事故致因理论

关于事故致因理论的概述
一、事故致因理论简介
事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分析中所提炼出的事故机理和事故模型,利用它可以找出事故发生的原因,以及分析出事故可能造成的后果,为
们认清安全事故产生的本质根源和指导事故调查提供了理论依据。

伴随着人类科学的进步和生产力的提高,事故产生的本质规律也在不断的呈现变化。

从20世纪初至今,事故致因理论的发展经历了3个阶段,即早期的事故致因理论(单因素理论)阶段,二战时期的事故致因理论(双因素理论)阶段和20世纪60年代以后的事故致因理论(三因素理论)阶段。

在第一个阶段中,理论的主要观点是事故的发生并不一定是随机的,有事故倾向性的工人更容易导致事故的发生。

到了此双因素理论阶段,主要观点认为人与其工作环境密切相连,事故的发生是人与环境共同作用的结果。

再到三因素理论阶段,事故致因理论逐渐完善,并且越来越来的研究者都认为事故的发生是人、物和环境3者综合导致的结果,并且诞生出以瑟利提出的人类工程方法等为代表的一系列事故致因模型。

1、因果论
事故具有随机性,构成“机”的多个因素之间存在相互依存、相互促进或制约的关系,其中之一就是因果关系。

因果关系有继承性,即前一过程的结果往往是引发后一过程的原因。

例如某一事故的发生,最初是由于发生了事件N,,这是“因”;然后导致了事件NZ,这便是“果”。

N:包含着N,,它又作为“因”引发了下一过程及结果N3。

如此传递下去,导致了最后的“果”—该事故及其损失。

属于这种因果论的事故模型有线性多因素连锁性,非线性多因素连锁性,线性一非线性复合型,海因里希的多米诺(domino)骨牌理论等等。

其中,日本的北川彻三等人将此理论归纳到了日本的《安全工学便览》中。

2、轨迹交叉论
一个生产系统系统一般是由人、机、物构成的,它们共处于一种环境中。

轨迹交叉的事故致因理论认为,该系统内事故的发生是由于人的不安全行为与物(机或
环境)的不安全状态在同一时空相遇(或逆流能量轨迹交叉)所造成的,有时环境也是
造成人的不安全行为与物(机的)不安全状态及它们相遇的条件。

二、事故致因理论发展
安全学是从研究安全生产事故层面发展起来的，安全工作者围绕事故致因开展了一系列研究，发现所有的安全生产事故都是可以防止的，所有安全操作隐患是可以控制的，安全研究的根本目的是降低安全生产事故。

当前，随着实际安全生产管理问题的复杂性不断提高和企业所处的社会经济大环境复杂性不断被人们所认识，关于科学的研究方法论体系也在不断拓展。

在不同学科交叉和融合的推动下，基于计算实验方法应运而生，它不仅与传统研究方法耦合，同时针对复杂系统动态演化、自组织、宏观层面与微观层面间的相互影响和作用等问题的提供了研究新手段。

计算实验是基于综合集成方法论，融合复杂系统理论、演化理论和计算技术，通过数值模拟，对管理活动的基本情景、微观主体之行为特征及相互关联进行仿真研究管理复杂性与演化规律。

安全系统中的问题，不能仅仅依靠定性或定量方法来解决，有效的方法是定性与定量相结合，采用人机结合以人为主的技术路线，实现对系统从定性到精确定量的分析和认识。

从20世纪开始，人们对事物的认识开始从简单性、简单系统向复杂性、复杂系统转变，单就还原论方法或整体论方法都无法满足要求，因而更需要方法论的突破和超越。

1安全生产事故致因理论发展轨迹
一直以来，安全工作者围绕事故致因开展了一系列研究，该项研究伴随着工业发展从研究设备到操作人员再发展到用系统观点研究人一机一环境，其中对操作者的研究趋势已经从个体人的外部安全技术包装深入到了个体人的内部安全自觉性的调动上来。

二次世界大战推动了工业化大生产飞速发展，以大规模生产流水线方式得到了广泛应用。

这种生产方式一切以机器为中心，机械的高自动化迫
使工人适应机器，包括操作要求和工作节奏，人成为机器的附属和奴隶。

生产事故居高不下，1919年格林伍德和伍兹提出了“事故倾向性格”论，该理论认为人的天性是事故致因。

1936年海因里希提出了事故因果连锁理论，通过对75000件工伤事故的调查得出98％的事故是可以预防的。

在这些可预防的事故中，89．8％的因为人的不安全行为为，而设备的、设施及物质的不安全状态只占10．2％。

通过对物的不安全状态引起的事故的分析发现，物的不安全状态的产生有些源于工人的错误所致。

因此事故链中的原因更多归功于操作者的错误。

二战后，人机工程学的兴起和发展，人机关系发生了重大改变，从按机械的特性来训练操作者，让操作者适应机械的要求，人机工程学从人的特性出发来设计机械，使机械适应人的操作。

