在的医疗不良事件。
THANKS.
案例分析与经验分享
典型案例介绍
选取具有代表性的医疗不 良事件案例，进行深入分 析和讲解。
经验教训总结
从案例中提炼经验教训， 为医疗机构提供改进方向 和措施。
预防措施探讨
针对不同类型的医疗不良 事件，探讨有效的预防措 施和应对策略。
应对策略与处理流
04
程
立即报告和初步处置
发现医疗不良事件
通知上级和相关部门
提高医务人员素质及技能
加强医务人员职业道德教育
培养医务人员良好的职业道德和职业素养，增强其对患者负责、 对医疗事业负责的责任感。
提高医务人员专业技能水平
通过定期的培训、考核和实践锻炼，提高医务人员的专业技能水平 ，减少因技术原因导致的医疗事故。
医疗安全不良事件警示教育培训课件
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感谢聆听
医疗安全不良事件警示教育培 训课件
汇报人:XXX
2024-01-28
目
CONTENCT
录
• 医疗安全不良事件概述 • 典型案例分析 • 警示教育内容 • 培训方法与技巧 • 效果评估与持续改进
01
医疗安全不良事件概述
定义与分类
定义
医疗安全不良事件是指在医疗过程中发生的、不在计划中的、可 能对患者造成伤害的事件。
经验和教训。
通过小组讨论和经验分享，促进 学员之间的交流和合作，拓宽视 野，共同提高防范和处理医疗安
全不良事件的能力。
05
效果评估与持续改进
培训效果评估方法
问卷调查
通过设计问卷，收集参训人员对培训内容的理解程 度、掌握情况以及实际应用能力的反馈。
考试评估
设置考试环节，对参训人员进行知识测试，评估其 学习成效。治疗失误类案例Fra bibliotek案例一
王先生因骨折住院治疗，医生在 手术过程中操作失误，导致患者 神经受损，造成永久性残疾。
案例二
赵女士因子宫肌瘤进行手术治疗 ，术后出现严重感染，经查实为 医生在手术过程中未严格遵守无 菌操作规范所致。
药物使用不当类案例
案例一
刘先生因高血压到医院就诊，医生开具了降压药物。但患者未遵医嘱按时服药， 导致血压控制不佳，最终引发脑出血。
04
培训方法与技巧
理论授课与案例分析相结合
讲解医疗安全不良事件的定义、 分类、危害及预防措施等理论知
识。
结合实际案例，分析医疗安全不 良事件发生的原因、过程及后果 ，加深学员对理论知识的理解。
引导学员将理论知识与实际情况 相结合，提高分析和解决问题的
不良事件分级培训护理课件
引入现代教学技术，如 模拟训练、在线学习等，
提高培训效果和效率。
培训效果的跟踪与反馈
跟踪调查
对参加培训的学员进行长期跟 踪调查，了解他们在工作中对 不良事件分级的运用效果和表现。
反馈收集
定期收集学员对培训效果的反 馈意见，以便及时发现问题和 不足，并采取改进措施。
数据分析
对收集到的数据进行分析，以 便了解培训效果的优劣和改进 方向。
不良事件分培 理件
• 不良事件概述 • 不良事件分级标准 • 不良事件处理流程 • 护理人员在不良事件中的作用 • 不良事件案例分析 • 培训效果评估与持续改进
不良事件概述
01
不良事件的定 义
01
02
03
定义
不良事件是指在医疗护理 过程中发生的意外事件， 可能导致患者伤害或死亡。
分类
不良事件可分为医疗过错、 护理过错、医疗事故、护 理事故等。
原因
不良事件的发生可能与医 疗护理操作、设备故障、 管理不当等多种因素有关。
不良事件的发生率与影响
发生率
不良事件在医疗护理领域中时有发生，其发生率因医院、科室、病种等因素而 异。
影响
不良事件可能对患者的身心健康造成不同程度的损害，甚至导致死亡。同时， 不良事件也会对医院声誉、医疗质量、患者满意度等方面产生负面影响。
教育与培训
针对不同级别的不良事件，开展针对 性的教育与培训，提高医护人员的风 险意识和应对能力。
根据不良事件分级，合理分配医疗资 源，确保对严重不良事件的及时处理。
不良事件理流程
03
报告与记录
及时报告
一旦发现不良事件，应立即向相 关部门报告，并记录事件发生的
时间、地点、涉及人员等信息。
医疗安全不良事件警示教育PPT培训课件
医疗安全不良 事件警示教育
第一部分：安全的重要性 第二部分：医疗安全与不良事件 第三部分：案例、法律法规 第四部分：安全教育无终点
医疗安全警示教育
心，只有安全的呵护才能让它正 常搏动！
你在工作中的任何一点疏忽都 有可能危害到自己和他人的身 体乃至生命。所以，生命的天 平将永远不会平衡。
医疗安全现状
消毒不彻底或二次污染，医疗物资供应不足、 品种不全。
医疗安全隐患
机械设备隐患
（1）检查、诊疗设备再设计、制造、安装过程中 有重大缺陷和隐患
（2）设备超负荷、超龄运转，维修保养不及时
医疗安全隐患
环境隐患 （一）医院基础设施、病区物品配备和
放置 （二）环境污染所致的隐性不安全因素 ห้องสมุดไป่ตู้患者方面的隐患
医疗安全的重要性
医疗安全的重要性
医疗安全是医疗管理的重点，是医疗质量的重 要标志之一，其重要性体现在以下三个方面：
(一) 医疗安全直接关系医疗效果 （二）医疗安全直接影响医院 （三）医疗安全是衡量医院医疗管理水平的重 要标志
