二类指标解读管理与质量指标
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厅是指省卫生厅，局是指地市科技局
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五、解读及说明-［综合管理］
（四）“科研与教学”
第39项：继续教育中（2）承担继续教育项目数 1）评审前五年内国家、省级继教委立项编号并举办 的项目 2）同一个继教项目连续两年举办并有卫生行政部门 备案号，可算两个。 3）继教项目按项目负责人所在单位计,协办不能计 算。
第3项：重症医学科床位数 ：指中心监护室、独立设科的 监护病区，不包括急诊监护室（EICU）、心脏监护室 （CCU）及普通病区内的监护床
第4项：急诊科床位数：
1）急诊抢救床（含EICU）、医院根据等级配备EICU
床位
2）急诊科床位含留观和急诊病房床位数
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五、解读及说明-［综合管理］
（一）“规模与资源” 第5、6项：卫技人员配备及重要部门护理
人员配备 1）动态数据：评审前季度末人事报表
2）实际开放与核定床位数不一致的，取高 位数
3）中医药人员：核定床位 三级医院=1∶0.02以上 二级医院=1∶0.03以上
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五、解读及说明-［综合管理］
（一）“规模与资源”
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五、解读及说明-［质量安全］ （一）综合质量
第61项：医疗技术准入
二、三类医疗技术查卫生行政部门批件 一类医疗技术查医院的相关文件资料
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五、解读及说明-［质量安全］
（一）综合质量
第61项：医疗技术准入
1）需卫生部审定的三类技术 包括同种器官移植技术、变性手术、心室辅助装置应用技术、自体免 疫细胞（T细胞、NK细胞）治疗技术、基因芯片诊断技术等13项 2）需浙江省卫生厅审定的三类技术 脐带血造血干细胞治疗技术、肿瘤消融治疗技术、放射性粒子植入治 疗技术、肿瘤深部热疗和全身热疗技术、组织工程化组织移植治疗技 术等6项 3）需浙江省卫生厅审定的二类技术 心血管疾病介入诊疗技术、脑血管疾病介入诊疗技术、血液透析技术、 眼科准分子激光治疗技术、面部轮廓整形技术、高强度聚焦超声技术 等技术等
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五、解读及说明-［综合管理］
（五）“行政管理”
第42项：执业准入管理，执业的医师或护士 及时注册，具备执业资格的人员独立执业（与 一类指标有所区别）。
随机抽查住院病历的病程记录、护理记录、 检查报告单，查医师、护士签名（带教老师应 在24小时内审核签名），核对医师、护士执业 证书 。
5）省级学（协）会A类相当于厅局级
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五、解读及说明-［综合管理］
（四）“科研与教学” 第36项：重点学科、重点实验室数 1）包括重点扶植、省市共建学科 2）重点学科群1个=重点学科2个 3）国家级1个=省部级2个=厅局级4个 4）三级甲等：省级医院需厅局级以上≥4个，
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五、解读及说明-［综合管理］
（五）“行政管理”
第49项：信息管理
1）必备信息系统所有医院需10项，（三级医 院增加LIS、PACS）
2）其他信息系统标准不同级别不同要求。 详见附件2“浙江省综合医院等级评审标准若 干说明（151页）”
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第7项：主要临床科室卫技人员专业技术职
务配备
查医师、护士执业证书和职称证书
1）指”医疗机构诊疗科目申报表” 中的一级诊疗 科目
2）内科包括：心内、呼吸、消化、神经、内分 泌、肾内、血液、风湿、变态反应、老年病
3）外科包括：普外（肛肠、肝胆、甲乳、胃肠、 肿瘤）血管、脑外、胸外、骨科、泌尿、烧伤、整 形
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五、解读及说明-［综合管理］
（三）“能力与效率”
第26项：手术类别 按96年分类，在96年分类中没有的项目按
2002年分类 第28、29项：住院、门诊均次费用零增长 2010年7月（含）以后与2010年1-6月的医
院财务报表对照 第30项：药品收入占业务收入比例
查2010年7月（含）以后的医院财务报表
（五）“行政管理”
第46项：职业化培训 分三个层面：
1）主要领导任期第一年内必须参加职业化培训 2）在任院级领导每五年培训不少于60个学时 3）主要职能部门主要负责人五年内培训率90%以上 包括参加EMBA、省市卫生行政部门、省级管理学 （协）会举办的有关医院管理、政策法规知识培训、管 理继教项目。查证明或培训资料。
