结核性脑膜炎护理查房

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结核治疗难点:
1. TB生长缓慢,甚至可处于对药物不敏感的休眠状态。
2. TB细胞壁富含脂质,很多药物不易穿透。
3. TB多位于巨噬细胞、结核纤维化、干酪化及厚壁空 洞病灶内,药物难以接近。
4. 化疗反应缓慢,治疗需数月到数年。
5. 单药易产生耐药性,需联合用药。

一线药:异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、 链霉素 二线药:对氨水杨酸、乙硫异烟胺、氨硫脲、卷曲 霉素、环丝氨酸、阿米卡星、司帕沙星
中枢兴奋症状——头痛、头晕、兴奋、精神异常 防治:宜补充VitB6 嗜酒、癫痫、精神病史者慎用 2.肝脏毒性: 3.其他:胃肠反应和过敏反应 4.肝药酶抑制剂
利福平(rifampicin,RFP)
【抗菌作用】
1.具广谱抗菌作用:
对TB、麻风、G+球菌(尤耐药金葡菌)作用强大
对G-菌、沙眼衣原体及某些病毒有抑制作用
腰椎穿刺术前护理




1.颅压高时腰椎穿刺应在应用脱水剂半小时 后进行。 2.评估病人的文化水平、合作程度;指导病 人了解穿刺的目的、特殊体位、过程及注意 事项,消除病人紧张恐惧心理,征得同意后 签字。 3.用物准备:腰椎穿刺包、无菌手套、脑压 管、标本瓶、胶布、无菌敷料、5ml注射器、 利多卡因及基础注射盘。 4、指导病人排空大小便,在床上静卧1530min
术中护理
1、指导和协助患者保持腰椎穿刺的正确体位: 去枕侧卧,背齐床沿,屈颈抱膝,使脊柱尽量前 屈 2、观察病人呼吸、脉搏及面色变化,询问有无不 适感 3、协助病人摆放术中测压体位,协助医生测压, 必要时协助做压颈试验 4、协助医生留取所需的脑脊液标本并送检

术后护理



去枕平卧4~6h,以防脑疝发生。 观察病人有无头痛、腰背痛、脑疝及感染 等穿刺后并发症。 如穿刺后出现头痛应指导患者多进饮料、 多饮水,延长卧床时间至24h。 保持穿刺部位的纱布干燥,观察有无渗液、 渗血,24h内不宜淋浴。
健康教育

1.给予出院指导,室内每日定时开窗通风, 保持空气新鲜,衣物被褥日光下暴晒2小时。 2.尽量与家人分室居住,餐饮用具单独使用, 煮沸消毒。

健康教育



3、责任护士详细告知患者出院带药的服用方 法、注意事项,以及功能锻炼的方法 。 4、注意劳逸结合,保持开朗的心情,注意 饮食营养,提高机体免疫力。 5、嘱患者出院后必须按时按量服用抗结核 药物,并定期到医院复查脑脊液、血常规、肝 功能,并注意休息,加强营养,避免劳累、受凉, 以免加重病情。
乙胺丁醇(ethambutol,EB)
特点:
1.对细胞内、外TB有较强杀菌作用,但不及NIH和RFP, 与链霉素相似;对静止期TB无效。 2.口服吸收快,分布广泛,脑膜炎时可透过血脑屏障。 3.耐药性产生慢,但仍需联合用药治疗结核。 4.特征性不良反应:球后视神经炎 表现为视力下降、红绿色盲 与剂量、疗程相关,定期作视力检查。
护理问题





P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9
疼痛 头痛 发热 潜在并发症 颅内高压/脑疝 有跌倒、坠床的危险 身体虚弱、乏力 有窒息的危险 营养失调 低钾、低钠、低氧血症 知识缺乏 焦虑 自理能力缺陷
护理措施:



P1疼痛 头痛。 1.调整环境,避免光线、温度、声音刺激, 减少探视,保持充足睡眠。 2.适当采取高枕卧位,以使颅内压下降, 减轻头痛。
市.北方高于南方。
临床表现
典型结脑起病缓慢,人为分为三期
中期(脑膜刺激期)
头痛、恶心、呕吐、颈项强直
早 期(前驱期)
发热、食欲减退、消瘦、乏力、纳差、盗汗
晚期(昏迷期)
颅压增高可能导致脑疝
正常人脑压值

正常人脑压在70-160cmH2O之间
脑脊液检查:

颅压升高180~200mmh2o以上,脑脊液呈 毛玻璃状,细胞数在(100~1000)×106/L。 脑脊液生化,典型者糖、氯化物同时降低, 蛋白质升高(糖<2.5mm0l/L,氯化物> 197.4mmol/L,蛋白>450mg/L)是结核性 脑膜炎的典型标志 .
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概述 临床表现 正常脑压值 结核性脑膜炎脑脊液的改变 腰椎穿刺术护理 抗结核药物的特性 总结
概述

