插胃管知情同意书

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胃管置入术知情同意书(建议收藏)

胃管置入术知情同意书姓名性别年龄岁床号住院号病情介绍和治疗建议医务人员已告知我患有 ,需要进行胃管置入术。

胃管置入术目的□洗胃：以清除胃内毒物，减少毒物吸收。

□鼻饲:患者不能由口进食物、水和药物，为保证患者能摄入足够的蛋白质与热量及治疗中所需服用的药物.□胃肠减压：利用吸引的原理，帮助患者将积聚于胃肠道内的气体和液体排出，从而降低胃肠道内的压力及张力。

□其他胃管置入术可能出现的风险和并发症我理解在插胃管过程中和留置期间,可能出现以下风险和并发症,尤其是对患有心脑血管疾患、胃溃疡、食道静脉曲张及食道肿瘤等患者,风险性可能加大，严重者可危及患者生命。

1。

鼻腔出血2。

恶心、呕吐,甚至造成误吸或窒息3.刺激迷走神经引起心率失常甚至呼吸心跳骤停4。

各种原因导致插管失败、咽喉部粘膜损伤5.可导致胃出血或胃穿孔对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施；我理解根据我个人的病情，我可能出现上述所交待并发症以外的风险，一旦发生医护人员会采取积极的应对抢救措施.患者或家属知情选择医务人员已向我告知此项操作可能发生的并发症和风险，以及拒绝实施可能造成对治疗的影响，我并未得到操作百分百成功的许诺。

患者同意签名不同意签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属同意签名不同意签名与患者关系日期年月日医务人员陈述我将严格按照技术操作规范操作,以尽量降低风险.并已告知患者/家属此技术操作中可能发生的并发症和风险，解答了患者/家属关于此项操作的相关问题。

医务人员签名签名日期年月日文档交流感谢聆听。

急诊下胃管知情同意书

包头医学院第一附属医院
急诊下胃管知情同意书
姓名性别年龄临床诊断
下胃管可能发生的并发症:
1.下胃管不顺利;
2.下胃管过程中出血,窒息,呼吸心跳停止,诱发冠心病,心律失常等.
3.下胃管过程中损伤鼻腔,食管,胃黏膜;
4.诱发肺内感染
5.其他意外.
一旦发生上述问题,本人理解这是医学上难以避免的并发症,相信医护人员将竭尽全力救治,本人对此有充分的思想准备,并积极配合医生治疗,按规定交纳一切费用.由该治疗引发的上述情况,本人放弃通过行政,司法等途径来主张权利.
患者签字: 医师签字:
代理人签字:
年月日年月日。

ICU胃肠营养管知情同意书

xxxxx医院
MICU胃肠营养管使用知情同意书
床号：姓名：性别：年龄：
住院号：诊断：
医保类别：☐省医保☐市医保☐工伤医保☐外地医保☐其他医保☐自费
根据病情需要给予床边盲放跨幽门胃肠营养管治疗，此治疗一般只会引起轻微不适，而无明显副作用，但有可能出现以下情况：
1、放置喂养管脱出、易位、管漏或堵塞；
2、也可能导致局部出血、糜烂、感染等；
3、操作中接受甲氧氯普胺（胃复安）治疗，可能有以下不良反应：
（1）较常见的不良反应为：昏睡、烦燥不安、疲怠无力；
（2）少见的反应有：乳腺肿痛、恶心、便秘、皮疹、腹泻、睡眠障碍、眩晕、严重口渴、头痛、容易激动；
（3）用药期间出现乳汁增多，由于催乳素的刺激所致；
（4）注射给药可引起直立性低血压；
（5）大剂量长期应用可能因阻断多巴胺受体，使胆碱能受体相对亢进而导致锥体外系反应（特别是年轻人），可出现肌震颤、发音困难、共济失
调等。

