急性ST段抬高型心肌梗死 (STEMI)的药物治疗

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的药物治疗

STEMI是急性冠脉综合征的一种，多发生在冠状动脉粥样硬化狭窄基础上，由于某些诱因导致冠状动脉粥样斑块破裂，血小板在破裂的斑块表面聚集，形成血栓，阻塞冠状动脉管腔，导致心肌缺血坏死。在目前有效冠脉介入术（PCI）的基础上，药物治疗也是非常重要的。

STEMI的治疗原则在于快速恢复缺血心肌的血液灌注，挽救濒临死亡的部分心肌，有效预防心肌梗死的面积范围扩大或增加缺血区血液供应，促使梗塞冠状动脉内血栓的再溶率，使心脏泵血的功能得到改善，有利于遏制心肌重塑的进展；同时要积极处理有可能发生的各种严重心律失常及其他并发症，特别是要有效防止猝死的发生；这样不仅能够确保患者在心肌梗死急性期安全、平稳度过，而且在稳定期还能确保尽可能多的有功能心肌。

1.抗栓治疗

1.1抗血小板治疗

抗血小板治疗已成为急性ST段抬高心肌梗死的常规治疗。一旦诊断为

STEMI，如果没有用药禁忌证，应即刻嚼服300mg非肠溶制剂的阿司匹林，PCI术后应当每日给予100mg长期口服。关于氯吡格雷的负荷剂量，我国2015 年指南推荐PCI术前600 mg负荷剂量。并以75 mg/d维持1年。阿司匹林、氯吡格雷的双抗，可大大加强对血小板凝聚的抑制力度。

氯吡格雷在发挥抗血小板作用的同时，可能与其他药物存在潜在的相互作用。冠状动脉心脏疾病的基础治疗，氯吡格雷是必不可少的，（加替格瑞洛，替罗非班）。

1.2抗凝治疗

STEMI患者PCI术前应根据体重给予普通肝素70～100单位/kg，达到治疗活化凝血时间，突然停用肝素，由于凝血酶的激活，有再次发生血栓的高度危险性，较为合理的治疗方案是静脉应用肝素48小时后，改为皮下注射。年龄<75岁的溶栓患者，如果没有严重的肾功功能不全，低分子肝素可替代普通肝素。对于肝素诱导的血小板减少性紫癜患者，可用比伐卢定替代肝素治疗。

2.抗心肌缺血治疗

因患者PCI术后血压普遍偏低，暂不能耐受血管紧张素转化酶抑制剂

（ACEI），因此抗心肌缺血的药物的选择包括硝酸盐和β受体阻滞剂，待患者病情稳定血压升高后可加用ACEI。

在STEMI患者恢复期，常规口服硝酸盐没有作用。仅在胸痛时用于改善症状。而且长期连续应用硝酸酯容易产生耐药。β受体阻断药可以通过降低心率延长舒张期，可以增加缺血心肌尤其是心内膜下的灌注。STEMI 患者如果血流动力学稳定或无β受体阻断药治疗禁忌证（如支气管痉挛）应该在起病24小时内给予β受体阻滞剂治疗，并且应在住院期间和出院后持续使用。如对β受体阻断药存在禁忌证或治疗无效，可给予维拉帕米或地尔硫卓以缓解心肌缺血或控制STEMI后出现的心房颤动或心房扑动（除非有充血性性心力衰竭、左室功能障碍或房室传导阻滞）。

3.调脂治疗

STEMI患者均应尽早启动高强度他汀治疗。高胆固醇血症是冠心病最重要的危险因素之一，而在调脂药物中，他汀类药物具有最充分的临床研究证据，是唯一被临床研究证实可以显著改善患者预后的调脂药物，是冠心病一级预防与二级预防的基石。除调脂外，他汀类药物还具有稳定斑块、抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的多效性。瑞舒伐他汀可降低患者胆固醇、三酰甘油、改善炎性反应( hs－CＲP 显著降低)、保护血管内皮

功能、改善血运重建。瑞舒伐他汀5～20mg/d 剂量对于高胆固醇血症的患者而言，降低LDL－C 是有效、安全的。

4.补钾

血清K+水平低于3.5 mmol/L，是急性心肌梗死患者发生恶性室性心律失常的重要危险因素。急性心肌梗死早期易发生低血钾，建议急性心肌梗死患者血清钾水平应该维持在4.0～5.0 mmol/L。常用补钾药物有氯化钾缓释片及氯化钾口服液。

5.保护胃黏膜

患者PCI术后应用阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷双联抗血小板药物可能引起胃肠道不适，甚至引起继发性消化道出血，而质子泵抑制剂（PPI）是预防抗血小板药物相关消化道损伤的首选药物，优于米索前列醇等黏膜保护剂和H2 受体拮抗剂，某些特定的PPI( 如奥美拉唑、埃索美拉唑等) 已证实对氯吡格雷的代谢存在影响，因两者竞争同一类型CYP450酶系中的同工酶(CYP2C19)易发生药物—药物之间的相互作用。因此建议：(1) 不推荐奥美拉唑和氯吡格雷联用，可选用相互作用较小的雷贝拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑等。(2) 可选用不经CYP2C19代谢、不受PPI影响的噻

吩吡啶类新药替格瑞洛等替代氯吡格雷。(3) 还可选用H2受体拮抗剂如法莫替丁、雷尼替丁及胃黏膜保护药米索前列醇、硫糖铝等替代PPI类。

6.中药

中医认为急性心肌梗死病机为本虚标实,初期疼痛剧烈,伴有。。。舌脉以血瘀、痰阻、寒凝、气滞为主,治疗当活血、祛痰、温通心脉；疼痛缓解后,虚相渐露,以气虚血瘀为主,或兼见痰浊和阳虚、阴虚,治当益气活血,佐以化痰,辅以温阳、养阴等法。因此早期的痰浊闭阻血脉可选用温胆汤进行治疗，瘀血阻滞可选用血府逐瘀汤治疗；至后期气阴两虚可选用补中益气汤联合生脉饮加减。

7.总结

中西医结合可在短时间内缓解患者各类不适症状并显著改善患者心功能。西药可发挥保护血管内皮细胞及清除血栓，抵抗动脉粥样硬化的作用。中药可根据发病根本对症治疗，发挥活血化瘀，舒筋通络，益气养血之功效，发挥标本兼治的作用。中西药联合应用可显著提高疾病治疗效率并减轻并发症发生风险，对改善患者恢复及预后具有积极作用。