真菌感染基础医学知识培训

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念珠菌显色培养基CHROMagar Candida
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酵母菌生理学试验—碳源同化
ID32C 酵母鉴定系统
API 20 C AUX试剂盒
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酵母菌抗真菌药物的判定折点
氟康唑 5-氟胞嘧 啶
S 8 4 SDD 16-32
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真菌病诊断-血清学检测
血清学实验室检测体液中的真菌抗原或抗体
–G- test 检测真菌感染的定性试验，检测β -D-葡聚糖 –半乳甘露糖GM 抗原检测用于侵袭性曲霉病诊 断 血清学方法受特异性和敏感性的限制
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日程
真菌细胞形态及分类 侵袭性真菌病的诊断 常见侵袭性真菌病 Q&A
培养-血液 血培养发现酵母菌
血清学检 隐球菌抗原 测-脑脊液
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2008 EORTC/MSG 宿主因素
中性粒细胞减少:中性粒细胞计数<0.5*109/L, 且持续 10d以上 异体干细胞移植 使用等效于0.3mg/kg/d强的松的皮质激素治疗>3周 前90天内接受T细胞抑制剂治疗 先天性严重免疫缺陷
伊曲康唑 两性霉 # 素B*
0.125 0 .25-0.5 0.5 -
伏立康 唑
1 2
卡泊芬 净
2
I
R
64
8-16
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1
1 4
#粘膜中酵母菌 ；*非 NCCLS标准;
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霉菌的鉴定——
观察形态结构
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真菌感染的流行病学概况
念珠菌与曲霉菌是感染中最常见的真菌。它们在各个科 室的分布不同 念珠菌血症以白色念珠菌为主，但有下降趋势，其他非 白念如：占总病例约 50%，非白色念珠菌（如光滑念珠 菌，克柔念珠菌）对常用抗真菌药耐药（如氟康唑等）
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酵母菌的结构
酵母菌：单个细胞（A），芽孢细胞（B）和假孢子（C）
1.细胞核 念珠菌
2. 局部酶溶解 3.母细胞 4.芽孢
隐球菌
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医学重要的酵母菌分类
Segal B, Bow EJ, Menichetti F: Infect Dis Clin N Am 2002;16:935-64
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2008 EORTC/MSG 临床标准
1. 下呼吸道感染: 1项CT表现 致密的边界清晰的病灶，伴或不伴光晕征 新月形空气征 实变区域内出现空腔 2. 支气管炎 支气管溃疡、结节、伪膜、斑块、焦痂等 3. 鼻及鼻窦感染: 影像学检查提示鼻窦部位侵袭性感染，加一项以下表现 局部疼痛、鼻溃疡伴结痂,病灶扩展到骨性屏障以外如眼眶 4. 中枢神经系统感染:1项表现 影像学检查提示局灶表现 CT或磁共振脑膜增厚 5. 扩散性念珠菌病 前两周内念珠菌菌血症的病史加以下一项表现 肝或脾牛眼征，眼科检查发现进展性视网膜渗出
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2008 EORTC/MSG 微生物学标准
直接检测 (细胞学、直接镜检、培养) 霉菌 痰液/支气管肺泡灌洗液/支气管刷检/鼻窦 样本检测
霉菌的成分 培养发现霉菌
间接检测 (抗原或细胞壁成分)
曲霉： 血浆、血清、支气管肺泡灌洗液或脑脊液GM检测 除隐球菌和接合菌外：G检验
– 大部分为念珠菌菌血症 – 痰等易污染标本阳性并不能诊断念珠菌病。
– 血清学试验可用于重症患者的念珠菌病快速诊断
治疗： – 氟康唑，科赛斯 ，两性霉素B或脂型，伏立康唑，伊曲 康唑 – 病情重或有粒缺患者，氟康唑不合适 – 曾用过唑类预防患者，需考虑交叉耐药情况 – 已有肝肾功能不全患者，宜选择较安全药物
Days of neutropenia------->
真菌感染-实验室诊断
直接镜检及组织病理学 真菌培养 血清学检测 PCR：不能常规用于临床
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染色直接镜检
口腔念珠菌氢氧化钾标本
新生隐球菌的脑脊液墨汁染色