医务人员本着“救死扶伤，实行革命人道主义”精神，尽最大努力予以救治，以上情况已由经治医生/护士详细向患者或家属交待。

对于上述可能出现的并发症或意外情况我表示理解，同意接受该内置医用耗材，并愿意承担因此而带来的各种风险。

患者或法定代理人签名医师签名
与患者本人关系执行护士签名年月日年月日。

胃管协议书

胃管置入知情同意书患者姓名：_____________________性别：_________ 年龄：______岁身份证号/其他证件号码：___________________联系电话：_____________________________尊敬的患者（家属），您好！根据您的病情及治疗需要，拟进行胃管置入操作。

现就该操作的相关信息告知如下，请您仔细阅读并理解后签署本同意书。

一、手术名称胃管置入术二、适应症[此处填写具体的医学指征]三、手术目的-提供必要的肠内营养。

-给予特定药物。

- [如有其它目的请补充说明]四、可能的风险与并发症-感染风险。

-鼻咽部损伤。

-呼吸道阻塞。

-胃肠道不适或其他不良反应。

- [根据具体情况可增加更多细节]五、替代方案- [介绍是否有其他可供选择的方法及其优缺点]六、术后护理要点-定期检查胃管位置是否正确。

-注意保持胃管周围区域清洁。

-按照医嘱调整饮食供给方式。

- [其他注意事项]七、费用说明-手术及相关材料费。

-住院期间产生的额外费用。

- [明确各项费用情况]八、特别声明1. 医方已充分告知了本次手术的目的、方法、预期效果以及可能发生的危险性等信息。

2. 患者/家属已经完全理解上述所有内容，并愿意承担由此带来的任何后果。

3. 若患者为未成年人或无法自行作出决定者，则需监护人签字确认。

九、签名患者（如适用）：________________ 日期：____年__月__日监护人/代理人（如适用）：________ 日期：____年__月__日医生签名：______________________ 日期：____年__月__日见证人（如果有）：______________ 日期：____年__月__日。

留置胃管知情同意书

留置胃管知情同意书
背景信息
留置胃管是一种医疗程序，通过将胃管插入患者的胃部，以维持或提供营养支持。

在进行此程序之前，患者需要充分了解该程序的风险、利益和可能的副作用，并给予知情同意。

目的
本知情同意书的目的是确保患者在留置胃管过程中知情，并明确表示同意接受该程序。

知情同意事项
1.程序描述1.程序描述1.程序描述1.程序描述
留置胃管程序包括将胃管插入患者的鼻子或口腔，并缓慢推进到胃部。

该过程可能会引起不适、恶心、喉咙痛或呼吸困难，但痛苦会在程序后逐渐减轻。

2.可能的风险和并发症2.可能的风险和并发症2.可能的风险和
并发症2.可能的风险和并发症
继发感染或炎症
失血或血栓形成
胃管移位或堵塞
感觉过敏或过敏反应
3.预期的益处3.预期的益处3.预期的益处3.预期的益处
维持营养摄入
提供液体或药物
有效缓解胃部压力或疼痛
4.替代方案4.替代方案4.替代方案4.替代方案
在确定留置胃管是合适的情况下，我们将告知您替代方案的可
能性。

