肺癌

（二）组织学类型
1、非小细胞肺癌（Non-small cell lung cancer，NSCLC) （1）鳞状上皮细胞癌（鳞癌）:最常见,占 肺癌40－50％，多为中央型，生长较缓慢， 有向管腔内生长倾向。肿瘤中央亦形成空 洞。淋巴转移为主，血行转移较晚。对放 化疗较敏感。
（二）组织学类型
（2）腺癌：发生率次于鳞癌，女性 多见，与吸烟关系不大。多属周 围型，有向管腔外生长倾向。血 行转移较鳞癌早，易累及胸膜产 生胸腔积液。细支气管－肺泡癌 属腺癌类型，结节型和弥漫型之 分。对放化疗不敏感，预后更差。 存在：鳞腺癌
PET
显像
（四）痰脱落细胞检查
简单、有效的早期确诊的方法， 阳性率达70－90％，多次送检可 提高阳性率。注意鼻咽癌和食道 癌有时也可阳性。
（五）纤维支气管镜检查

可直视病变、刷检、活检、灌洗等
（六）穿刺活检
经胸壁穿刺活组织检查，主要用于周围 型肺癌(气胸、血胸、感染、针道转移） 锁骨上、颈淋巴结穿刺或切除
6、反复同一部位肺炎；
7、孤立性圆形病灶；
8、原肺结核，病灶稳定，而形态、性质
改变；
9、无中毒症状的胸腔积液；
10、杵状指（趾）和肥大骨关节病等有肺 外表现。
九、鉴别诊断
周围型肺癌：结核球、肺脓肿、错构瘤、 纤维瘤、软组织肉瘤、炎性假瘤、结核 性胸膜炎等鉴别 中央型肺癌：肺门淋巴结结核，肺炎， 恶性淋巴瘤、支气管腺瘤、胸腺瘤、神 经纤维瘤 肺泡癌：粟粒性肺结核 癌性胸水：结核性渗出性胸膜炎
（二）组织学类型

2、小细胞肺癌(Small cell lung cancer, SCLC)
占肺癌20%，包括燕麦细胞型、中间细胞 型、复合燕麦细胞型。多为中央型，生 长快，恶性程度高，对放化疗最敏感， 但预后最差。具体神经内分泌和化学受 体功能，能分泌5-羟色胺、组胺、儿茶 酚胺等物质，可引起类癌综合征。
十一、治疗
传统手段：
手术 放疗 化疗
化

疗
肺癌常化疗药物：VP-16、DDP、CBP、
CTX、ADM、VCR、IFO、NVB、GEM、TXL、 MMC、VDS、CPT-11等。

小细胞肺癌化疗方案：EP (几乎成为
国际标准)、EC、CAV、ACE、IEP等。

非小细胞肺癌化疗方案：一线NP、
TP、GP、DP、MVP等；二线P
T4N0-1M0由ⅢB期改为ⅢA期。
小细胞肺癌临床分期
沿用1973年美国退伍军人医院肺癌 研究组的二期分类法(VA分期)，其 分类简便，但不够精确。


局限期：病变局限于一侧胸腔，可 以被单一放射野包围 广泛期：病变超过一侧胸腔，有胸 膜、心包侵犯或血行转移
注释： ①对侧纵隔和同侧锁骨上区淋巴结转移视为局 限期病变 ②对侧肺门和对侧锁骨上淋巴结通常归为ED ③大约2/3病人出现血行转移，见于对侧肺， 肝脏，肾上腺，脑，骨和/或骨髓


肺上沟瘤(Pancoast)：上叶尖部胸廓
入口处肺癌 侵犯压迫臂丛神经、颈交感神经节、 锁骨下动静脉、常伴第1~3肋骨受累。 出现何纳氏综合征、上腔静脉综合征、 胸肩部疼痛。
肿瘤远处转移引起的症状
肺癌转移至脑、中枢神经系统 转移至骨骼 转移至肝 转移至淋巴结

癌肿作用于其它系统引起的肺外表现
（三）正电子发射断层扫描（PET） 肿瘤组织摄取葡萄糖高于正常组 织，以18F脱氧葡萄糖作为示踪剂， 进行PET显像，可发现高代谢的肿瘤， 常用于检测原发灶及肿瘤转移情况， 目前也有用于查体。目前我院使用 PET-CT在显示肿瘤的同时，可同时 准确CT定位。但也有假阳性或假阴 性。
全身
其它局部治疗


介入 射频消融 氩氦刀 光动力
其它治疗手段
分子靶向药物治疗： 表皮生长因子受体抑制剂（EGFRTKIs）：吉非替尼（对亚洲人、女 性、非吸烟者、腺癌等有治疗优 势）、厄罗替尼、埃克替尼等，强 调是否有EGFR基因突变，包括18、 19、20、21外显子突变。