（一）医疗安全直接关系治疗效果
医疗工作存在许多不安全因素，这些不安全因素直接 影响治疗效果，有效的治疗可促使患者疾病痊愈或好 转，而医疗不安全因素则使患者的疾病或好转，医疗 不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转化，如疾病 恶化，甚至造成患者功能障碍或死亡。由此可见，医 疗安全与治疗效果存在因果关系，医疗安全生产生高 质量的治疗效果，治疗效果体现医疗安全。
医疗不良事件
违反操作规程
技术水平低
医疗安全隐患分析
人员素质隐患 （一）劳动纪律松散 （二）服务意识 欠缺 （三）违章违规操作 （四）工作责任心差 （五）科工作计划欠缺 （六）慎独精神欠缺 （七）情感身体影响
第一部分：安全的重要性 第二部分：医疗安全与不良事件 第三部分：案例、法律法规 第四部分：安全教育无终点
医疗安全警示教育
心，只有安全的呵护才能让它正 常搏动！
你在工作中的任何一点疏忽都 有可能危害到自己和他人的身 体乃至生命。所以，生命的天 平将永远不会平衡。
医疗安全现状
消毒不彻底或二次污染，医疗物资供应不足、 品种不全。
医疗安全隐患
机械设备隐患
（1）检查、诊疗设备再设计、制造、安装过程中 有重大缺陷和隐患
（2）设备超负荷、超龄运转，维修保养不及时
医疗安全隐患
环境隐患 （一）医院基础设施、病区物品配备和
放置 （二）环境污染所致的隐性不安全因素 ห้องสมุดไป่ตู้患者方面的隐患
医疗安全的重要性
医疗安全的重要性
医疗安全是医疗管理的重点，是医疗质量的重 要标志之一，其重要性体现在以下三个方面：
(一) 医疗安全直接关系医疗效果 （二）医疗安全直接影响医院 （三）医疗安全是衡量医院医疗管理水平的重 要标志
（一）医疗安全直接关系治疗效果
医疗工作存在许多不安全因素，这些不安全因素直接 影响治疗效果，有效的治疗可促使患者疾病痊愈或好 转，而医疗不安全因素则使患者的疾病或好转，医疗 不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转化，如疾病 恶化，甚至造成患者功能障碍或死亡。由此可见，医 疗安全与治疗效果存在因果关系，医疗安全生产生高 质量的治疗效果，治疗效果体现医疗安全。
医疗不良事件
违反操作规程
技术水平低
医疗安全隐患分析
人员素质隐患 （一）劳动纪律松散 （二）服务意识 欠缺 （三）违章违规操作 （四）工作责任心差 （五）科工作计划欠缺 （六）慎独精神欠缺 （七）情感身体影响
医疗不良事件培训PPT课件
1. 查医院文件，应在制度中体现。 2. 查医院文件，应在制度中体现。 3. 统计4个病区床位数和年报告例数。 4. 每病区各抽2名医护了解对不良事件报告制度的知晓度，不良事件与不良反应区别
【A】符合“B”，并
1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2.每百张开放床位年报告≥20件。 3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。
医疗（安全）不良事件
职能科室（医务、护理、总务后勤、保卫、件（提出处理意见）
组织相关委员会讨论提出整改意见
召开院务会（决定实施意见）
不良事件报告流程图
（不良）事件报告表.doc
第三节、医疗风险预警及处置办法
医疗风险预警分级：分三级
一、一级预警范围
1、违反工作纪律 (1)上班或值班时间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒影响正常工作。 (2)为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，聊天、打手机。 (3)违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布有关患者的情况。 (4)不负责任地任意解释医院规定和其他科室、其他医务人员的工作，造成患方误会或不满。 (5)诊疗工作中违反各项医疗保险有关规定。 (6)违反医德规范，以医谋私，吃拿卡要，收受红包。
(9)三级医师查房不及时、不认真、记录、签名、审签不规范、不及时。 (10)住院患者病情恶化治疗效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导。 (11)疑难病例未及时提请科内、科间或院内会诊。 (12)对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟。 (13)对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录。 (14)临床医师发现传染病未按要求进行报告，出现迟报、漏报。 (15)麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后24小时内未随访。 (16)手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续。 (17)手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后3日内无上级医师查房。