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五、解读及说明-［综合管理］
（四）“科研与教学” 第34、35项：科研立项数、科技奖励数
1）评审前五年 2）项目负责人所在单位为第一排序的项目；子课题作为下 一级项目统计。项目负责人调动仍按申报单位计 3）国家级是指国家科技部；省部级是指国家有关部委、省 科技厅；厅局级是指省级有关厅局、地（市）科技局；县（市、 区）级是指地（市）卫生局、县（市、区）科技局 4）国家级1项=省部级3项=厅局级9项
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三、二类指标的框架及权重分布
包含“综合管理”、“质量安全”、“技 术水平”三个部分。
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二类指标--综合管理
综合管理部分共59项
（一）规模与资源 13项 （二）功能与任务 10项 （三）能力与效率 10项 （四）科研与教学 6项 （五）行政管理 16项 （六）改革与创新 4项
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五、解读及说明-［综合管理］
（五）“行政管理”
第40项：管理与决策中的（2）“三重一大”须经领导班子讨论并 按管理权限和规定程序报批
1）重大决策：指医院改革发展的重大决策、医院建设、学科建设 等方面的发展规划、年度计划及完成情况 。
2）重要人事任免包括院、科两级干部的任免情况。 3）重要项目安排包括重大建设、修缮项目以及大型医用设备购置 等的决策和执行情况 4）大额度资金使用情况指按规定属于大额度资金的使用情况。 查管理分工、相关文件、党政班子重大事项集体讨论会议记录、查 职代会记录
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二类指标—质量安全
质量安全部分共26项
（一）综合质量 8项 （二）护理质量 2项 （三）院感质量 2项 （四）放射质量 2项 （五）临检质量 2项 （六）药事质量 2项 （七）病理质量 2项 （八）麻醉质量 2项 （九）输血质量 2项 （十）设备管理 2项
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3）考虑到部分医院专科特色，增加两个自选 二级专科（12选9）
4）评审前季度末人事档案、查医师、护士执 业证书、职称证书
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五、解读及说明-［综合管理］
（一）“规模与资源”
第11项：主要职能科室设置
1）根据医院实际情况功能相近的科室可以 整合，体现导向性
2）查科室设置和任命文件
（一）综合质量
第60项：甲级病历率 根据三类指标中“病历书写质量”要求，随机 抽取9月份以后入院的出院归档病历20份进行检 查,计算甲级病历率。（2010版；专科及病种由 检查组定）
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五、解读及说明-［质量安全］
（一）综合质量
第61项：医疗技术准入 按照《关于开展浙江省医疗技术临床应用能 力技术审核工作的通知》浙医会〔2009〕122号、 《卫生部办公厅关于公布首批允许临床应用的第 三类医疗技术目录的通知》（卫办医政发 〔2009〕84号）等相关文件执行
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四、二类指标的达标要求Байду номын сангаас
1、每项含若干要点，每一项目中若有一要点不符合要求， 则该项为不合格
2、“综合管理” 、“质量安全”两部分合并计算合格率 三级医院：85项须77项达标 二级甲等：81项须73项达标 二级乙等：77项须69项达标（若未设病理科，则75项须 68项达标） 3、“综合管理”和“质量安全”这两个部分总体合格率 ≥90%为达标，“技术水平”合格率≥90%为达标，合格率低 于90%且大于85%，可降级确认或延缓一年评审
（六）“改革与创新” 导向性指标
第58项：单病种管理。三级医院要求开展卫生 部规定的6个病种的单病种管理；二级甲等医院 启动单病种管理试点工作 ，现场抽查。
第59项：预约诊疗。2种以上预约服务形式， 现场预约测试 。门诊患者预约率逐年递增10%。
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五、解读及说明-［质量安全］
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五、解读及说明-［综合管理］
（二）“功能与任务”
第17项：公共卫生任务 开设慢病（高血压病、糖尿病、精神疾
病、骨质疏松）门诊，其中高血压、糖尿病、 骨质疏松可由专科门诊兼，精神疾病门诊需 单列
现场查看
