康复科专科查体

脑卒中专科查体概要

神志清晰/淡漠，轮椅推入/平车推入/扶入/步入病房。口齿清晰/不清，对答切题/无法对答。自发语言流畅度良好/欠佳、听理解良好/欠佳1、复述良好/欠佳2。60cm直尺中点辨识结果偏左/偏右，转头分辨后能矫正/不能矫正3。左侧/右侧鼻唇沟浅，伸舌左偏/右偏。张口未见明显异常/受限4，咬合良好/不良。舌体运动良好/不良。饮水无呛咳/有呛咳。压舌板刺激舌根诱导恶心反射软腭上抬无明显异常/左侧/右侧软腭上抬不良。每30秒吞咽动作n次5。

感觉系统：轻触觉和针刺觉（左侧/右侧减退/双侧对称）。

运动系统：右侧/左侧肢体肌力和肌张力无明显异常；

左侧/右侧肌张力改良Ashworth分级6：左肩前屈-外展-后伸-7为1-1-1级、左肩旋内-旋外为1-1+级、左肘屈-伸为1-1+级、左腕屈-伸为1-1+级、左髋前屈-外展-后伸为1-1+-1+

级、左膝关节屈-伸为1+-1+级、左踝关节跖屈-背伸为1-2级；

左侧徒手肌力分级：左侧耸肩3级、左肩前屈-外展-后伸为1-2-1、左肩旋内-旋外为2-0级、左肘屈-伸为2-0级、左腕屈-伸为2-1级8、左髋屈-伸-外展-内收为3-1-3-2级、

左膝屈-伸为2-3级、左踝背伸在牵伸跖屈肌后为2级9。

反射和病理征检查：

左侧肱二头肌、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射亢进；左侧Hoffman征（+）；掌颌反射（+）、抓握反射（+）；左侧膝反射活跃、踝反射亢进；左侧髌阵挛（+）、踝阵

挛（++++）10；左侧Babinski征（+）、Chaddock 征（+）、Oppenheim征（—）、

Gordon征（—）。

关节活动范围：各关节被动ROM未及明显异常11。

左侧/右侧Brunnstrom分级：左上肢-左手-左下肢 II~II~III级。

平衡功能：坐位平衡3级、站立平衡1级。

ADL评分（改良Barthel指数）12：大小便各10分、上厕所0分、穿衣0分、吃饭5分、修饰洗澡均0分、床椅转移（5分）、平地走0分，共30分。

常见诊断： 1.脑梗/脑出血恢复期：⑴左侧/右侧偏瘫⑵失语症；2.高血压（极高危险组）。

常见康复目标：穿戴AFO室内平地扶手拐安全独立步行。

1记录能理解并执行几维指令，如“摸耳朵”是1维指令，“用右手摸左耳”是2维指令，用“右手摸鼻子再摸左耳”

是3维指令。如果不能完成听理解，则请用写在纸上的视觉指令来进行检查，并记录结果。请注意，考虑到患者的视力情况，要写大字。

2记录能复述短语所含的字长，如“众人拾柴火焰高”，字长为6；“洗脸刷牙”字长为4，以此类推。异常者可用言语治疗。

3不能矫正者为偏盲，能矫正者为偏侧忽视。忽视症患者可用行为治疗来代偿功能障碍。

4检查颞下颌关节有无制动后的活动障碍。

5 30秒内做干吞咽动作小于3次为异常，往往导致进餐时间过长。可用吞咽治疗。

6请在肌力检查前先做肌张力检查，如某些肌张力高患者，肌力检查无法配合或无法准确进行。

7前屈动作是测后伸肌的肌张力，外展是测的内收肌的肌张力。否则请描述为前屈肌张力、外展肌张力……

8腕背伸无力时可予电疗。

9跖屈肌张力偏高时可先牵伸之，然后检查背伸肌肌力。

10阵挛持续10秒以上为四个加++++，因与站立和步行功能密切相关，所以应仔细记录。

11主要记录有无制动导致的被动活动范围异常，必要时可详细记录某特定关节的主动活动范围。

12自编ADL改良Barthel指数口诀：

大便小便上厕所（三项各10分），

穿衣吃饭上下楼（三项各10分），

修饰洗澡为5分（两项各为5分），

床椅转移平地走（两项各15分，前项如能坐起给5分，后项如是用轮椅移动45米以上可予5分）。

脊髓损伤专科查体概要

骶部检查：球肛门反射（+）、骶部感觉存在/减弱/消失、骶部运动存在/减弱/消失13。

感觉：针刺觉和轻触觉左侧T8减退、T10消失；右侧T9减退、T10消失。

运动：参见脑卒中专科查体肌力肌张力测定，双侧检查。

反射：参见脑卒中专科查体反射检查，不需要查的是掌颌反射。

ROM检查：参见脑卒中专科查体ROM检查。

平衡功能：长腿坐位平衡3级，短腿坐位平衡3级，站立平衡0级。

ADL评分（改良Barthel指数）：同前。

诊断示例：

脊髓损伤（T7、ASIA B级）

步行功能障碍

膀胱功能障碍

骨关节专科查体概要

在以上查体基础上，增加：

1.肌萎缩或肢体肿胀检查：肢体周径。

2.肢体长度检查。

3.关节活动范围检查：主动ROM，被动ROM，手指检查要记录指尖至掌横纹垂直距离。

4.专项检查：

① 颈椎检查：压顶试验、椎间孔挤压试验、臂丛牵拉试验、屈/伸颈旋转试验，引颈试验。一定要记录Hoffman征。

② 肩关节检查：空罐试验（冈上肌检查）、肱二头肌紧张试验（二头肌长头检查）、搭肩试验（肩胛下肌止点或滑囊检查）。

③ 膝关节：磨髌试验、前/后抽屉试验、半月板研磨试验、内/外侧副韧带紧张试验。

④ 髋关节与骶髂关节：股骨轴向叩击痛检查、4字试验、骨盆分离试验。

⑤ 腰椎：第三腰椎横突部压痛、直腿抬高试验、增强试验。

5.相关肌肉的扳机点检查：肌腹上的压痛结节。

6.疼痛患者一定要有VAS评分。

13骶部检查是脊髓损伤专项，一定要写。