1949年戈登应用流行病传染机理来探讨安全生产事故的发生机理，即用于事故的流行病学方法理论。

该理论认为事故致因与流行病病因有相似性，在分析和预防事故时，首先要考虑人的因素，还有作业环境以及引发事故的因素。

1969年瑟利提出瑟利模型，该事故模型在描述事故发生因果关系是以人对信息的处理过程为基础，因人在信息处理过程中的失误从而造成人的行为失误引发事故。

1970年的海尔模型、1972年威格里沃斯的人失误的一般模型、1974年劳伦斯的金矿人失误模型、1978年安德森等人对瑟利模型的修正等类似的理论，均从机器性能、环境状态与人的特性之间是否匹配的出发，人对机械和环境的信息感官反映到大脑，正确的认识、理解、判断，并做出正确决策和采取行动，就能规避危险，否则会导致事故和伤亡。

1972年本尼尔提出了P理论，即生产系统在处于动态平衡的中，由于“扰动”导致事故发生的；
1975年约翰逊提出了变化一失误模型；1980诺兰茨变化论模型发表在《安全测定》专著中；1981年日本学者佐藤音信的作用一变化与作用
连锁模型。

这几个理论基于动态和变化的角度研究了事故模式。

“轨迹交叉”事故理论在生产实际中具有更现实的意义，人的不安全行为和物的不安全状态在各自发展轨迹过程中，在特定时间和空间发生了交叉，当能量转移到人时，
就会对人造成伤害。

英国曼彻斯特大学心理学家Reason在20世纪中后期
总结和归纳了20年来复杂技术系统发展的四个特点，这些特点极大的影响了处于系统中人员行为模式。

20世纪80年代，航空界提出了“以人为中心的自动化”的操作模式。

这是基于航空规章再详尽，也不可能包揽无遗，还得靠人审时度势，合理掌握其尺度，才能使规章得到有效贯彻的角度发展出来的生产操作模式。

随后各行各业也纷纷在效仿的基础上发展符合自身行业特点的自动化操作生产模式。

时至今日，在企业中的安全越来越要求操作者在充分理解设备工作原理，领会规章精神实质的基础上，具体情况具体分析，达到最优地使用设备和最有效地贯彻规章，从而使企业安全建立在更加坚实的基础之上。

三、事故致因理论应用
1）事故致因理论在安全生产中的应用研究
①主要的事故模型及其特点
在事故致因理论的3个发展阶段中,出现了很多经典的、具有代表性的理论及模型。

如按照事故致因理论分有:事故频发倾向理论,事故因果连锁理论,能量意外释放理论,人失误理论和轨迹交叉理论等。

按照事故模型分有:事故频发倾向模型,
海因里希事故因果连锁理论模型,威格里斯沃思模型,瑟利模型和劳伦斯模型等。

随着时间的推移,各阶段的的事故致因理论模型都体现了其背景时代的特点,并随着科学生产力的发展,人们对事故产生机理的认识也逐渐
全面和深入。

如从最起初的事故频发倾向理论就单一的认为,具有事故倾向的企业工人更容易导致事故的发生。

到海因里希事故因果连锁理论提出,伤亡事故并不是一个独立的事件,而是一连串原因事件相继发生的结果。

到劳伦斯模型认为,对因扰动导致的变化的处理是否到位,与最终导致的事故密切相关。

再到轨迹交
叉理论认为,事故的发生并不是单纯的按照人与物两个轨迹独立地运行,而是与人与物两条轨迹的交互作用有关。

②减少安全生产事故的措施
笔者在前文中简要介绍了事故致因理论的发展历程及其理论的分类和特点,
现就结合海因里希法则和博德事故因果连锁理论(其是在海因里希因果连锁理论的基础之上提出的,并且更符合现代安全管理的观点)谈谈能减少安全生产事故的行之有效的措施。

海因里希法则又称为冰山法则,因为其提出了1:29:300的事故统计比例,也有人称之为“1:29:300法则”。

海因里希法则对于现代安全生产的意义在于让企业或者管理者重视起在“冰山”下隐藏的“300”多个险兆事件(即事故发生了但没有造成严重后果的事件)。

而这“300”多个险兆事件往往被大多数企业管理者所忽视。

另外根据杜邦公司的调查与研究,在这“300”多个险兆事件下还隐藏着“30000”起不安全的行为状态,如图1所示。

追究其深层次的原因,造成这“冰山”下隐藏的大量的不安全行为及险兆事件的根本原因可能是企业管理的机制问题。

而企业管理机制中最为不可忽视的莫过于奖惩机制。

同样,根据博德事故因果连锁理论的观点,企业的管理缺陷如安全管理制度的缺失,个人及工作条件的因素,因人的不安全行为和物的不安全状态而产生的直接原因等都是企业安全生产中不容忽视的重要因素。

综上,对于企业生产过程中,企业的管理者首先应该加强并完善企业管理制度,尤其是重视奖惩机制在管理过程中的重要性。

其次应当有效提升企业员工的安全知识与技能,改善工作环境,让企业员工能够在相对舒适安全的环境工作。

再次,对于日常管理工作过程中,企业员工所表现出来的不安全行为或设备的不安全状态都应当有所记录,并追究其更深层次的原因,适时找出管理上的漏洞和缺陷。

最后,要将企业的各项管理措施、理念和文化贯穿于生产过程中的每个环节,提升企业的软实力,只有这样才能有效提升员工的主人翁意识,让企业员工自觉加入到安全生产管理中去。