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五、解读及说明-［综合管理］
（二）“功能与任务” 第19项：康复管理
1）开展运动、物理、作业等康复治疗—康复科 2）对出院病人进行康复指导---所有出院病人 3）对社区进行指导 ---慢病康复教育及指导
现场查看、抽查10份出院病历医嘱、查相关记录
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五、解读及说明-［综合管理］
（二）“功能与任务” 第21项：院际会诊
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五、解读及说明-［综合管理］
（五）“行政管理”
第44项：特需服务，公立医院提供特需服务 的比例不超过全部医疗服务的10%
查医院特需服务床位数 特需服务床位位主要指豪华、套间及医保报 销范围以外、需按特需收费的床位
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五、解读及说明-［综合管理］
（六）“改革与创新”
导向性指标
第56项：电子病历。实施电子病历计划、 目标、方案（三级医院）；现场查看1个病区的 移动查房（三甲）。
第57项：临床路径管理。三级、二甲医院启动 临床路径试点工作 ，实施计划、目标、方案； 抽查三个病区实施状况 。
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五、解读及说明-［综合管理］
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五、解读及说明-［综合管理］
（一）“规模与资源”
第7、8、9项：临床、医技科室卫技人员专业 技术职务配备：
1）含正式在编、在聘职工和延聘人员。退休 返聘和外聘人员不计。民营医院全职外聘人员聘期 在一年以上的可计在内
2）因本区域内有妇产科、儿童医院而医院未 设专科的，经卫生行政部门批准，妇产科、儿科可 不纳入考核
两层含意：
1）院际双方按照《医师外出会诊管理暂行 规定》执行
2）查受邀方有没推诿拖延会诊，甚至造成 后果
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五、解读及说明-［综合管理］
（二）“功能与任务”
第22项：扶贫助困
1）惠民措施是指医院层面的一些惠民服 务项目
2）特殊人群的便民服务指的是对老年、 残疾、现役军人等的特殊照顾
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五、解读及说明-［综合管理］
（五）“行政管理”
第51、52项：三个满意度调查 1）门诊患者、职工满意度：检查组现场、随 机调查 2）出院病人满意度：随机抽查上月出院连号 病人100名，发放出院病人调查表，直接寄回浙 江省卫生厅医政处
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五、解读及说明-［综合管理］
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二、指标数据的出点及依据
1、卫生部文件有明确要求，属导向性指
标，如：人员配置、效力、质控指标、药 品比例等
2、全省调查数据，取同类型同等级医院 80%的合格数，如：各类床位数、专业人 员职称配置、科研继教任务等
3、三上三下征求意见
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三、二类指标的框架及权重分布
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五、解读及说明-［综合管理］
（五）“行政管理”
第50项：廉政建设
一类指标：评审期内发生严重职务犯罪 （同一案 件同一医院涉案三人以上，并被追究刑事责任）一票否 决。
二类指标：评审期内本院若发生因职务犯罪被追究 刑事责任 ，本条款不达标。
查相关文件或通报或记录，提供同级卫生监察部门证 明。
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二类指标解读
——管理与质量指标
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提纲
一、二类指标的属性 二、二类指标数据的出点及依据 三、二类指标的框架及权重分布 四、二类指标的达标要求 五、二类指标解读及说明 六、检查方法
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一、 二类指标的属性
适用于不同等级的医疗机构。作为等 级医院的基本指标，涵盖不同等级医院的 非同质化管理要求及具有等级区分的终末 指标。
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五、二类指标解读及说明
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五、解读及说明-［综合管理］