【A】符合“B”，并
1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2.每百张开放床位年报告≥20件。 3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。
医疗（安全）不良事件
职能科室（医务、护理、总务后勤、保卫、件（提出处理意见）
组织相关委员会讨论提出整改意见
召开院务会（决定实施意见）
不良事件报告流程图
（不良）事件报告表.doc
第三节、医疗风险预警及处置办法
医疗风险预警分级：分三级
一、一级预警范围
1、违反工作纪律 (1)上班或值班时间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒影响正常工作。 (2)为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，聊天、打手机。 (3)违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布有关患者的情况。 (4)不负责任地任意解释医院规定和其他科室、其他医务人员的工作，造成患方误会或不满。 (5)诊疗工作中违反各项医疗保险有关规定。 (6)违反医德规范，以医谋私，吃拿卡要，收受红包。
(9)三级医师查房不及时、不认真、记录、签名、审签不规范、不及时。 (10)住院患者病情恶化治疗效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导。 (11)疑难病例未及时提请科内、科间或院内会诊。 (12)对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟。 (13)对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录。 (14)临床医师发现传染病未按要求进行报告，出现迟报、漏报。 (15)麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后24小时内未随访。 (16)手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续。 (17)手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后3日内无上级医师查房。
临床实验中不良事件的管理PPT培训课件
肯定 同时符合评定标准 1、4、5，不符合标 准3
很可能 同时符合评定标准 1、2、4，不符合 标准 3
可能 同时符合评定标准 1、2，或同时符合标 准 1、4
可疑 符合评定标准 1 不可能 符合评定标准 3
4 不良事件的记录、随访和汇报
4.1 记录 AE 记录的内容包括 AE 发生的起止时间、频 次、症状/体征、程度的描述，以及是否采取了相应措 施。 采取的措施包括对原使用药物是否调整剂量/停 用， 采取了哪些医疗措施？AE 的结局是什么？有关 AE 的医学文件均应记录在原始文件中，包括实验室 检查的通知单（如：X 线检查、心电图等）和检查结 果报告单。如受试者因为试验结束或受试者出院等而 无法继续接受研究者的治疗，研究者应将受试者的病 例摘要（包括治疗安排和 AE 是否需要继续随访的说 明等）交给负责继续治疗的医生。这些信息也要求记 录在原始文件中。
5.2 对各参加医院的研究者进行现场培训和 现场管理
要求监查员在各中心启动入组前，对所有参加 临床试验的研究者集中培训，使每位研究者都 熟悉 AE 管理的 SOP，确保对 AE 不遗漏、不 忽视，在试验过程中科学、准确、标准化地处 理每一个 AE。除此之外还要求监查员对各参 加医院及时监查，监查时要抽出专门时间处理 AE，对发现操作有误的地方，对所涉及的研 究者进行现场培训和管理。
其次是重要不良事件（Significant Adverse Event）即在用药过程中发生的不良事件和血 液学或其他实验室检查明显异常，并且这些不 良事件和血液学或其他实验室检查明显异常必 须采取针对性的医疗措施才能恢复正常
此二者与一般不良事件的关系是重要不良事件和 SAE 全属于不良事件，SAE 最为严重，除 SAE 外其它需 要采取针对治疗的不良事件全属于重要不良事件。重 要不良事件强调的是采取医疗措施（如停药、退出、 调整剂量和对症治疗） 。比如在某心血管药物的临床
很可能 同时符合评定标准 1、2、4，不符合 标准 3
可能 同时符合评定标准 1、2，或同时符合标 准 1、4
可疑 符合评定标准 1 不可能 符合评定标准 3
4 不良事件的记录、随访和汇报