2）事故致因理论在煤矿安全管理中的应用
1低瓦斯矿井瓦斯爆炸的控制措施
1．1忌随意减少瓦检员
有的低瓦斯矿井负责人利用出现瓦斯事故的概率相对少一些的优势，就在瓦斯检查人员数量上大打折扣，使得原本就缺人的瓦检员显得更为短缺，个别矿井甚至在个别班次根本就没有瓦检员的出现，更谈不上“一炮三检制”、“三人连锁放炮制”等口号的兑现。

1．2提高防爆设备性能
低瓦斯矿井负责人，应根据本矿的具体情况，认真分析评价各种瓦斯等级下的防爆设备，选择适合本矿的最佳防爆电器。

若各矿还是使用着已有的防爆设备，或还是根据已有的防爆设备配备，则很难保证瓦斯事故不会发生。

同时，发挥大型煤矿人才、装备、技术和管理的优势，推动煤炭企业改革创新与兼并、联合的强大优势，定可使得低瓦斯矿的瓦斯事故得以控制。

1．3完善通风系统
保证作业场所足够的风量①通风系统不完整、不合理的矿井。

要积极进行调整和
改造，达到合理的风量；②控制风流的风门、风桥、风墙、风窗等通风设施质量必须可靠，出现漏风、损坏要及时修复；③使用局部通风机要做到选型合理、安装到位、配置完好，使掘进工作面保持足够、稳定的风量，严防风筒破损、断开等原因产生漏风和循环风；①防止元计划的停电造成停风，因检修、停电等原因造成主要通风机或局部通风机停运，在恢复通风前后，一定要按《煤矿安全规程》有关规定采取安全措施和检查瓦斯。

1．4加强重视
由于低瓦斯矿井出现瓦斯事故的概率相对少一些，时间一长就容易让人产生不会发生瓦斯事故的误区。

应消除这种误区，提高对瓦斯事故的重视程度，不能只要产量、不顾瓦斯问题，甚至违章作业、明知故犯。

最近几年连续多次特重大瓦斯事故都发生在低瓦斯矿井。

因此，所有的低瓦斯矿井应该从中认真吸取经验教训，彻底解除“低瓦斯矿井不会发生瓦斯事故；低瓦斯事故发生事故是极其偶然现象；即使低瓦斯矿井瓦斯超限，但不会发生瓦斯事故”等种种侥幸心理，时刻做好防治瓦斯等各种事故的准备，做到本质安全化。

四、结束
事故致因理论帮助人们认识事故的发生、发展和形成过程,以及如何预防事故的再现具有重要作用。

由于系统安全科学发展史较短,其许多原理、方法仍有待一步完善和发展,作为系统安全科学基石的事故致因理论更需得到进一步重视。

一些学者提出的事故致因理论的模型大多是一种定性和半定量的,如何更好地对系统事故过程实现定量的描述仍须作进一步探究。

由于事故致因理论涉及社会科学、自然科学、人文科学等学科,它的许多观点和见解存在着很多的争议。

对事故致因理论的深入研究需要广泛开展社会调查、公众咨询、案例分析等工作。

总之,事故致因理论的发展还不完善,各学者仅从不同的角度对事故原因进行了离散分析,对事故过程的连续分析显得无能为力,并且还没有给出对于事故调查分析、预测和预防方面的普遍和有效的方法,但其在为企业安全生产做出贡献的同时也在不断完善自己。

这些理论模型把同类事故逻辑抽象为模式,从本质上阐明事故发生的机理,为事故的分析、预测和预防奠定了基础;有助于人们认识事故的发生、发展和形成过程,增加了企业的安全生产理论知识,积累安全信息,丰富安全教育的内容,提高安全教育的水平,指导安全生产及预防事故的再现具有重要作用;另外,有利于从定性的物理模型向定量的数学模型发展,从而促进安全管
理科学的发展。

通过回顾事故致因理论的研究成果,大体经历了单因素理论(如早期的事故频发倾向论)到双因素理论(如海因里希的连锁论)、三因素理论(如葛登的流行病学理论),最后到多因素理论(如Reason的复杂系统因果模型)的发展历程,体现了人类认识的不断深化,是随着生产力水平和科学技术的
不断进步,生产形式及工艺流程的不断革新,人在生产过程中所处地位的不断改变等而不断发展的。

因此,我们可以做出这样的预测:随着生产力的不断发展,“纵深防御”系统的不断深入和完善,设备和人的可靠性将大大提高,由“物”和个体人误引起事故的概率将逐渐降低。

由于组织管理因素在安全管理中的作用怎么强调都不过分,并且是潜在的错误,往往不易察觉。

因此,组织管理因素(如机制、制度、文化等)必将成为事故的最主要贡献因素,组织错误的形成机制、作用机制以及可靠性组织将成为安全管理研究者的主要课题。

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