（一）“规模与资源”
第1项：核定床位数：有效文件；床位使用率：实际开放床 位（医院报表、不包括临时加床）
第2项：主要专科内科、 外科床位数：指卫生部《医疗机 构申请执业登记注册书》中“诊疗科目表”一级、二级、三 级诊疗科目
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五、解读及说明-［综合管理］
（四）“科研与教学”
第39项：继续教育中（2）承担继续教育项目数 1）评审前五年内国家、省级继教委立项编号并举办 的项目 2）同一个继教项目连续两年举办并有卫生行政部门 备案号，可算两个。 3）继教项目按项目负责人所在单位计,协办不能计 算。
第3项：重症医学科床位数 ：指中心监护室、独立设科的 监护病区，不包括急诊监护室（EICU）、心脏监护室 （CCU）及普通病区内的监护床
第4项：急诊科床位数：
1）急诊抢救床（含EICU）、医院根据等级配备EICU
床位
2）急诊科床位含留观和急诊病房床位数
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五、解读及说明-［综合管理］
（一）“规模与资源” 第5、6项：卫技人员配备及重要部门护理
人员配备 1）动态数据：评审前季度末人事报表
2）实际开放与核定床位数不一致的，取高 位数
3）中医药人员：核定床位 三级医院=1∶0.02以上 二级医院=1∶0.03以上
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五、解读及说明-［综合管理］
（一）“规模与资源”
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五、解读及说明-［质量安全］ （一）综合质量
第61项：医疗技术准入
二、三类医疗技术查卫生行政部门批件 一类医疗技术查医院的相关文件资料
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五、解读及说明-［质量安全］
（一）综合质量
第61项：医疗技术准入
1）需卫生部审定的三类技术 包括同种器官移植技术、变性手术、心室辅助装置应用技术、自体免 疫细胞（T细胞、NK细胞）治疗技术、基因芯片诊断技术等13项 2）需浙江省卫生厅审定的三类技术 脐带血造血干细胞治疗技术、肿瘤消融治疗技术、放射性粒子植入治 疗技术、肿瘤深部热疗和全身热疗技术、组织工程化组织移植治疗技 术等6项 3）需浙江省卫生厅审定的二类技术 心血管疾病介入诊疗技术、脑血管疾病介入诊疗技术、血液透析技术、 眼科准分子激光治疗技术、面部轮廓整形技术、高强度聚焦超声技术 等技术等
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五、解读及说明-［综合管理］
（五）“行政管理”
第42项：执业准入管理，执业的医师或护士 及时注册，具备执业资格的人员独立执业（与 一类指标有所区别）。
随机抽查住院病历的病程记录、护理记录、 检查报告单，查医师、护士签名（带教老师应 在24小时内审核签名），核对医师、护士执业 证书 。
5）省级学（协）会A类相当于厅局级
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五、解读及说明-［综合管理］
（四）“科研与教学” 第36项：重点学科、重点实验室数 1）包括重点扶植、省市共建学科 2）重点学科群1个=重点学科2个 3）国家级1个=省部级2个=厅局级4个 4）三级甲等：省级医院需厅局级以上≥4个，
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（五）“行政管理”
第49项：信息管理
1）必备信息系统所有医院需10项，（三级医 院增加LIS、PACS）
2）其他信息系统标准不同级别不同要求。 详见附件2“浙江省综合医院等级评审标准若 干说明（151页）”
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第7项：主要临床科室卫技人员专业技术职
务配备
查医师、护士执业证书和职称证书
1）指”医疗机构诊疗科目申报表” 中的一级诊疗 科目
2）内科包括：心内、呼吸、消化、神经、内分 泌、肾内、血液、风湿、变态反应、老年病
3）外科包括：普外（肛肠、肝胆、甲乳、胃肠、 肿瘤）血管、脑外、胸外、骨科、泌尿、烧伤、整 形
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五、解读及说明-［综合管理］
（三）“能力与效率”
第26项：手术类别 按96年分类，在96年分类中没有的项目按
2002年分类 第28、29项：住院、门诊均次费用零增长 2010年7月（含）以后与2010年1-6月的医
院财务报表对照 第30项：药品收入占业务收入比例
查2010年7月（含）以后的医院财务报表
（五）“行政管理”
第46项：职业化培训 分三个层面：