根据您的具体状况，医生将确定是否有其他可行的治疗选择。

5.知情同意撤销5.知情同意撤销5.知情同意撤销5.知情同意撤销
您有权在任何时候撤销您的知情同意，并与医生进行讨论以了解可能的后果和替代方案。

同意声明
我确认已经阅读并理解了上述信息，我明确同意接受留置胃管程序，并知晓其风险、利益和可能的并发症。

患者姓名：_________________________
日期：_________________________。

导尿、留置胃管知情同意书

（导尿）姓名：性别：住院号：病室：床号：诊断：目的：1、抢救危重、休克患者时正确记录尿量、测尿比重，以观察肾功能。

2、昏迷、截瘫或会阴部有伤口者，留置导尿保持会阴部清洁干燥。

3、为尿潴留患者放出尿液，以减轻痛苦。

4、为盆腔器官手术前排空膀胱，避免手术中误伤膀胱。

5、手术后，作留置导尿，以促进膀胱功能的恢复及切口的愈合。

6、用于协助诊断，如留取无菌尿标本作细菌培养，测量膀胱容量、压力机检查残余尿量，鉴别尿闭与尿潴留。

7、为膀胱肿瘤患者进行膀胱内化疗。

8、其他：定于年月日在无菌操作条件下行留置导尿术，该操作时有发生以下情况和危险性：1、插入不畅、尿路损伤、血尿。

2、尿路感染、漏尿。

3、拔管后导致尿潴留、排尿不畅。

4、其他：置管后注意事项：1、妥善固定、防止患者自行拔出，导致尿道损伤；2、定时更换尿袋，及时倾倒尿液，翻身时，请将引流管返折，防止尿液返流；3、尿袋及引流袋位置低于耻骨联合，防止尿液返流；4、每日用温水擦洗尿道口1—2次，男性患者擦净龟头及包皮污垢；5、护理人员每日用络合碘会阴抹洗2次，保持会阴清洁；6、保持导尿管通畅，避免受压、扭曲和堵塞。

鼓励多饮水，每日2000ml以上。

注意观察尿液的颜色、性质和量；7、注意病人适当可饮：清热解毒饮料：如：鱼腥草、车前草泡水代茶饮。

8、其他：对于上述可能出现的并发症或意外情况表示理解，同意接受该项治疗，并愿意承担医疗风险。

患者或法定代理人意见：患者或法定代理人签名：与患者关系：谈话医师或护士：年月日（留置胃管）姓名：性别：住院号：病室：床号：诊断：方法：将一根胃管经鼻腔轻轻插入胃内可留置时间：硅胶胃管：7天高分子材料胃管：30-42天目的：1、鼻饲流质：对不能由口进食的患者如昏迷、口腔疾患及口腔手术后或怒能张口、拒绝进食的患者，早产儿及病情危重的婴幼儿采用鼻饲法以供给营养，保证患者能摄入足够的蛋白质与热量。

2、胃肠减压：a、解除或者缓解肠梗阻所致的症状。

置胃管同意书

淮南新华医疗集团北方医院有创性操作(置胃管)知情同意书患者性别年龄身份证号码科室床号住院号(门诊号)病情摘要:初步诊断:拟行操作名称:根据您的病情，您需要进行上述诊断、治疗。

该操作是一种有效的诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证操作的效果。

因个体差异及某些不可顶料的因素，操作中和操作后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。

现告知如下，包括但不限于:1.各种感染(细菌、真菌、病毒等)或败血症；2.麻醉意外，麻药过敏，药物毒性反应;3.不可避免操作部位大出血、邻近组织脏器连带损伤;4.由于疾病原因或病人自身因素导致的穿刺失败，可能需要再次穿刺;5.可能发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填满、心跳呼吸骤停等严重并发症;6.术后功能障碍;7.发生其他难以预料的、危及患者生命安全或致残的意外情况。

8.其他:我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定进行此项诊疗操作。

我明白在该项诊疗技术操作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

我知道在操作开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本医疗操作知情同意书的决定。

患者/法定监护人/委托代理人意见并签字:(需附有效证件复印件、授权文件材料)时间: 年月日时分操作医师签名:时间: 年月日时分见证人:本人见证了患方自愿签署本文书。

见证人签名联系方式和有效证件号码时间: 年月日时分。

胃管护理技术操作知情同意书

□恶心、呕吐、鼻腔、咽喉部干燥、疼痛、水肿、严重异物感。
□置管后局部损伤、出血。可能发生的意 □误入气道呛咳、窒息、呼吸困难、需立即拔出胃管重新置管。
外 □置管期间导致误吸、感染等。
□生命体征改变，心律失常等。
□置管失败。
□其它无法预知的意外和风险。
患者本人或家属的意见
我已经清楚了解该项护理技术操作的必要性和可能发生的后果，自愿接受该项护理技术操作。对可能发生的上述情况，表示理解并接受
深圳宝田医院护理技术操作知情同意书
姓名 ____ 护理技术操作名称
性别 ____ 年龄____ 科室 ____ 留置胃管
住院号____
□术前常规。
使 □胃肠减压。
用目
□观察胃内容物。
的 □营养支持。
□减少胃液、胰液分泌，需要留置胃管。
留置胃管作为一项护理技术操作，由于医学的特殊性和患者的个体差异性，在操作过程中或后期，有可能出现以下情况：
患者签名患者家属签名
年
月
日
年
月
日
护士签名
年