其它治疗手段
表皮生长因子受体单抗：西妥昔（爱 必妥） 抗血管生成： 贝伐单抗 、血管内皮抑 制素 生物免疫治疗：细胞因子、过继性 免疫（CIK、DC、CTL） 中医中药
非小细胞肺癌:治疗选择概述
I期 • 肺叶切除/肺段切除/楔形切除 • 如果不能手术则行根治性放疗 • 辅助化疗 • 辅助放疗 II期 • 根据躯体情况选择肺叶切除、全肺 切除、肺段切除/楔形切除 • 如果手术有禁忌症，则根治性放疗 • 辅助化疗 • 辅助放疗 IV期 • 化疗 (以铂类为基础)有稍许生存受 益 • 新型化疗药物 • 外射线放疗（姑息性缓解） • 支气管内镜激光治疗或近距离放疗 治疗梗阻
二、流行病学特点
近二十年，发病率、病死率持续上 升，工业发达国家已占恶性肿瘤之 首，我国近十余年来肺癌发病率亦 由70年代的第四、五位上升至首位。 男性﹕女性＝3~5﹕1，40岁以上发 病，多在60-79岁。

三、病因和发病机制（一）

一、吸烟：80~90%的男性肺癌与吸烟有关， 女性约19.3~40%与吸烟有关。 危险度：纸烟高于雪茄和烟斗；二手烟危险 性增加50%。 二、职业致癌因素 在美国，15%男性肺癌和5%女性肺癌与职业 因素有关。 石棉、无机砷化合物、二氯甲醚、铬、镍、 氡、芥子气、氯乙烯、煤烟、焦油、多环芳 烃等

（七）纵隔镜检查 （八）胸水细胞学检查 （九）剖胸探查
（十）肿瘤标志物检查
TPA（组织多肽抗原） TPS（组织特异性多肽抗原） SCCA（鳞癌抗原） Cyfra21-1(血清骨胶素）—CK19 NSE（神经特异性烯醇化酶） CEA（癌胚抗原） CA242、CA199、CA153、CA125
五、转移方式



直接扩散：支气管壁、邻近肺叶、胸膜、胸 壁、纵隔（心包、心脏、大血管、食管、神 经）、膈肌。 淋巴转移：各型均可出现，以腺癌多见，常 出现癌性淋巴管炎，转移淋巴结成串融合。 向支气管旁、隆突下、肺门、纵隔、对侧肺 门、锁骨上等淋巴结转移。 血行转移：小细胞肺癌多见，癌细胞侵入小 静脉而发生远处转移，最常见转移部位：骨、 肝、脑、肾上腺等。

十、临床分期

非小细胞肺癌TNM分期：
根据2002年第6版美国癌症联合委员会 （American Join Committee on Cancer, AJCC）
原发肿瘤（T）
Tx：原发肿瘤不能评价：痰、支气管冲洗液找到 癌细 胞，但影像学或支气管镜没有可视肿瘤。 T0：没有原发肿瘤的证据 Tis：原位癌 T1：肿瘤最大径≤ 3cm，周围为肺或脏层胸膜所包绕， 镜下肿瘤没有累及叶支气管以上（即没有累及主支气 管）。 T2：肿瘤大小或范围符合以下任何一点： 肿瘤最大径>3cm 累及主支气管，但距隆突≥ 2cm 累及脏层胸膜 扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。

八、诊断
早诊断是提高肺癌生存率的关键 防癌普查：定期胸部X线检查、 肿瘤标志物检测
下列两种情况应行排癌检查：
高危人群：年龄40岁以上，有重度吸烟 史（吸烟指数>400年支） 怀疑有癌症状： 1、刺激性干咳达２－３周，治疗无效； 2、原慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变； 3、原因不明痰中带血; 4、原因不明的肺脓肿； 5、X线局限性肺气肿或段、叶不张；
包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、 血液系统和血管的异常改变，称副癌 综合征。可先于其它症状出现。 肥大性肺性骨关节病：杵状指（趾） 和肥大性骨关节病，多见于鳞癌。 分泌促性腺激素 分泌促肾上腺皮质激素样物：Cushing 综合征，浮肿，高血压，尿糖增高。
癌肿作用于其它系统引起的肺外表现
腺癌 (30-50%)
• 是妇女和非吸烟者最常见的肺癌类型
• 常常为周围型病变
• 全世界范围内的发病率在增加 • 编码小气道相关和免疫相关蛋白质的 基因高表达
• 经常报告K-ras基因突变
• 支气管肺泡癌是腺癌的一种亚型
大细胞癌 (10-25%)
• 很原始的未分化细胞 • 通常为周围型病变 • 有高度转移倾向
区域淋巴结（N）
Nx：区域淋巴结不能评价 N0：没有区域淋巴结转移 N1：转移至同侧支气管周围淋巴结和（或）同侧 肺门淋巴结，和原发肿瘤直接侵及肺内淋巴结。 N2：转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结 N3：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧或 对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。
ห้องสมุดไป่ตู้
远处转移（M）
Mx：远处转移不能评价 M0：无远处转移 M1：有远处转移
最新TNM分期
新版TNM分期主要变更
将基于肿瘤大小的分组由3组增至5组，以利于指导辅 助治疗的开展；

