初级卫生保健体系研究

各国政府为此发挥政治意志, 调动 国家资 国家政府近年来对卫生投入不断增加, 任 级卫 生组织( PHOs) 和加拿 大的 社区保 健
源, 不断改革 探索, 为完 善初 级卫 生 保健 何国家的卫生资 源与 社会 需求相 比都 是 中心 ( Community Health Centres) 等。这 些
构成、改革动力及发展趋势, 并重点介绍了国际公认发展模式较为成熟的英国、澳大利亚初级卫生保健体系的组织形式、
筹资机制与发展进程, 以期获得对我国卫 生体制改革的启示。
[ 关键词] 初级卫生保健; 社区卫生服务; 改革
[ 中图分类号] R 197 1
[ 文献标识码] A
[ 文章编号] 1004 4663( 2008) 07- 0483- 05
性和公平性。
需求水 平等因素, 包 括年 龄构 成、性别 构 预算( 起初预 算基 于往年 服务 数量, 后 来
1 2 4 人们对医疗保 健的期 望 随 着社 成、死亡率、发 病率 等指 标。据英 国社 会 改为权重 人头) 。然 而, 非基 金持 有的 全
会进步、医学 技术以 及信 息的 发展, 人们 保障部公布, 从 2003 年起 国家 为 NHS 投 科诊 所资金来源仍是区域卫生权威机构,
is expected to be an inspiration for Chinese health system reform.
Author s address The Fourth Military Medical University, Xi an, P. R. China.
Key words Primary Health Care; Community Health Service; Reform.
进初级卫生保健系统绩效; 荷兰的 改革主 助, 其经费来源主要有 如下几 个途径: 一 质量指标, 涵 盖四 个领 域: 临床、机 构、辅
要围绕扩宽社 会医疗 保险 覆盖以 实 现医 是国家税收, 这 是 NHS 经 费来源 主渠 道, 助服务和 病人 感受。每 个指 标都 与具 体
疗的平等、广泛可及性和改进初级 卫生保 约占 82% ; 二 是各种 保险, 约占 12% ; 医疗 标准有关。QOF 被列入 全科合同, 其
构成: 一是制度体系, 即由国家法律、法规 长的 主要 力 量。在 发 达国 家, 65 岁 以 上 健的 中心地位不 管是 由全科 还是 多元 团
和规章制度所 规范的 各种 初级卫 生 保健 老年人的人均医 疗费 用是 此年龄 段以 下 队提 供, 均被认为是社区照顾最具成 本效
服务政策的集合。二是供给体系, 即由医 人均医疗 费用 的 5 倍[ 3] 。OECD 预 测, 老 果的 途径。
疗机构、医药 机构和 医生、护 士提 供 的医 龄化将导致与老 龄人 口相 关的社 会支 出 1 2 3 政府优先发展 目标的制 定 各国
疗服务系统。三是财政体系, 包括 卫生经 占 GDP 的比重, 从 2000 年的 19% 上升到 政府 根据优先发 展战 略确立 近期 改革 目
费的筹集、分配、支 付和 营运。四 是 管理 2050 年的 26% , 其中 一半 用 于医 疗卫 生 标, 如新西兰旧的初级卫生保健体制 效率
能整合、患者选择权、医疗质量责任心。 疗质量; 通过经济激励强调预防和 健康促 确保人群覆 盖广泛。PCGs 不 但代表 患者
2 英国、澳 大利亚 初级 卫生 保健 发 展进 进( 主要针对子宫监测、免疫接种、老年人 利益 , 还有责任 解决 卫生 不平 等性, 协 调
程
和新患者 年度 体检等) ; 兼职 的全 科小 手 管理初级 和次 级医 疗保 健服 务。2002 年
∀社会医学#
中国卫生事业管理 2008 年第 7 期( 总第 241 , 鱼 敏 ( 第四军医大学卫勤教研室, 陕西 西安 710032)
[ 摘要] 世界各国 卫生体制改革的共 同目标是改进初级 保健的可及性、持续性、连续性和质量, 实现人群卫 生需求
