内蒙古自治区三级综合医院评审标准

内蒙古自治区三级综合医院评审标准

（2012 年版）

前言

为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我区医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我区医院评审和医院管理等工作经验的基础上，根据卫生部印发的《三级综合医院评审标准（2011 年版）》（卫医管发〔2011〕33号）和《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》（卫办医管发[2011]148号），结合内蒙古自治区的实际情况，遵循卫生部规定的“内容只增不减，标准只升不降”的原则，制定本细则。

一、本细则适用范围

《内蒙古自治区三级综合医院评审标准实施细则（2012 年版）》适用于内蒙古自治区三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。

本细则共设置8章76节465 条标准与监测指标。

第一章至第六章共67 节342条636款标准，用于对三

级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本实施细则各章节中带“★”为“核心条款”，共48 项。

第七章共3节87条量化及技术指标，用于对三级综合医院医院运行、医疗质量与安全及技术的评价。量化指标前带“*”为一到六章出现过的指标。

第八章共6 节36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

二、细则的项目分类

（一）基本标准适用于所有三级综合医院。

（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。

（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功

能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院

自行决定即可开展的项目。

表1 第一章至第七章各章节的条款分布

三、评审表述方式

（一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。

Ａ- 优秀

Ｂ- 良好

Ｃ- 合格

Ｄ- 不合格

E- 不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。

判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。

（二）标准条款的性质结果

评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan ,D即do，C即check，A即action，通过质量管理计划的制定及组织实施的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。

由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。

表2 标准条款的性质结果

四、评审结果

表3 第一章至第六章评审结果

表4 第七章评审结果

备注：同一个科室两个部分开展疾病或技术例数相加≥10例可视为一个全部开展。