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抗真菌感染基础知识培训
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日程
真菌细胞形态及分类 侵袭性真菌病的诊断 常见侵袭性真菌病 Q&A
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真菌的细胞结构
细胞膜：麦角固醇
多烯类:
细胞壁：葡聚糖
两性霉素B 两性霉素B脂型
棘白菌素类:
科赛斯 米卡芬净
DNA
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念珠菌的分类
常见有致病意义的念珠菌
• 白色念珠菌 最常见
• 热带念珠菌
• 近平滑念珠菌 • 光滑念珠菌 • 克柔念珠菌 • 葡萄牙念珠菌 氟康唑耐药 氟康唑耐药 两性霉素B耐药
• 其他
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侵袭性念珠菌病
全身性念珠菌病的诊断
– 很难确诊，血培养阳性率低于50%
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日程
真菌细胞形态及分类 侵袭性真菌病的诊断 常见侵袭性真菌病 Q&A
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侵袭性真菌感染的部位
侵袭性真菌通常累及内脏器官或真菌血症
深部真菌病
脑 肺 心 肝 脾 肾 真菌血症 表浅、皮肤和皮下真 菌感染
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2008 EORTC/MSG 真菌感染的诊断标准与治疗原则
宿主因素 确诊 proven 临床诊断 probable 拟诊 possible +/+ + 临床特征 +/+ + 微生物学 组织病理学 +* + + -
*正常无菌部位取得的标本培养阳性，如血液、组织、胸腔积液等
EORTC/MSG European OrganizBiblioteka Baidution for Research and Treatment of Cancer/Mycoses Study Group
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实验室检查：组织病理学
孢子 菌丝
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曲霉菌的组织病理学
真菌培养
• 方法：临床标本培养，分离和鉴别真菌 –霉菌的鉴定通常是以它们无性孢子的显微镜检查为 基础的 –酵母菌的鉴定已标准化，如显色培养基等 • 缺点：阳性率低，很难取到深部感染部位的标本
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朱德妹等 中国抗感染化疗杂志 2007 For internal use only
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ARTEMIS 中国
伏立康唑的耐药情况
耐伏立康唑菌株%（直径<=13mm） 种属 白色 光滑 热带 近平滑 克柔 01 1.1 6.1 0 0 0 02 0.7 14.2 1.0 16.7 6.3 03 1.8 11.0 3.7 3.4 10.5 04 1.4 7.8 4.4 6.9 11.8 05 1.7 11.6 5.3 2.3 7.5 总计 1.5 10.2 4.2 4.1 9.2
条件致病的酵母菌
念珠菌属
白念珠菌
非白念珠菌
非念珠菌属
热带念珠菌 近平滑念珠菌
光滑念珠菌 克柔念珠菌 季也蒙念珠菌 葡萄牙念珠菌
隐球菌属
毛孢子菌属
酵母属
新型隐球菌
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白吉利毛孢子菌 头形毛孢子菌
酿酒酵母
红酵母属
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霉菌的结构-菌丝和孢子
烟曲霉菌
(单列) 分生孢子头、分生孢子梗、顶囊、瓶梗、分生孢子
侵袭性真菌感染的途径
副鼻窦
血管内导管 肺
消化道
食道 皮肤 胃 肠 生殖道
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1.外源性 2.内源性
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侵袭性真菌感染常见的致病菌
机会性致病菌：念珠菌 曲霉菌 隐球菌 毛霉菌 镰 刀菌，金罗氏肺孢子虫等，通常发生于免疫力低 下的病人 二形性真菌： 组织胞浆菌，皮炎芽生菌，粗球 孢子菌，西副球孢子菌等，呈地方性分布，如旅 行后发病
镰刀霉
茄病镰刀霉 尖孢镰刀霉
暗色孢霉
赛多孢属
链格孢霉属 万氏霉属 双极菌属 弯孢属 尖端赛多孢 多育赛多孢