4.1 记录 AE 记录的内容包括 AE 发生的起止时间、频 次、症状/体征、程度的描述，以及是否采取了相应措 施。 采取的措施包括对原使用药物是否调整剂量/停 用， 采取了哪些医疗措施？AE 的结局是什么？有关 AE 的医学文件均应记录在原始文件中，包括实验室 检查的通知单（如：X 线检查、心电图等）和检查结 果报告单。如受试者因为试验结束或受试者出院等而 无法继续接受研究者的治疗，研究者应将受试者的病 例摘要（包括治疗安排和 AE 是否需要继续随访的说 明等）交给负责继续治疗的医生。这些信息也要求记 录在原始文件中。
5.2 对各参加医院的研究者进行现场培训和 现场管理
要求监查员在各中心启动入组前，对所有参加 临床试验的研究者集中培训，使每位研究者都 熟悉 AE 管理的 SOP，确保对 AE 不遗漏、不 忽视，在试验过程中科学、准确、标准化地处 理每一个 AE。除此之外还要求监查员对各参 加医院及时监查，监查时要抽出专门时间处理 AE，对发现操作有误的地方，对所涉及的研 究者进行现场培训和管理。
其次是重要不良事件（Significant Adverse Event）即在用药过程中发生的不良事件和血 液学或其他实验室检查明显异常，并且这些不 良事件和血液学或其他实验室检查明显异常必 须采取针对性的医疗措施才能恢复正常
此二者与一般不良事件的关系是重要不良事件和 SAE 全属于不良事件，SAE 最为严重，除 SAE 外其它需 要采取针对治疗的不良事件全属于重要不良事件。重 要不良事件强调的是采取医疗措施（如停药、退出、 调整剂量和对症治疗） 。比如在某心血管药物的临床
医疗安全不良事件培训PPT课件 ppt课件
护理不良事件上报护理部。 感染相关不良事件上报院感科。 药品不良事件上报药剂科。 器械不良事件上报设备科。 设施不良事件上报总务后勤科。 服务及行风不良事件上报院政工科。 安全不良事件上报保卫科。
药物不良反应、院内感染、输血不良反应实行双重填报 各部门次月5日前将上月不良事件汇总上报医务科备案。
经核实医务人员发现医疗安全（不良）事件或隐患，能
由于及时发 现错误，未 形成事实
不良事件报告制度及流程
1、医务人员在医疗活动过程中必须严格遵守医疗卫生 管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规， 遵守医疗服务职业道德。 2、发生医疗不良事件后，遵循早发现早报告的原则， 当事人应立即报告科主任、护士长。如为一般医疗不良 事件，科室负责人以书面形式在一周内填写《不良事件 报告表》报告医务科/护理部，医务科/护理部核实后， 报分管院长。严重不良事件（产生重度伤害及以上）或 情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报相关部门， 事后在24小时内补填《不良事件报告表》。
• 及时医发现疗问安题全，避不免良纠事纷发件生培训PPT课件
• 有利医院进行医疗质量缺陷管理，完善工作流程， • 促进医疗质量持续改进 • 有利于卫生行政部门监督，制定相应规范
医疗安全不良事件培训PPT课件
Ⅰ级事件（警告事件） Ⅱ级事件（不良后果事件） Ⅲ级事件（未造成后果事件） Ⅳ级事件（隐患事件）
不良事件报告制度及流程
7、对主动、及时上报本科室不良事件的人员和科室， 将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚；对主 动、及时上报本科室或它科不良事件的人员，将根据具 体情况给予100—500元奖励。 8、对发生不良事件且隐瞒不报的科室和个人，一经查 实，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政 和经济处罚。 9、不良事件报告范围详见《不良事件报告表》（见附 表1），输液、输血不良反应及医疗器械不良反应按输 液、输血、医疗器械不良反应报告程序进行上报。
药物不良反应、院内感染、输血不良反应实行双重填报 各部门次月5日前将上月不良事件汇总上报医务科备案。
经核实医务人员发现医疗安全（不良）事件或隐患，能
由于及时发 现错误，未 形成事实
不良事件报告制度及流程
1、医务人员在医疗活动过程中必须严格遵守医疗卫生 管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规， 遵守医疗服务职业道德。 2、发生医疗不良事件后，遵循早发现早报告的原则， 当事人应立即报告科主任、护士长。如为一般医疗不良 事件，科室负责人以书面形式在一周内填写《不良事件 报告表》报告医务科/护理部，医务科/护理部核实后， 报分管院长。严重不良事件（产生重度伤害及以上）或 情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报相关部门， 事后在24小时内补填《不良事件报告表》。
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• 有利医院进行医疗质量缺陷管理，完善工作流程， • 促进医疗质量持续改进 • 有利于卫生行政部门监督，制定相应规范
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Ⅰ级事件（警告事件） Ⅱ级事件（不良后果事件） Ⅲ级事件（未造成后果事件） Ⅳ级事件（隐患事件）
