护理不良事件的防范

用错药 50%
二、护理不良事件分级(七级)
死亡
Ⅵ级
Ⅴ级 Ⅳ级
永久性功能丧失
重度伤害，生命体征明显改变，需 提升护理级别及紧急处理
Ⅲ级
中度伤害，部分生命体征有改变， 需进一步临床观察及简单处理
Ⅱ级 Ⅰ级
轻微伤害，生命体征无改变， 需进 行临床观察及轻微处理
事件发生并已执行，但未造成伤害
0级
事件在执行前被制止
营造“非惩罚性”工作氛围
建立院内网络上报系统
• “惩罚性通报”事实上压制了沟通和不鼓励讨论 的错误
• 惩罚性管理易造成隐瞒护理问题 • 不重罚！不责怪！ • 目的：取得科室护士信任！有问题敢于上报！ • 鼓励教育优于惩罚！
一、强化法律意识
• 护理人员认真学习《医疗事故处理条例》的相关内容，清楚了解护 士的权利和义务、护患之间的法律责任、护患纠纷的处理程序，应 积极主动地运用法律手段去维护护患双方的合法利益和依法维护医 院的正当权利。
案例2：药物剂量查对失误
一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的 医嘱是庆大霉素一支，1/4肌注，护士边打针边同熟人说话， 把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采取补救措 施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。这 名护士被医院除名了。
案例3： 病人姓名、床号查对失误
1、某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的 乙产妇身上，结果造成了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿窒 息死亡。
• 护士长可根据护理部教育培训的内容在科室进行 强化或补充，加强护士行为规范和自律性的监 督，同时对发生的不良事件典型案例，组织全科 护士进行分析讨论，吸取经验教训让大家引以为 戒，对护理风险实行主动管理，只有这样，才能 把护理不良事件降到最低，以确保全院的护理安 全。
五、护士长加强管理，
提高护理人员对急救药品、器械管理重要性 的认识，急救物品要专人管理，定期检查 维修、保养，保证
善于主动学习和借鉴他人经验
别人流血，自己得到教训，这是最小的教训 自己流血，自己得到教训，这是最大的教训 自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训 。
发生不良事件后—————— 按照不良事件上报制度进行相关工作
相信您一定能做到！！
不良事件的管理流程
出现护理差错或事故后 密切观察患者病情变化
如：不可预防的不良事件 –---- 难免性压疮。
常见护理不良事件的分类
➢ 跌倒/坠床 ➢ 抽取血标本错误 ➢ 输液相关事件 ➢ 给药错误 ➢ 管路滑脱 ➢ 识别错误 ➢ 烫伤 ➢ 压疮 ➢ 患者自杀 ➢ 针刺伤 ➢ 护理投诉 ➢ 其他等
据有关资料统计，在护理不良事件中：
在医疗差错、事故的发生率统计中，医生占38%、 药师占11%、护士占38%，同时，在13%的其他人 员差错、事故中,2%源于护士。
• 2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 • 3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。 • 4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实
上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果 。
5）发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相 关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。 6）发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班 医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报 科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。 7）各科室应认真填写“护理不良事件报告单”，由本人登记 发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件 的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程 及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析 整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定 事件的真实原因并提出改进意见或方案。护土长将讨论结果 和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或 方案提出建设性意见，并在1周内连报表报送护理部。 不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写 《压疮报告单》。
2
护理
4 医患沟通、
护患沟通不到
5
人员 理论 知识
位。
其他因 素。
和
操作
技能
欠缺
四、2 护理不良事件发生特点分析
1、不良事件相关护士46.27％的护龄在5年以内，且 资历也较低（52.54％职称为护士）护士的评估和沟 通能力会直接影响患者整体护理质量。 2、在临床实践中，护士评估不全面，遗漏一些有价 值的护理资料，形成护理安全隐患。 3、沟通不良也已成为医院不良事件的主要原因之 一。
特点？？
四、2 护理不良事件发生特点分析
4、带教老师未真正做到放手不放眼，带教不 到位，平时对实习生考核不够。 5、实习生工作被动性太强，缺乏主动意识， 没有严格执行操作规程和三查九对制度。 6、大部分护理不良事件的发生是护士违反了 操作常规和三查九对制度。 。
特点？？
引发护理不良事件的四个基本要素
• 带教老师要做到放手不放眼。
• 告知护生如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能 执行，不要主观臆断。
• 四、加强教育培训
• 护士的素质和能力与护理不良事件的发生具 有直接联系，各科护士长要做好新护士、低年资 护士基本的及专科的理论知识、技能的教育培 训。护理部可以循序渐进地安排相应的讲座，强 化责任意识、法律意识、质量意识、风险意识， 定期进行技能培训并不定期进行抽查，让每位护 士真正掌握相应的知识和技能。
2、还有一护士将本该给肺内感染患者注射的青霉素用到了 支气管哮喘患者的身上，造成后者过敏性休克死亡。
案例4：发生在实习生身上的事
上午11时左右44床家属来治疗室说：“盐水挂完了，并 说铃坏了”，实习生拿了42床黄庭顺的奥西康问是黄庭顺 吗，家属含糊答应是，接液体时家属问什么作用?回答： “护胃的”家属表示疑问:“昨天没有这瓶药”回答：“今天 临时加的”并自己在输液卡上加上了这瓶药，液体快输完 时，家属发现袋上姓名不对，来询问，发现接错液体。
案例5：发生护士身上的事
• 这个图片是一个 关于“照完蓝光新生儿脚上起燎泡”的图片
这个图片是一个 关于“输液药物外渗”的图片
四、1 护理不良事件的发生原因：
1 责任心不强，对病人关爱不够。
3 违反护理制度（查对制度、执行医嘱制
度、分级护理制度，交接班制度）操作 规程（输液流程、吸氧，手卫生等）。