结核性脑膜炎(简称结脑)是神经系统结核病最常见
的类型。是由结核杆菌侵入蛛网膜下腔引起软脑膜、
蛛网膜进而累及脑血管及部分脑实质病变的疾病。

结核性脑膜炎在我国仍为常见病。由于病变所在部 位及病理变化,致使结脑死亡率高、致残率高,是 一严重的结核病。结脑的发病率与整个结核病的发 病情况有关。我国幅员广大.各地发病率有所不同。 总的特点为儿童发病高于成年入.农村高于城
1. 抑菌作用不及NIH、RFP
2. 脂溶性低,穿透力弱,分布差: 不易进入细胞内,不易透过血脑屏障, 不易进入纤维化、干酪化及厚壁空洞病灶。 3.单用易耐药,需联合用药及间歇给药。
4.主要用于早期浸润型结核。
对氨基水杨酸钠 特点: 1.抗TB作用弱,单用无效。 2.耐药性产生慢。 3.口服易吸收,分布广,不易进入细胞内 及脑脊液。 4.不良反应多,作为二线药与其他药合用。
2.对静止期和繁殖期细菌均有效
3.单用易产生耐药性,需联合用药
抗菌机制: 抑制依赖DNA的RNA多聚酶,阻止mRNA合成
【体内过程】 1.吸收: 2.分布: 3.代谢: 4.排泄: 注:药物及代谢物将尿、粪、痰、泪液染成桔红色。 5.肝药酶诱导剂
【临床应用】
1.各型结核病首选,需联合用药 2.治疗麻风病及耐药金葡菌所致感染 3.外用治疗沙眼及敏感菌引起的眼部感染 【不良反应】 1.胃肠道反应: 2.肝脏毒性: 3.过敏反应: 4.致畸作用,孕妇禁用
【抗结核病的应用原则】 1.早期用药: (1) 早期病灶内TB生长旺盛,对药物敏感。 (2)病灶局部血液循环无明显障碍,有利药物渗 人病灶内,机体防御功能较好可获良效。 2.联合用药 (1)疗效(2)延缓耐药性产生(3)毒性 (适当降低单药剂量) 以异烟肼为基础,加1-2种均可; 重症(急粟、肾结核、结脑)可三联、四联
病例资料

诊断: 1、颅内感染 :结核可能性大 2、后循环缺血 3、轻度贫血 4、低钠血症 5、低氯血症 6、低蛋白血症 7、高胆固醇血症 8、心包少量积液 9、左肾囊肿
病例资料





治疗方案: 1.卧床休息, 2.中心吸氧 3.10.9起四联抗痨治疗(利福平、异烟肼、乙胺 丁醇、吡嗪酰胺),口服药通过血脑屏障受限于 10.18改异烟肼、利福平静滴用药 4.抗感染、保肝、退热 (头孢哌酮钠他唑巴坦钠、 复合辅酶、痰热清) 5.腰椎穿刺测颅压、脑脊液送检。
结核性脑膜炎
内二科(57W) 2014-10
查房目的
1、对结核性脑膜炎专业知识达到熟练掌握
2、了解抗结核药物的种类及特点
病例资料

一般资料:
患者钟琴元,女,68岁,因发热、 头痛、头晕20天于2014年9月28日入院, 诊断为发热、头痛查因收入我科。
病例资料





入院查体: T38.1℃ P80次/分 R20次/分 BP120/70mmhg 体质消瘦,精神较差。 阳性检查结果及体征: 胸部ct检查:支气管疾患 腹部ct检查:心包少量积液,左肾囊肿 头颅磁共振:老年脑改变,脑白质变性、脑 内缺血灶 心电图:窦性心律,T波地平示心肌缺血
护理措施:



P2 发热: 1、物理降温:水的温度以32—34℃为宜, 可使全身血管扩张,有利于散热。 2.、39度以上每4小时测体温一次 3、酒精擦浴:用30—50%酒精擦拭颈部、 腋窝、胸部、腹股沟等大血管处。 4、多饮温开水、注意保暖,及时更换衣服, 保持皮肤清洁、干燥。
护理措施:
4.规律用药:定期、定时、定量吃药,是治 疗成败的关键 5.适宜剂量:剂量适当以保证疗效和避免毒 性病情、用药、复查等最好在医务员督视下, 确保规范治疗
WHO DOTS方案
为“directly observed therapy shortcourse”的缩写,中文译为 直接督导短程化疗,该策略1995年开始在全球推广
护理措施