将位于同一肺叶的卫星结节灶划为T3期；

将伴胸膜结节或恶性胸膜播散的肿瘤由T4期改为M1 ａ期；
将位于同侧肺不同肺叶的肿瘤由M1期改为T4期。

TNM分期
T2bN0M0由ⅠB期改为ⅡA期； T2aN1M0由ⅡB期改为ⅡA期；
中央型Ｘ线表现
（一）胸部X检查（2）
周围型Ｘ线表现
（一）胸部X检查（3）

肺泡癌
（二）胸部CT和磁共振（MRI）
肺部检查CT较MRI分辨 率更高，更能发现小病 灶，纵隔及肺门淋巴结， 螺旋CT还可进行三维重 建，明确病灶与周期血 管、气管的关系。 MRI对血管及神经系统 分辨率优于CT
原发性支气管肺癌
马树东
南方医院肿瘤科
http://mashudong.haodf.com
它们是什么？
嗳 ……, 我 是 新 来的，和你们正常 组织不同，我想怎 么长，就怎么长！
一、定义

原发性支气管肺癌（Primary bronchogenic carcinoma）： 原发于肺部的恶性肿瘤，90％从 支气管上皮化生而来,又叫支气管肺 癌，简称肺癌（Lung cancer)。
TNM与临床分期
0期 Ⅰa期 Ⅰb期 Ⅱa期 Ⅱb期 Ⅲa 期 Ⅲb 期 Ⅳ期 Tis 原位癌 T1N0M0 T2N0M0 T1N1M0 T2N1M0; T3N0M0 T1N2M0; T2N2M0; T3N1M0; T3N2M0 T4,任何N,M0; 任何T,N3,M0 任何T,任何N,M1
2009 NSCLC AJCC和UICC（第七版）
分泌抗利尿激素：抗利尿激素分泌不 当综合征，水中毒表现，恶心、呕吐、 食欲下降、乏力、嗜睡、定向障碍等 神经肌肉综合征：表现中枢、周围神 经和肌肉病变。 高钙血症：骨转移或异生性甲状旁腺 样激素引起。 类癌综合征：5-HT分泌过多。

七、影像学及其它辅助检查
（一）胸部X检查（1）


三、病因和发病机制（二）






三、空气污染 小环境 大环境 四、电离辐射 五、饮食与营养 六、慢性感染 七、遗传
四、病理及分型
（一）以病变发生的部位分型 中央型：病变发生在段及段支气 管以上的。占3/4 左右，鳞癌和 小细胞未分化癌多见。 周围型：病变发生在段支气管以 下的。占1/4 左右，以腺癌多见。
（二）组织学类型
（3）大细胞未分化癌（大细胞 癌）：包括巨细胞癌和透明细胞 癌，发生肺门附近，或肺边缘支 气管，转移比小细胞未分化肺癌 晚，手术机会比小细胞未分化癌 多。 （4）其它
肺癌的类型: 非小细胞肺癌 (NSCLC)
鳞状细胞癌 (~30%)
• 最常见于男性
• 与吸烟密切相关 (剂量依赖性) • 倾向于局部播散 • 更容易从痰中检出 • 编码解毒蛋白质/抗氧化剂效应蛋白 质的基因高表达
原发肿瘤（T）
T3：任何大小的肿瘤已直接侵犯下述结构之一者： 胸壁（Superior sulcus tumor,上沟瘤）、膈肌、 纵隔胸膜、心包壁层，肿瘤位于距隆突2cm以 内的主支气管但尚未累及隆突；全肺的肺不张 或阻塞性炎症。 T4：任何大小的肿瘤已直接侵犯下述结构之一者： 纵隔、心脏、大血管、气管、椎体、隆突；恶 性胸腔积液或恶性心包积液；原发肿瘤同一叶 内出现单个或多个卫星结节。
六、临床表现
原发肿瘤引起的症状 咳嗽 咯血 喘鸣 胸闷、气急 体重下降 发热
肺癌的主要就诊症状
100 病人百分率 (%) 80 60 40 20 0
呼吸困难 咳嗽 疼痛 食欲下降 咯血
肺癌主要就诊症状的基线数据
肿瘤局部扩展引起的症状
胸痛 呼吸困难 吞咽困难 声音嘶哑 上腔静脉阻塞综合征 何纳氏(Horner)综合征