不良事件报告制度及流程
7、对主动、及时上报本科室不良事件的人员和科室， 将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚；对主 动、及时上报本科室或它科不良事件的人员，将根据具 体情况给予100—500元奖励。 8、对发生不良事件且隐瞒不报的科室和个人，一经查 实，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政 和经济处罚。 9、不良事件报告范围详见《不良事件报告表》（见附 表1），输液、输血不良反应及医疗器械不良反应按输 液、输血、医疗器械不良反应报告程序进行上报。
医疗安全不良事件培训PPT课件
虽然发生了错误事实，但未给病人机与功能造成任何损 害体，或有轻微后果而不需任何处理即可康复。
由于及时发现错误，但未形成事实。
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Ⅱ级事件 （不良后果事件）
Ⅲ级事件 （未造成后果事
件）
Ⅳ级事件 （隐患事件）
10
05、医疗安全不良事件报告制度
1、医疗安全不良事件上报；全院员工知晓率100%，医务人员充分理解
8
• 14.知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先 签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等（多个科室 没有签字就给与治疗）；
• 15.非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间（超出预期的二 期三期手术不愈合）；
• 16.医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等 导致损害的不良事件（医护人员被HIV、HBV等病人的针头或液 体污染）；
14
感控类事件：
当事医护人员
科室主任或科室护士长
感控办
医德医风类事件：
当事医护人员
科室主任或科室护士长
行政办
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15
医疗器械类事件： 当事医护人员 科室主任或护士长 设备科 医务科
药物不良反应：当事医护人员
科室主任或科室护士长
药剂科
医务科
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16
治安、保安事件：
当事医护人员
• 7.导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等（肿瘤二 区）；
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7
• 8.医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试 剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等（内四 科）；
• 9.基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食 /禁水、无约束固定、烧烫伤事件等（多个临床科室发生，尤其外 二科）；
由于及时发现错误，但未形成事实。
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Ⅱ级事件 （不良后果事件）
Ⅲ级事件 （未造成后果事
件）
Ⅳ级事件 （隐患事件）
10
05、医疗安全不良事件报告制度
1、医疗安全不良事件上报；全院员工知晓率100%，医务人员充分理解
8
• 14.知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先 签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等（多个科室 没有签字就给与治疗）；
• 15.非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间（超出预期的二 期三期手术不愈合）；
• 16.医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等 导致损害的不良事件（医护人员被HIV、HBV等病人的针头或液 体污染）；
14
感控类事件：
当事医护人员
科室主任或科室护士长
感控办
医德医风类事件：
当事医护人员
科室主任或科室护士长
行政办
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医疗器械类事件： 当事医护人员 科室主任或护士长 设备科 医务科
药物不良反应：当事医护人员
科室主任或科室护士长
药剂科
医务科
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治安、保安事件：