P7 知识缺乏 1. 给予用药知识指导,告知其早期、联合、 规律、足量、全程用药对疾病治疗的重要 性。 2.给予疾病相关知识指导。
护理措施

P8焦虑
患者对预后尤为担心,护理人员应予以耐

心解释和心理上的支持,给予关心、照顾,
帮助其消除紧张焦虑心理。
护理措施

P9 自理能力缺陷 加强基础护理,给予生活上的帮助,使患 者有安全感,有利于患者配合治疗。




脑脊液检查:氯化物测定105.4mmol/L ↓(119~129mmol/L) 糖定量0.97mmol/L ↓ (3.6~4.5mmol/L)蛋白定量0.13g/L ↓(0.15~ 0.45g/L),潘迪氏试验阳性+。 电解质:钠 127.1mmol/L ↓(135-145mmol/L) 氯 90.60 mmol/L ↓ (95-105mmol/L)。 血脂:总胆固醇5.58mmol/L↑(2.8~ 5 .17mmol/L) 血常规:白细胞:3.78×109/L ↓( (4.0~10.0) ×10*9/L ),血红蛋白107g/L ↓(女性 110~ 150g/L)
异烟肼(isoniazid,INH),又称雷米封 ——是目前最有效的抗结核药物 【抗菌作用】 1.对TB有高度选择性。 2.对静止期有抑菌作用,对繁殖期有杀菌作用。 3.可进入细胞内,具细胞内、外杀菌作用。 4.单用易产生耐药性,常联合用药。 抗菌机制: 抑制菌体细胞壁分枝菌酸的合成,致细胞壁缺损而 死亡。

P3
潜在并发症 颅内高压/脑疝
1.颅压高时腰椎穿刺应在应用脱水剂半小时后进 行,腰穿后去枕平卧4~6h,以防脑疝发生。
2.避免屏气、剧烈咳嗽、便秘、尿潴留,气道堵 塞等导致颅内压增加的诱因,预防脑疝的发生。

护理措施:



P4 有跌倒、坠床的危险 身体虚弱、乏力 1、家属24小时陪护。 2、起床时动作宜慢、家属搀扶。 3、用物放在触手可及的地方。 4、衣物舒适、宽松,不过长。
护理措施:

P5 有窒息的危险 保持呼吸道通畅,取侧卧位,以免仰卧舌 根后坠堵塞喉头。解松衣领,及时清除口鼻 咽喉分泌物及呕吐物,以防误吸发生窒息或 吸入性肺炎。

护理措施:

P6 营养失调: 低钾、低钠、低氧血症
给予低盐低脂,高蛋白饮食,提供足够热量、 蛋白质及维生素食物,以增强机体抗病能力。 进食宜少量多餐,遵医嘱由静脉补液,口服 浓钠、10%氯化钾,维持水、电解质平衡。
3.全程用药:
(1)长疗程法(18个月) ① 初始:较强药物联合治疗6-9个月左右
症状消失、空洞关闭、痰菌阴性
② 巩固疗效:继续用药至少一年。可联合用药或
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
间歇疗法(2次/w)
(2)短程疗法(6个月)为强效疗法——适于 初治 1、一线药 三联或四联 2个月 2、异烟肼 + 利福平 4个月(可间歇疗法) 优点: 1、疗效好,复发率低 2、患者顺应性好,康复早 3、毒性反应轻
【体内过程】
1.吸收: 2.分布:
3.代谢:在肝内经乙酰转移酶代谢
有人种和个体差异,分快代谢型(70min)
慢代谢型(3h)
4.排泄:代谢物及小部分原形从肾脏排泄。 【临床应用】 各型结核病首选,除早期轻症肺结核或预 防应用外,均宜与其它第一线药合用
【不良反应】
1.神经系统:
周围神经炎——手脚麻木、震颤、步态不稳
吡嗪酰胺(pyrazinamide,PZA) 特点: 1.在中性环境无活性,在酸性环境下对TB有抑制及 杀灭作用。 2.口服易吸收,分布广,可透过血脑屏障和进入细 胞内。 3.单用易耐药,常联合应用。 4.高剂量、长疗程常见肝毒性和高尿酸血症。
链霉素(streptomycin) ——最早用于抗结核病的药物 抗结核特点:
送药到手、服药入口、吞了再走
被认为是当今结核病诊治和管理的最有效方法
結核的種類
总结

结核性脑膜炎初期与感冒及病毒性脑炎相似, 除结核密切接触史、既往史外,早期确诊率 较低。因为结脑初期仅有头痛、发热、鼻塞、 咳嗽、无明显恶心、呕吐、颈项等症状。因 此多数病人延误1~2周病程。结脑病情重、 危、进展快,如延误治疗会引起各种并发症, 而且愈后留有不同程度的后遗症。
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