的公平性和成本效果, 从而提高居民的健 康水平、疾病风险分担能力和满意度。文章总结了部分国家初 级卫生保健体系
监督体系, 包括行政管理、监督检查 等[ 2] 。 支出。同时, 慢性非传染性疾病的 迅速上 低下 和缺乏责任, 其改革重点在于成 本控
尽管各 国 的 卫生 体 系 不同, 不 具备 可 比 升已成为世界绝 大多 数国 家主要 的健 康 制、克服可及性障碍、减 少服务项目收费;
基金项目: 国家留学基金委员会研究生资助项目( 项目编号: 3037)
题是政府选举民众关注的焦点, 病 人满意 生保健改革主要是围绕 GP 报酬补偿方式 病人 不平等, 如基金持有者的病人等 候医
度通常就是卫生服务可及性, 而不 是服务 和拓宽 GP 功 能。90 年 代初 有 二 项特 别 院处置的 时间 短。1997 年政 府呼 吁合 作
质量评估。因此, 部分国家初级保 健改革 重要的 改革: 一 是 1990 年修 订的 全科 医 而不是 竞 争, 以 减少 卫 生 不 平 等和 差 异
体系、提高国民健康水平不懈努力。
稀缺的 , 尤其是人口老龄化、新技术( 含药 组织 在初级卫生 保健 服务管 理和 供给 中
追溯历史, 几乎所有国家都不 是采取 品) 成本增加、慢 性病 上升等 导致 的医 疗 负责计划、购 买和 绩效 管理。 再者, 其 他
单一的模式, 而是针对各类不同人 群以及 费用持续增长, 各国政府不得不思 考有效 初级 卫生保健提 供者 的地位 如护 士的 地
对社区高质量 卫生服 务可 及性实 现 期待 入逐年递 增 7 5% , 仅 次于社 会保障 的投 其转 诊数量没有变化。GP 持 有者为 增加
有所提高。 卫生 体系改 革的 常见 动 力是 入, 列第二位[ 8] 。
购买力, 将服 务延伸 覆盖 到医 院和 社区,
恢复公众信心、提高满意度。因为 卫生问 2 1 3 改 革进 程。近 年 来, 英 国 初级 卫 导致 非基金持有 和基 金持有 的全 科诊 所
是在社会公正精神下实现 人人享 有卫生 当前, 世界各国卫生系统的共同压 力来自 府的 基金分配博弈中争取到一些权益, 但
保健 这一目 标的 主要 渠道, 是基 于 切实 成本控制与服务 可及 性、公正 性和 质 量。 并没 有被提升到政府改革日程, 从而 阻碍
可行、学术上可靠而又为社会所接 受的方 笔者在系统研究 部分 发达 国家初 级卫 生 了政 策杠杆对初 级保 健机构 和供 给调 控
不同国 家的初 级卫 生保 健体 系 的结 术予以经济补偿。
PCGs 和 PCTs 整合形成 更大 的机 构, 组 建
构和制度各有特征, 受其自身社 会、政 治、
GP 基金持有意味着全科 诊所拥 有预 成立 了 302 个 PCTs。每个 PCTs 覆盖 平均
经济等发 展水 平的 制约。本 文重 点 介绍 算经费( 约 占 医保 经 费的 30% ) , 为 患 者 180, 000 人, NHS 80% 的 预算 经费 以需 求
1概况
性, 但不同国家的初级卫生保健体 系在很 问题 和 挑战, 全世 界 50% 的疾 病 负担 归
1. 1 前言
多方面是相同的或相似的, 是可以 互相比 因于 慢性非传染性疾病[4] 。
初级卫 生保健 是卫 生服 务体 系 中的 较的。
1 2 2 专 业队 伍地 位的 确立 首 先, 各
第一道防线, 包括基本医疗、卫生宣教、咨 1 2 改革驱动力
式与技术之 上的 主要 的卫 生保 健[1] 。因 保健体系发展基础上, 将其改革动 因概括 作用的发挥。其次, 全科医疗管理机 构的
此, 大力发展初级卫生保健服务成 为世界 如下:
成立 似乎是改革的主要干预因素, 如 英国
上许 多 国家 共 同的 卫 生政 策。30 年 来, 1 2 1 卫生总费用持 续上涨 尽管 多数 的初 级保健托管机构( PCTs) 、新西兰 的初
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加拿大政府致 力于整 合初 级卫生 保 健供 诊所的数量从 32% 下降到 22%[ 7] 。