当事医护人员
• 7.导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等（肿瘤二 区）；
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7
• 8.医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试 剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等（内四 科）；
• 9.基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食 /禁水、无约束固定、烧烫伤事件等（多个临床科室发生，尤其外 二科）；
《医疗不良事件培训》PPT课件
作。
3.9.1 有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺 陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充
分知晓
3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）
3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）
• 【C】 • 1.有医疗安全（不良）
事件的报告制度与流 程，多种途经便于医 务人员报告。
六、奖罚机制
• 1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻 重可减轻或免于处罚。对阻止重大安全事故发生的报告者 予以50～200元现金奖励。
• 2、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予50-200元的处罚； 由此引发纠纷或事故的另按本院医疗纠纷处置办法处罚。
• 3、医患沟通办公室每季度对收集到的不良事件报告进行 分析，公示处理结果及有关的好建议，跟踪处理、整改意 见的落实情况。
• 4、每年由院质量管理委员会对不良事件报告中的突出个 人和集体提出奖励建议并报请院务会通过。
• 5、本制度自发布之日起起执行。
四、报告形式
• （一）书面报告。护理不良事件报告按护理部规定执行。 • （二）紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外
坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用。
五、医疗（安全）不良事件报告、 处理流程
• 说明： • 1、当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗（安全）不良事件报
知晓度，不良事件与不良
告制度的知晓率≥95%
反应区别
【A】符合“B”，并
• 1.建立院内网络医疗安 • 1.现场调网络资料。
全（不良）事件直报 • 2.统计4个病区床位数和
系统及数据库。
年报告例数。
• 2.每百张开放床位年报 • 3.职能管理部门有无持
3.9.1 有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺 陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充
分知晓
3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）
3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）
• 【C】 • 1.有医疗安全（不良）
事件的报告制度与流 程，多种途经便于医 务人员报告。
六、奖罚机制
• 1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻 重可减轻或免于处罚。对阻止重大安全事故发生的报告者 予以50～200元现金奖励。
• 2、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予50-200元的处罚； 由此引发纠纷或事故的另按本院医疗纠纷处置办法处罚。
• 3、医患沟通办公室每季度对收集到的不良事件报告进行 分析，公示处理结果及有关的好建议，跟踪处理、整改意 见的落实情况。
• 4、每年由院质量管理委员会对不良事件报告中的突出个 人和集体提出奖励建议并报请院务会通过。
• 5、本制度自发布之日起起执行。
四、报告形式
• （一）书面报告。护理不良事件报告按护理部规定执行。 • （二）紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外
坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用。
五、医疗（安全）不良事件报告、 处理流程