1）主要领导任期第一年内必须参加职业化培训 2）在任院级领导每五年培训不少于60个学时 3）主要职能部门主要负责人五年内培训率90%以上 包括参加EMBA、省市卫生行政部门、省级管理学 （协）会举办的有关医院管理、政策法规知识培训、管 理继教项目。查证明或培训资料。
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五、解读及说明-［综合管理］
（四）“科研与教学” 第34、35项：科研立项数、科技奖励数
1）评审前五年 2）项目负责人所在单位为第一排序的项目；子课题作为下 一级项目统计。项目负责人调动仍按申报单位计 3）国家级是指国家科技部；省部级是指国家有关部委、省 科技厅；厅局级是指省级有关厅局、地（市）科技局；县（市、 区）级是指地（市）卫生局、县（市、区）科技局 4）国家级1项=省部级3项=厅局级9项
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三、二类指标的框架及权重分布
包含“综合管理”、“质量安全”、“技 术水平”三个部分。
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二类指标--综合管理
综合管理部分共59项
（一）规模与资源 13项 （二）功能与任务 10项 （三）能力与效率 10项 （四）科研与教学 6项 （五）行政管理 16项 （六）改革与创新 4项
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五、解读及说明-［综合管理］
（五）“行政管理”
第40项：管理与决策中的（2）“三重一大”须经领导班子讨论并 按管理权限和规定程序报批
1）重大决策：指医院改革发展的重大决策、医院建设、学科建设 等方面的发展规划、年度计划及完成情况 。
2）重要人事任免包括院、科两级干部的任免情况。 3）重要项目安排包括重大建设、修缮项目以及大型医用设备购置 等的决策和执行情况 4）大额度资金使用情况指按规定属于大额度资金的使用情况。 查管理分工、相关文件、党政班子重大事项集体讨论会议记录、查 职代会记录
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二类指标—质量安全
质量安全部分共26项
（一）综合质量 8项 （二）护理质量 2项 （三）院感质量 2项 （四）放射质量 2项 （五）临检质量 2项 （六）药事质量 2项 （七）病理质量 2项 （八）麻醉质量 2项 （九）输血质量 2项 （十）设备管理 2项
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3）考虑到部分医院专科特色，增加两个自选 二级专科（12选9）
4）评审前季度末人事档案、查医师、护士执 业证书、职称证书
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五、解读及说明-［综合管理］
（一）“规模与资源”
第11项：主要职能科室设置
1）根据医院实际情况功能相近的科室可以 整合，体现导向性
2）查科室设置和任命文件
（一）综合质量
第60项：甲级病历率 根据三类指标中“病历书写质量”要求，随机 抽取9月份以后入院的出院归档病历20份进行检 查,计算甲级病历率。（2010版；专科及病种由 检查组定）
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五、解读及说明-［质量安全］
（一）综合质量
第61项：医疗技术准入 按照《关于开展浙江省医疗技术临床应用能 力技术审核工作的通知》浙医会〔2009〕122号、 《卫生部办公厅关于公布首批允许临床应用的第 三类医疗技术目录的通知》（卫办医政发 〔2009〕84号）等相关文件执行
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四、二类指标的达标要求Байду номын сангаас
1、每项含若干要点，每一项目中若有一要点不符合要求， 则该项为不合格
2、“综合管理” 、“质量安全”两部分合并计算合格率 三级医院：85项须77项达标 二级甲等：81项须73项达标 二级乙等：77项须69项达标（若未设病理科，则75项须 68项达标） 3、“综合管理”和“质量安全”这两个部分总体合格率 ≥90%为达标，“技术水平”合格率≥90%为达标，合格率低 于90%且大于85%，可降级确认或延缓一年评审
（六）“改革与创新” 导向性指标
第58项：单病种管理。三级医院要求开展卫生 部规定的6个病种的单病种管理；二级甲等医院 启动单病种管理试点工作 ，现场抽查。
第59项：预约诊疗。2种以上预约服务形式， 现场预约测试 。门诊患者预约率逐年递增10%。
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（二）“功能与任务”
第17项：公共卫生任务 开设慢病（高血压病、糖尿病、精神疾
病、骨质疏松）门诊，其中高血压、糖尿病、 骨质疏松可由专科门诊兼，精神疾病门诊需 单列
现场查看
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（二）“功能与任务” 第19项：康复管理