插胃管知情同意书

WORD 格式可以任意编辑专业资料整理分享青田县人民医院插胃管知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议：医生告知我目前诊断考虑为，根据你病情诊治的需要，你有必要进行插胃管，建议你认真了解以下相关内容并做出是否接受诊治的决定。

插胃管潜在风险和对策：医生告知我如下插胃管可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的诊治方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1．我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：(1) 过敏反应、过敏性休克 (2) 咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎(3) 食道贲门撕裂 (4) 食管胃肠穿孔(5) 出血 (6) 原有食道胃静脉曲张，诱发大出血(7) 各种严重心律失常 (8) 急性心肌梗死(9) 脑血管病 (10) 下颌关节脱臼(11)除上述情况外，该医疗措施在实施过程中 /后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如：。

2．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的操作、此次操作及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名日期年月日。

下胃管、插入鼻饲管知情同意书

下胃管知情同意书
姓名性别年龄房间号根据目前老人情况，由于自身相关疾病导致的吞咽困难或各种原因引起无法进食、水，不能满足机体需要，进行给予胃肠道营养，现需要进行下胃管治疗。

目前无明显绝对禁忌症，一般来说，操作过程是安全的，因个体差异和某些不可预测的因素，可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。

现下胃管过程中可能出现的以下情况，（但不限于）可能会出现以下情况;
1、放置胃管过程中可能会发生胃管阻塞，一次放置不成功，需要反复放置;
2、放置胃管过程中可能会误入气管或诱发吸入性肺炎甚至严重可窒息;
3、放置胃管过程中可能会出现鼻、咽喉、食管、胃黏膜糜烂出血甚至食道责门撕裂出血;
4、放置胃管过程中可能会出现过度呕吐或中耳炎;
5、放置胃管过程中可能会出现消化道感染、损伤、穿孔甚至大出血;
6、放置胃管过程中可能会使原有疾病加重包括出现各种心律失常、脑血管意外、血压升高;
7、放置胃管过程中可能会出现胃管过敏、胶布过敏、下颌关节脱臼;
8、放置胃管过程中可能会发生其他不可预测的风险和意外。

有关以上可能出现的并发症和可能发生的风险意外，我养老院已经作了详尽说明告知。

我作为老人家属或监护人表示充分理解，并仔细阅读以上告知情况，经慎重考虑，愿意承担由于疾病本身或可能出现的并发症及其意外情况，同意以上治疗并全权负责签字，同时表示出现以上任何风险及意外均与我养老院无关。

老人家属或监护人签字与老人关系养老院方签字
年月日。

2020年留置胃管知情同意书

2020年留置胃管知情同意书留置胃管知情同意书科室：床号：姓名：年龄：岁住院号：诊断：尊敬的患者（家属）：由于您所患疾病原因，须留置胃管，现将留置胃管相关事项做如下告知：一、留置胃管目的1.不能自行经口进食的患者，从胃管注入食物、药物，以维持患者营养和治疗的需要。