• 说明： • 1、当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗（安全）不良事件报
知晓度，不良事件与不良
告制度的知晓率≥95%
反应区别
【A】符合“B”，并
• 1.建立院内网络医疗安 • 1.现场调网络资料。
全（不良）事件直报 • 2.统计4个病区床位数和
系统及数据库。
年报告例数。
• 2.每百张开放床位年报 • 3.职能管理部门有无持
医疗不良事件培训 PPT课件
3、医疗保障缺陷
(1)抢救药品器材质量不合格、过期失效、供应、补充、更 换不及时、账物不符。 (2)设备、器材出现故障，维修不及时影响正常使用； (3)医技科室对仪器设备疏于维护，违规操作，导致结果失 真。 (4)医技科室疏于查对，弄错标本、项目或检查部位。 (5)遗失检查者检验标本。 (6)特殊标本、病理标本保存时间不符合上级规定。 (7)检查检验结果出现可疑、互相矛盾资料或意外阳性结果时 未进行复核、主动报告或未通知临床科室及时重查。
(9)三级医师查房不及时、不认真、记录、签名、审签不规范、 不及时。 (10)住院患者病情恶化治疗效果不佳时，未及时请上级医师会 诊指导。 (11)疑难病例未及时提请科内、科间或院内会诊。 (12)对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执 行延迟。 (13)对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录。 (14)临床医师发现传染病未按要求进行报告，出现迟报、漏报。 (15)麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后24小时内未随访。 (16)手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续。 (17)手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后3日内无 上级医师查房。
2、违反诊疗规范
(1)违反首诊负责制有关规定。 (2)危重患者来诊后，未在3分钟内开始抢救。 (3)危重患者在做CT或MRI等检查前医疗风险预料不足或 途中无医护人员陪同。 (4)门急诊医师对3次就诊未能确诊的患者未安排会诊或请 上级医师复诊。 (5)门诊、急诊或住院医师会诊时，未在规定时限内到达， 或未诊查患者只看病历进行“书面会诊”或“电话会诊”。 (6)医生无暇书写书面医嘱，口头医嘱较多。 (7)门急诊医师不见病人即开具“住院通知单”。 (8)病房医师不查病人即开写医嘱。
医院医疗安全不良事件PPT课件
适用范围
适用于院本部发生的医疗安全（不良） 事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良 反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良 反应、院内感染个案报告需按特定的报告 表格和程序上报，不属本医疗安全（不良） 事件报告内容之列。
医疗安全（不良）事件的定义和等 级划分
定义
医疗安全（不良）事件是指在临床诊 疗活动中以及医院运行过程中，任何可能 影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和 负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以 及影响医疗工作的正常运行和医务人员人 身安全的因素和事件。
件的持续质量改进措施的实施。
各科职责
（二）护理部： • 1、护理部收集有关护理的《医疗安全（不良）事
件报告表》，并对事件进行分类统计和分析，于 每月8日前将上月所有护理安全（不良）事件汇总， 填写《护理不良事件汇总表》后上交医务科。 • 2、对全院上报的护理医疗安全（不良）事件，进 行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日 内反馈给相关科室，提出改进建议。 • 3、负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知 识培训。
医院医疗安全不良事件
医疗安全（不良）事件报告制度
• 目的 • 适用范围 • 医疗安全（不良）事件的定义和等级划分 • 医疗安全（不良）事件报告的原则 • 加强领导 • 奖惩
目的
• 规范医疗安全（不良）事件的主动报告， 增强风险防范意识，及时发现医疗不良事 件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进 行分析，反馈并从医院管理体系、运行机 制与规章制度上进行有针对性的持续改进。
• 组长：李青青 • 成员：吴文涛 谢细英 胡建成 罗志东 陈建
华 钟会玲 罗运良 袁桂才 陈迎春 易志林 黄 明 邓添 钟小云 张小红 彭雪芬
各科职责
• （一）医务人员和相关科室： • 1、识别与报告各类医疗安全（不良）事件，