一级综合医院等级评审三类指标

一级综合医院等级评审三类指标（综合考评指标）

指标要求评审方法评审项目分值

一、基本条件250

（一）科室设置60

1、临床科室至少设有急诊室、内科、外科、儿科、妇（产）科、

1、查看《医疗机构执业许可证》。

30

中医科。2、查看卫生行政部门批复文件。

3、现场查看。

20至少设有药房、化验室、X光室、消毒供应室。2、医技科室

10至少设有医务科、护理部、信息统计（档案）室。3、行政科室

30住院床位总数20-99张。（二）床位设置

60 （三）人员配备

实际开放床位数（或编制病床数，两者不同时取高1、查看政府人事

编制部门批复文件。1、定员

20

值）与医院正式职工人数之比为：1 : 1-1・4。2、查看机构人员花名册。3、查看专业技术人员资质证书。

卫生技术人员占全院职工总数之比不低于85%。2、卫生技术人员20至少有1名副主任医师，5名主治医师、5名护士和3、人员职称要求

20

相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员

每床建筑面积不少于45平方米，业务用房建筑面积现场查看土地使用证、建筑许可证。（四）房屋面积

40

三1000平方米。

1、基本设备：心电图机、洗胃器、电动吸引器、呼1、现场查看。（五）设备配置

吸球囊、妇科检查床、冲洗车、气管插管、万能手2、每缺少一样设

备扣1分，扣完为止。

术床、必要的手术器械、显微镜、离心机、X光机、

电冰箱、药品柜、恒温培养箱、高压灭菌设备、紫外线灯、洗衣机、常水、热水、蒸馏水、净化过滤60 系统等。

2、病房每床单元设备：床1 张、床垫1.2 条、被子

1.2条、褥子1.2条、被套2 条、床单2 条、枕芯2 个、面盆2 个、痰盂或痰杯1 个、病员服2 套。

3、有与开展的诊疗科目相应的设备。无相应必要设备的诊疗科目将不予批准开展。

二、医院管理300 （一）医疗组织管

50 理建立健全医疗质量安全管理组织，人员配备合理，查看工作制度、岗位职责。

1、成立组织机构5 有相应的工作制度和岗位职责，有一位院领导分管

业务工作。认真学习、贯彻执行《医疗机构管理条例》、《执抽考部分医务人员对相关法律法规基本

2、学习法律、法

6 业医师法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写知识的学习掌握情况。

规

规范》和《处方管理办法》等国家有关法律、法规。1

3 、制定建设规划制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计查看建设规划和工作计划。

5和工作计划划，并组织实施。

4、健全岗位职责1 、现场查看各类岗位职责和工作制度。建

立健全各级各类人员岗位职责和工作制度。8 和工作制度2、抽

考部分医务人员学习掌握情况。

5 、完善诊疗操作健全完善医疗工作制度、诊疗技术规范、操作规程查看相关文件制度汇编。

8 技术规范和医疗质量标准。

加强门诊和急诊管理，坚持24 小时值班制度，执行查看工作制度及执行情况记录。6、门诊和急诊管

5 首诊负责制，有相应的管理制度及制度的执行情况

理

记录。

落实《献血法》和《临床输血管理办法》、《临床1、查看工作制度、保

养记录。

输血技术规范》，建立控制输血感染的方案及监测2、抽查医技科室报告

质量。

7、输血管理8 管理制度，成立输血管理委员会，制定输血管理制度，包括用血申请、登记、报批、输血前检查和核对制度等、提倡成分输血（成分输血率>90％）。

8、业务人员技术要有培训情况和考核记录，要制定出各级业务人员查看培训计划、考核记录和业务人员

培训继续教育制度和进修计划，建立业务人员技术档案，技术档案。

5

档案内容包括：履历、学历、资格证、职称证、职务、论文、继续教育等。

（二）信息管理20

1 、现场查看传染病登记本。掌握人群各种传染病发病情况，建立健全传染病登

2、现场考查工作人员传染病数据网络1 、传染病报告6 记报告制度，登记合格率 > 95%漏报率0o 直报操作。

配备综合信息管理专（兼）职人员，按规定及时准查看卫生统计部门工作评价。

2、信息管理制度4 确地完成、上报各种卫生统计报表，对信息及时收

集、储存、分析、反馈与利用。

有专人或兼职人员负责病案管理与统计工作，逐步现场查看病案管理情

况。

3、病案管理制度6 按国际疾病分类（ICD －10）进行管理，要求门诊有病历，按标准书写完整住院病历。

4、图书管理制度4有图书管理制度，订有适量的医学图书期刊。现场查看。2

（三）医疗质量安全管理90

1、有全院质量管理方案，有专（兼）职人员负责全查看相关资料。院质量管理，制定质量管理方案，进行全员质量教育，建立健全质量保证体系，定期对医疗、护理、医技、药品、病案质量管理进行监督、检查、评价、

1、健全质量管理提出改进意见。

10 体系2、要建立健全医疗质量、医疗安全和病案质量管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会，列出各成员名单，制定各委员会职责、工作制度，作出工作计划、实施方案、活动记录及实施效果和总结等。

1、高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。1、统计医疗责

任事故发生次数和具体责任。

2、加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发2、查看医疗缺陷管理工作措施。

2、医疗安全预

15 现和纠正差错事故苗头。3、了解医疗事故、差错的处理、整改情况。

防与管理