1）开展运动、物理、作业等康复治疗—康复科 2）对出院病人进行康复指导---所有出院病人 3）对社区进行指导 ---慢病康复教育及指导
现场查看、抽查10份出院病历医嘱、查相关记录
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五、解读及说明-［综合管理］
（二）“功能与任务” 第21项：院际会诊
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五、解读及说明-［综合管理］
（五）“行政管理”
第44项：特需服务，公立医院提供特需服务 的比例不超过全部医疗服务的10%
查医院特需服务床位数 特需服务床位位主要指豪华、套间及医保报 销范围以外、需按特需收费的床位
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五、解读及说明-［综合管理］
（六）“改革与创新”
导向性指标
第56项：电子病历。实施电子病历计划、 目标、方案（三级医院）；现场查看1个病区的 移动查房（三甲）。
第57项：临床路径管理。三级、二甲医院启动 临床路径试点工作 ，实施计划、目标、方案； 抽查三个病区实施状况 。
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五、解读及说明-［综合管理］
（一）“规模与资源”
第7、8、9项：临床、医技科室卫技人员专业 技术职务配备：
1）含正式在编、在聘职工和延聘人员。退休 返聘和外聘人员不计。民营医院全职外聘人员聘期 在一年以上的可计在内
2）因本区域内有妇产科、儿童医院而医院未 设专科的，经卫生行政部门批准，妇产科、儿科可 不纳入考核
两层含意：
1）院际双方按照《医师外出会诊管理暂行 规定》执行
2）查受邀方有没推诿拖延会诊，甚至造成 后果
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五、解读及说明-［综合管理］
（二）“功能与任务”
第22项：扶贫助困
1）惠民措施是指医院层面的一些惠民服 务项目
2）特殊人群的便民服务指的是对老年、 残疾、现役军人等的特殊照顾
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五、解读及说明-［综合管理］
（五）“行政管理”
第51、52项：三个满意度调查 1）门诊患者、职工满意度：检查组现场、随 机调查 2）出院病人满意度：随机抽查上月出院连号 病人100名，发放出院病人调查表，直接寄回浙 江省卫生厅医政处
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五、解读及说明-［综合管理］
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二、指标数据的出点及依据
1、卫生部文件有明确要求，属导向性指
标，如：人员配置、效力、质控指标、药 品比例等
2、全省调查数据，取同类型同等级医院 80%的合格数，如：各类床位数、专业人 员职称配置、科研继教任务等
3、三上三下征求意见
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三、二类指标的框架及权重分布
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五、解读及说明-［综合管理］
（五）“行政管理”
第50项：廉政建设
一类指标：评审期内发生严重职务犯罪 （同一案 件同一医院涉案三人以上，并被追究刑事责任）一票否 决。
二类指标：评审期内本院若发生因职务犯罪被追究 刑事责任 ，本条款不达标。
查相关文件或通报或记录，提供同级卫生监察部门证 明。
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二类指标解读
——管理与质量指标
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提纲
一、二类指标的属性 二、二类指标数据的出点及依据 三、二类指标的框架及权重分布 四、二类指标的达标要求 五、二类指标解读及说明 六、检查方法
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一、 二类指标的属性
适用于不同等级的医疗机构。作为等 级医院的基本指标，涵盖不同等级医院的 非同质化管理要求及具有等级区分的终末 指标。
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五、二类指标解读及说明
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五、解读及说明-［综合管理］
（一）“规模与资源”
第1项：核定床位数：有效文件；床位使用率：实际开放床 位（医院报表、不包括临时加床）
第2项：主要专科内科、 外科床位数：指卫生部《医疗机 构申请执业登记注册书》中“诊疗科目表”一级、二级、三 级诊疗科目