根霉属 毛霉属 根毛霉属 梨头霉属 小克银汉霉属
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日程
真菌细胞形态及分类 侵袭性真菌病的诊断 常见侵袭性真菌病 Q&A
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ARTEMIS中国
念珠菌病原构成-时间变迁
70 60 50 40 30 20 10 0 2001 2002 2003 2004 2005
白念 光滑 热带 近平滑 克柔
占 总 菌 株 的 %
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朱德妹等 中国抗感染化疗杂志 2007
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ARTEMIS 中国
氟康唑的耐药情况
耐氟康唑菌株%（直径<=14mm） 种属 白色 光滑 热带 近平滑 克柔 01 2.2 6.1 2.3 0 0 02 1.3 15.0 1.0 16.7 81.3 03 2.0 14.5 4.3 10.3 35.0 04 1.3 9.9 4.8 10.3 66.7 05 2.2 17.5 5.6 6.8 82.7 总计 1.7 13.7 4.6 8.3 68.3
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2008 EORTC/MSG 曲霉/毛霉菌确诊病例
标本 镜检-无菌 标本
培养-无菌 标本 培养-血液
霉菌 细针穿刺或组织切片标本，用组织化学或细胞 化学方法或直接镜检发现相应的霉菌菌丝，并 发现伴有相应的组织损害。
临床或放射学符合感染表现的正常无菌部位， 通过无菌操作获得标本，培养发现霉菌。标本 不包括支气管肺泡灌洗、鼻咽腔、尿路等标本 血培养阳性，曲霉通常为污染
抗代谢药:
氟胞嘧啶
细胞质：P450酶
唑类:
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氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑
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真菌的分类—形态特性
酵母菌 单细胞，呈圆形或椭圆形，孢子形式存在 如 隐球菌 念珠菌 霉菌（丝状菌） 多细胞，呈丝状，由菌丝和孢子组成 如 曲霉菌 毛霉菌等 二形型真菌 不同条件下可以两种形式存在，常为地方 性分布的致病菌。如组织胞浆菌、球孢子菌、芽生菌 、孢子丝菌
实体移植科：肝、肾移植等 ICU各种重症患者
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真菌感染诊断的基本思路
流行病学史：有真菌感染的危险因素 临床特征： 症状及体征 实验室检查：组织病理学，微生物学检查，血 清学，PCR等 诊断的级别：确诊，临床诊断，拟诊
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2008 EORTC/MSG 念珠菌/隐球菌确诊病例
标本 霉菌 镜检-无菌 细针穿刺或组织切片标本，用组织化学或细胞 标本 化学方法或直接镜检发现相应的酵母菌细胞和/ 或假/真菌丝 培养-无菌 临床或放射学符合感染表现的正常无菌部位， 标本 通过无菌操作获得标本，培养发现酵母菌。标 本可包括24小时内臵管引流标本
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侵袭性真菌感染的高危因素
• 免疫抑制
– 基础疾病：肿瘤、糖尿病…… – 药物：化疗、激素、免疫抑制剂
• 侵入性操作：深静脉插管 • 广谱抗生素致菌群失调 • 其他
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常见真菌感染的科室
血液科：
化疗致粒细胞减少患者 造血干细胞移植患者，移植前清髓性化疗
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治疗策略
治疗
Temperature
41 40 39 38 37 36
预防
经验
抢先
针对
10
Galactomannan 危险因素 可疑 临床诊断
培养
+
组织活检 +
诊断
Granulocytes
0 1
确诊
0.1 -14 -7 0 7 14 21 28 35 42 49 56 63
朱德妹等 中国抗感染化疗杂志 2007 For internal use only
菌丝和孢子的形态是显微镜下鉴别丝状菌的重要依据
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医学重要的霉菌分类
Segal B, Bow EJ, Menichetti F: Infect Dis Clin N Am 2002;16:935-64
霉菌 曲霉菌属 非曲霉菌属
烟曲霉
非烟曲霉
黄曲霉
黑曲霉 土曲霉 接合菌