二、加强业务学习、 规范护理行为
• 加强“三基”训练，提高护士业务素质。规范护理技能操作，积 极学习新理论、新知识、新技术，使每位护士达到理论知识扎实， 护理操作过硬，抢救技术熟练，高质量地完成护理工作任务，确 保病人安全。
• 严格执行三查七对 • 努力提高技术水平 • 按照等级护理的要求定时巡视病房，密切观察病情变化，及时处
成后果。
三、护理不良事件案例
案例1：药名查对错误
有一名产妇住院分娩，医嘱是50％葡萄糖40毫升静 脉注射，值班护士以为5毫升一支安瓿的就是50％葡萄 糖，没有查对药名，就将两支药液吸进针管给产妇静脉 注射，当注射到8毫升时，产妇出现躁动、四肢抽搐等 症状。护士此时仍末停止注射查找原因，而是让家属将 产妇按住，直至把药液推完。产妇当即死亡。产妇死 后，医院才发现护士给产妇注射的药是利多卡因。
包括：患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、 走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关 的、非正常的护理意外事件。
护理不良事件是护理管理的重要组成部分，是护 理防范措施的重要环节。
分类
护理不良事件
一 可预防 不良事件
护理过程中 由于未能防范
差错或设备故障
造成的损伤
二 不可预防 不良事件
正确的护理行为造成的 不可预防的损伤。
据有关资料统计，在护理不良事件中：
用错药（包括静脉注射、肌肉注射）占50%; 违反操作规程占12%; 婴儿护理事故占12%; 灌肠操作占8%; 输血事故占6%; 其他因素占12%;
据有关资料统计，在护理不良事件中：
护理不良事件
其他因素 12%
输血事故 6%
灌肠操作 8%
婴儿护理事故 12%
违反操作规程 12%
七、减少护理不良反应的对策
• 一、严格执行查对制度
• 严格执行查对制度是预防护理不良事件的有效措施。 在护理工作中，一方面护士自身要有安全意识，有一定的 责任心，各项操作应严格执行三查八对原则，实行双核 对，反问式核对，采取两种以上方式核对患者的身份，创 伤操作要和患者双向确认无误后才能执行；
• 另一方面，鼓励团队协作，在繁忙的工作 中互相提醒，唤起有意注意，对护理人员 来说，执行任何一项护理技术操作时，必 须在有意注意的状态下才能保质保量完成 护理任务。
及时纠正，将危害降到最小
24小时内及时逐级上报
封存有关物品、送检
填写护理差错登记表 分析讨论原因 提出整改措施
寻找问题根源 总结分析讨论
防范措施
• 根本问题分析法： • 问题：发生了什么事？ • 原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什
么。
• 措施：如何预防再次发生类似事件? • 护理工作环环相扣！ • 护理安全人人有责！ • 任何阶段、任何护理人员都是关键！ • 任何不良事件都是可以预防的!
下列情况属于护理不良事件么？
✓ 1 口服药错发但及时发现未造成后果。 ✓ 2 静脉注射或输液，药液渗漏面积大于5平
方厘米小 ✓ 于10平方厘米。 ✓ 3 造成药液浪费但及时发现未造成后果。 ✓ 4 留取标本时间延误但没有影响检验结果。 ✓ 5 病人发生Ⅱ度压疮。 ✓ 6 执行医嘱没有及时执行但是及时发现未造
• 《护士条例》第十七条 护士在执业活动中，发现患者病情危急， 应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行 实施必要的紧急救护。
护士发现医嘱违反法律、法规、规章 或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开 具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医 师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负 责医疗服务管理的人员报告。
• 二、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效 性。
• 善用各种告知书和评估量表。(入院病人告知书、 住院病人跌倒、坠床风险评估表、住院病人管道 滑脱风险评估表、Braden评分表以及住院患者健 康教育评价表等)
• 三、加强带教老师的工作责任心。
• 带教老师要加强自身业务能力的培养与学习，包括带教的 方式、方法。
8）对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件 进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关 善后工作。 9）发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理 等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措 施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况 分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。 10）发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意 隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。 11）护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。
功能良好，使抢救物品保持最佳备用状态。
六、各项护理措施实施到位，
• 健康教育达到预期效果，
• 防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理 风险。
• 七、提高护士安全防范意识，
• 对一些特殊用药一定要有安全警
• 示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作 前、中、后的查对。
• 八、严格执行护理不良事件主动上报制度：鼓励 科室主动上报护理不良事件并采取无惩罚性措 施，采取多种途径上报，如文字上报、电话上 报、邮箱上报。护理部定期召开护理不良事件分 析会，对阶段时间内发生的不良事件进行全员共 享，达到安全警示作用 。
护理不良事件防范
概述
01 05 护理不良事件的定义和分类
护理不良事件发生的影响 和防范措施
02 护理不良事件的分级
06 护理不良事件报告制度及 流程
03 护理不良事件的案例 04 护理不良事件发生的相关
原因和人员特点
07
减少护理不良事件发生的 对策
一、护理不良事件定义
是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预 计到的或通常不希望发生的事件。
责任心不强
不遵守规章制度
护理不良事件
技术水平低
违反操作规程
责任心不强
技术水平低
不遵守规章制度
违反操作规程
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五、发生护理不良事件的影响
1 增加病人痛苦
2 延长病人住院天数
3 增加病人经济负担
4 增加医院经济负担
5 影响护理队伍形象
6 影响医院形象
六、护理不良事件报告制度
• 1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律行规，部门规 章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。