2.减少胃内容物进入腹腔。

3.胃肠道手术准备，减轻术后伤口张力，促进愈合。

4.缓解胃肠胀气、利于腹腔手术时术野暴露。

5.胃肠减压、引流，减轻腹胀。

6.其他：二、可能出现下列并发症1.置管不能一次成功。

2.患者呕吐不适。

3.咽部、食道粘膜损伤。

4.管道堵塞或脱出。

5.其他：三、留置胃管病人注意事项1.妥善固定胃管，避免胃管脱出牵拉。

翻身、活动时防止胃管脱出或打折。

2.必要时护士给予病人约束器具，以避免患者自行拨出引流管。

3.家属不能自行鼻饲饮食。

4.准备鼻饲饮食温度38-40℃，每次不超过200ml，当日配置，清洁。

间隔不少于2小时。

5.服用药物时，应将药物研碎。

6.保持口腔清洁，能自理者每日三餐后刷牙漱口。

7.留置胃管期间，咽喉部会有异物感，这是正常的机体反应。

避免剧烈咳嗽、打喷嚏等。

如出现恶心、呕吐、腹泻、胃管脱出等，及时告知医护人员。

护士陈述：我已经告知患者留置胃管目的、操作可能发生的并发症及注意事项，并且解答了患者关于此次操作的相关问题。

谈话护士签名：时间：年月日时分患方意见：护士已经告知我留置胃管目的、操作可能发生的并发症及注意事项并且解答了患者关于此次操作的相关问题。

愿意接受留置胃管。

对可能发生的风险，表示理解。

如果不幸出现上述意外或并发症，我们表示谅解，并积极地配合医生治疗。

患者签名：时间：年月日时分如果患者无法签署意见，请其授权委托人或法定监护人在此签名：签字人与患者关系：时间：年月日时分。

留置胃管知情同意书

科室：内科病区：一病区床号：22 住院号：150025
下胃管告知书
根据患者目前病情，需要插胃管，在插胃管过程中可能会出现以下风险，现特告知如下：
一：胃肠道并发症：出现恶心、呕吐，消化或吸收不良、便秘、腹泻、腹胀与肠痉挛等。

二：机械性并发症：鼻咽部及食管黏膜损伤、鼻胃管堵塞，脱管，下胃管不顺利等。

三：下胃管过程中出现损伤，造成出血，引起呼吸心跳停止。

四：下胃管过程中刺激，诱发冠心病，心律失常，危及生命。

五：代谢性并发症：水代谢异常，糖代谢异常，维生素缺乏，电解质和微量元素异常。

六：感染性并发症：吸入性肺炎、营养液污染等。

七：可能出现其他无法预计的意外。

一旦发生上述问题，本人理解这是医学上难以避免的并发症，相信医护人员将竭尽全力救治，本人对此有充分的思想准备，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。

医师签名：
患者签名：
患者家属签名：
年月日。

安置胃管知情同意书

XX医院安置胃管知情同意书
科室：床号：门诊/住院号：
患者姓名：性别：年龄：
治疗建议：
安置胃管是将导管经鼻腔或口腔经食道插入胃内，从管内注入食物、营养液、水分和药物成经导管灌入大量溶液以冲洗并排除胃内容物(洗胃)的目的。

因个体差异，操作过程中及操作后可能出现下列情况：
1、鼻、咽喉部、食道擦伤：
2、过程中出血、过程后迟发性出血：
3、过程中胃穿孔，过程后迟发性胃穿孔；
4、插管失败(如病人昏迷、食道狭窄或梗阻、食物残渣等等)：
5、如病情需要，检查或治疗需反复进行：
6、由于医学的复杂性，可能发生心血管意外等其他不可预见的并发症；
7、其它：
医护人员在检查或治疗过程中将按操作规范认真操作，尽可能防范
可能出现的并发症，但因临床医学有难以估计的特殊性，在医护尽
了最大努力后，仍有可能出现上述意外，特在操作前告之你们（患
者或家属）。

患者知情选择
我的医生、护士已经告知我将要进行的安置胃管操作、操作过程中及操作后可能发生的并发症和风险及可能存在的其它并发症，并且回答了我关于此次操作的相关问题。

我同意在操作中医生、护士可以根据我的病情对预定的操作过程做出调整。

我理解我的治疗需要多位医护人员共同进行。

我并未得到操作治疗百分之百成功的许诺。

患者签名签名日期：年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：
医生护士降述与患者关系
签名日期：年月日
我已经告如患者将要进行的安置胃管操作、操作过程中及操作后可能发生的并发症和风险及可能存在的其它并风险，并且回答了患者关于此次治疗检查的相关问题。

签名：
签名日期：年月日。

知情同意书(留置胃管)

