2020年修改神经内科常见护理诊断(课件)

护理诊断相关因

素

预期目标

1、脑组织灌注异常1、颅内出血

2、脑缺血／脑

梗塞

3、颅内压升高

4、代谢异常

5、脑水肿

6、血管痉挛

(局部缺血）

7、动脉瘤破裂

1、病人脑组织灌注良好,表现

为ＧCS评分>13,无新的神经系

统障碍。

２、清理呼吸道无效１、活动减少

2、意识障碍

3、气管插管

4、痰多

５、痰液粘稠

６、体弱无

力、疲劳

7、不合作

８、意识模糊

9、气管切开

1０、气管造口

术后留置气管

套管

1１、喉头水肿

1、病人无痰鸣音，痰液能得

到及时的清理,保持呼吸道通

畅,血气正常.

２、病人保持呼吸道通畅，表

现为呼吸平稳，双肺呼吸音

清，皮肤黏膜颜色正常。

3、意识障碍1、血管痉挛/

局部缺血

2、出血或再出

血

3、脑水肿

4、脑积水1、病人意识清楚，精神状态良好,GCＳ>13

４、活动无耐力1、过分限制活

动,与身体状况

或治疗有关

2、全身虚弱无

力

3、心输出量减

少

４、恐惧／焦

虑1、病人主诉有信心完成逐渐提高的活动量。

２、病人能按要求进行各项活动,并无不适主诉。

3、病人愿意从事日常的家庭活动和自理活动.

５、躯体移动障碍１、长期卧床

２、与脑缺

血、缺氧导致

运动功能受损

有关.

１、病人能完成室内锻炼，进

行适当的自我护理，保持良好

的躯体移动功能。

2、患者能适应卧床状态,配合

进行肢体功能康复训练,日常生

活活动能力逐渐加强。

6、知识缺乏1、缺乏有关疾

病的知识,经验

2、对引起疾病

的原因‘诊断

性检查和治疗

不了解1、病人/家属能讲出疾病，治疗及预后的有关知识。

７、自我形象紊乱1、脊髓损伤后

继发瘫痪

2、语言交流障

碍

３、吞咽困难

4、生活方式改

变

５、气管造口

1、病人能讲出出现功能障碍时

的感受.

2、病人能掌握并运用正确的应

对机制。

3、病人开始适应机体的变化,

表现为开始计划出院,对学习发

生兴趣，会用不同沟通方式进

行交流。

8、不能维持自主呼吸1、代谢紊乱

２、呼吸肌疲

乏无力

１、病人主诉症状减轻,表现为

呼吸平稳，呼吸时未动用辅助

肌群，血气正常。

3、急性呼吸衰竭

（１)肺炎(2）慢性阻塞性肺部疾病。(３）、呼吸窘迫综合佂

（4）肺栓塞(5）气道阻塞（６）痰多(7）糖尿病昏迷

（8）中枢神经系统失调

(9）窒息、误吸

(１0）哮喘持续状态

（1１）重症肌无力

(12）用药过量

9、低效性呼吸型态 1、部分或全

部肺萎缩

2、疼痛

3、焦虑

4、缺氧

1、病人保持有效的呼吸方

式，表现为呼吸频率12次/mｉ

n,—２0次/mｉn,双肺呼吸音

清且双肺呼吸音对称。

2、病人表现为呼吸平稳,皮肤

颜色正常,呼吸频率/方式无异

常.

1０、气体交换障碍1、栓子阻塞肺

血管床引起肺

组织灌注不

足。

2、肺泡死腔增

1、病人保持良好的气体交换状

态，表现为动脉血气正常，神

志正常，精神状态良好或未进

一步恶化。

多

3、肺萎陷引起生理性分流增多。

11、语言交流障碍1、气管切开

2、失语

3、大脑语言中

枢功能受损

有关。

１、病人学会使用其他交流方

式。

2、患者能配合进行语言康复训

练,语言表达能力逐步恢复正

常。

12、吞咽障碍１、与意识障

碍或延髓麻痹

有关。1、患者能掌握正确进食方式,不发生误吸，吞咽功能恢复正常。

１３、心输出量减少1、低心排综合

佂

1、病人保持充足的心排血量以

维持主要器官的灌注，表现为

脉搏搏动有力,尿量＞３０ml/

ｈ,血压平稳,皮肤干爽,温暖。

１4、体液不足1、外周血管内

体液不足

2、利尿

３、血液丢失/

凝血因子异常1、病人维持充足的循环血量，能够满足机体代谢的需要，表现为充盈压正常，血压平稳，尿量3０ml/h。

1５、营养失调：低于机体需要量１、饮食习惯

不好

2、饮酒过量

３、吞咽困难

4、肝脏代谢功

能减退

5、胆汁分泌不

足

１、病人获得足够的营养摄入,

表现为消耗热量12５5kｊ/d体

重保持稳定。

2、病人营养状况改善,表现为

体重逐渐增加,体力增强。

3、病人能摄入足够的热量，表

现为体重增加或维持在入院时

的水平。