励, 出台的质量结果框架( Quality Outcomes
给资源; 英国 政府则 努力 提高 可及 性、改 2 1 2 筹 资 机 制。 NHS 由 国 民 税 收 资 Framework, QOF) 包含 146 个 临 床和 机 构
健系统绩效; 美国则重点在于控制 医疗成 三是其他收入, 约占 6% 。国家 卫生部按 指标 涵盖 25% 全科医生收入。
本、提高医疗 质量; 澳大 利亚 政府 的 目标 年度制订各地经费预算时, 以当地 总人口
上世纪 90 年代 中期, GP 增 加了转 诊
是改进成本- 效果、质量、健康结果、可及 数为基点, 同 时考虑 居民 健康 状况、医 疗 和开 药数量, 目的是为了增加下一年 度的
总体而言, 各国初级保健改革 的共同 前全科医生的报 酬支 付是 根据各 自拥 有 成立 17 个 初级 保 健托 管机 构 ( PCTs) , 覆
目标是通过拓展初级医疗, 改进初 级卫生 的注册病人数量加固定年度津贴、经费分 盖 100, 000 人, 统 一 预算, 为病 人提 供 医
保健的可及性、持续性、连续性和质量, 从 配表。1990 年合同主要变化为: 通过增加 院、社区卫生服 务、社区 药品 成本 和全 科
而实现人群卫 生需求 的公 平性和 成 本效 人头费 比例 ( 占 总收 入 的 比例 由 46% 提 医疗基 础设 施 成本。PCGs 与 GP 基金 持
果。共同需 要解决的问题是人力配置、技 高到 60% ) 和 方便 患 者转 换医 生 提高 医 有者不同之处 是覆 盖所 有 GP 诊 所, 从 而
的一项重要内容就是提高患者可及性, 延 疗合同; 二是 伴 随 着内 部 市 场 的引 入 于 性。1999 年 4 月 组建 了 481 个初 级保 健
长诊所开业时间和拓宽服务项目。
1991 年建 立 的 GP 基 金 持有 者。1990 年 集团 ( Primary Care Groups, PCGs) , 2000 年
ity, quality and equality of the Primary Health Care, thus can keep the residents more healthy and satisfy. The construction of the Pri
mary Health Care, driving forces of reform and its tendency in some countries, especially in Britain and Australia are summarized, which
不同需求的各种不同制度的组合, 即多层 利用有限 卫生 资源 的方 法和 措施。虽 在 位也是改革的 关键。如 新西兰的 放 慢护
次的初级卫生保健体系。通常, 各 国的初 某种程度上, 人口的老龄化是卫生 保健系 士运 动 , 使 护理 改革 成为初 级卫 生多 元
级卫生保健体 系是由 以下 几个主 要 方面 统绩效好的体现, 但也是促使卫生 费用增 保健团队改革 之一。国 际上, 初级卫 生保
国实 践证明政府 对全 科医疗 的地 位定 位
询、疾病预防和监测等。1978 年世界卫生
世界各国的卫生改革是其政治、经济 是影响改革的 主要因素。如加拿大, 尽管
组织阿拉木图会议即提出: 初级卫 生保健 制度变 革 与 社会 发 展 进程 的 组 成 部 分。 全科 医生( General Practitioner, GP) 在与 政
Studying on the Primary Health Care System. / Wang Qianyun, et al. / / The Chinese Health Service Management.
Abstract The common target for health system reform all over the world is to improve the accessibility, sustainability, continu