知情同意书(留置胃管)
XXX
胃管置入术知情同意书
姓名性别年龄床号住院号门诊号
疾病诊断：
一、胃管置入术目的：
1、鼻饲：患者不能由口进食物、水和药物，为保证患者能摄入足够的蛋白质与热量及治疗中所需服用的药物。

2、胃肠减压：利用吸引的原理，帮助患者将积聚于胃肠道内的气体和液体排出，从而降低胃肠道内的压力及张力。

二、手术风险及并发症：
在插胃管过程中和留置期间，可能出现以下风险和并发症，尤其是对患有心脑血管疾患、胃溃疡、食道静脉曲张及食道肿瘤等患者，风险性可能加大，严重者可危及患者生命。

1、鼻腔出血，误入气管、呼吸道感染；
2、恶心、呕吐，甚至造成误吸或窒息；
3、刺激迷走神经，引起心率失常甚至呼吸心跳骤停；
4、在下胃管过程中可能损伤鼻腔，咽喉部、食管、胃粘膜，可导致出血、胃出血或胃穿孔；其他难以预料的各种情况；
5、操作失败，存在插管困难大概，须转上级病院。

对上述手术风险及并发症，如患者或代理人充分理解后，自主决定是否选择手术治疗，愿意承担风险及诊治费用，请在本文书上写明意见并签名。

患方意见：
患者（或代理人）签名：说话医师签名：。

插胃管协议书

插胃管协议书甲方（患者或患者法定代理人）：_____________________身份证号码/护照号码：_________________________乙方（医疗机构）：_____________________医疗机构执业许可证号：_________________________鉴于甲方因医疗需要，需接受插胃管治疗，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就甲方接受插胃管治疗的有关事宜，经协商一致，达成如下协议：第一条治疗目的1.1 甲方因____________________（疾病名称）需要接受插胃管治疗。

1.2 插胃管治疗旨在____________________（治疗目的描述）。

第二条治疗方式2.1 乙方将采用____________________（具体治疗方式）进行插胃管治疗。

2.2 治疗过程中，乙方将确保____________________（治疗方式的安全性、有效性等）。

第三条患者权利与义务3.1 甲方有权了解治疗的相关信息，包括但不限于治疗方式、可能的风险、预期效果等。

3.2 甲方应配合乙方的治疗安排，如实告知病史及相关信息。

3.3 甲方应按乙方要求，按时接受治疗，并遵守医嘱。

第四条医疗机构的权利与义务4.1 乙方有权根据甲方的病情，决定是否进行插胃管治疗。

4.2 乙方应向甲方提供专业的医疗建议，并确保治疗的安全性和有效性。

4.3 乙方应尊重甲方的知情同意权，确保甲方在充分了解治疗信息后作出决定。

第五条风险告知5.1 乙方已向甲方充分告知插胃管治疗可能存在的风险，包括但不限于____________________（具体风险）。

5.2 甲方已充分理解并接受上述风险，同意进行插胃管治疗。

第六条费用承担6.1 甲方应按照乙方的规定，支付相应的治疗费用。

6.2 治疗费用包括但不限于____________________（费用明细）。

第七条保密条款7.1 乙方应对甲方的个人信息及医疗信息予以保密，未经甲方同意，不得向第三方披露。

插胃管知情同意书

插管知情同意书青田县人民医院
插胃管知情同意书
患者姓名性别年龄病历号
疾病介绍和治疗建议：
医生告知我目前诊断考虑为，根据你病情诊治的需要，你有必要进行插胃管，建议你认真了解以下相关内容并做出是否接受诊治的决定。
插胃管潜在风险和对策：
医生告知我如下插胃管可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的诊治方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
(11)除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如：
。
2．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
患者签名签名日期年月日
1．我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：
(1)过敏反应、过敏性休克(2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎
(3)食道贲门撕裂(4)食管胃肠穿孔
(5)出血(6)原有食道胃静脉曲张，诱发大出血
(7)各种严重心律失常(8)急性心肌梗死
(9)脑血管病(10)下颌关节脱臼
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的操作、此次操作及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日