结核性脑膜炎讲义教材
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3. PPD 4. 头颅CT或磁共振扫描（MRI）
七、诊 断
（一）病史：年龄、季节、接触史、 BCG接种史、传染病史
（二）临床特征：
七、诊 断（续）
（三）脑脊液检查
1、常规：外观毛玻璃状、压力高、 细胞数（淋巴为主） 絮状物或薄膜
2、生化：蛋白 、糖和氯化物
（三）脑脊液检查（续）
3、其他：
1）结核菌抗原检测 2）抗结核抗体（早期诊断依据之一） 3）腺苷氨酶（ADA）活性测定 4）免疫球蛋白：IgG明显 5）PCR检测DNA片断 6）结核菌培养 涂片和培养可明确诊断。
十一、治愈标准
临床症状消失、脑脊液恢复正常、疗 程结束后2年无复发，再继续随访4~5年。
总 结 (Summary)
发病机理（了解）
病理（了解）
临床表现（重点、掌握）
并发症（熟悉、掌握）
辅助检查（熟悉、掌握）
诊断（重点、掌握）
鉴别诊断（熟悉、掌握）
治疗（熟悉、掌握）
预后（了解）
治愈标准(（熟悉、掌握）
此期脑脊液改变典型
左动眼神经麻痹
左动眼神经麻痹 右侧面瘫
三、临床表现
三）、晚期（昏迷期）1—3周
1. 一般情况极差 2. 昏迷 3. 频繁惊厥 4. 水盐代谢失调 5. 其他
恶病质
四、并发症
脑积水
脑实质损害
是结脑死亡的主要原因
脑出血
颅神经障碍
水、电解质紊乱 ：稀释性低钠血症
脑性失盐综合征
变 在 颅 底 ，颅 神 经 瘫 痪 期 脑 膜 刺 激 症 不 明 显 。
常见。
胸片
血象 硬脑膜 下积液 脑积水
多 数 有 活 动 性 肺 结 核 。可 有 肺 炎 ， 肺 脓 肿 ， 脓 胸。
WBC 正常或轻度 。 WBC，中性为主。
少见
多
可较早出现
多见于后遗症期
多正常。
WBC 多正常。 少见
罕见
此期脑脊液有改变
二）、中期（脑膜刺激期面神）经1—麻痹2周可较早出现且较
1、结核中毒症状更明多显见，占所有脑神经损害发 234、 、 、颅 颅 脑内 神 膜压 经 刺增 损 激高害征有克及：：头氏有表活有头Ⅱ痛征踝现动尿表为可重痛、、阳阵神障潴生肌其早外现神失者、Ⅲ呕性挛经碍留率不次斜期为经语呈呕、吐、等根呈或的对为视出肢系、去吐Ⅳ、布性弛尿首称动、现体统多大、、颈氏疼缓失位眼瞳，，偏首动脑视Ⅵ抵 征痛性禁，神孔一表瘫 现 、 皮乳、抗 阳， 软主 经 不侧现， 症 尿 质头Ⅶ， 性下 瘫要 障 等鼻为有 状 崩 强水肢 ，表 碍 大唇眼时 。 ， 直肿现 也 等沟睑可 也 严 或。为 可 。较下面 在浅垂。、 5、脑实质受累 精神障碍等 6、脊髓受累
邱惠兰报告，鞘内注射94例蛋白〉3g/L的 疑椎管梗阻者，750～1000u，2周1次，10次 为一疗程，有效80.8%。
⑵脑脊液冲洗置换术 CSF蛋白≥3g/L者
先放CSF5～10ml 缓注NS 5～10ml
3～5遍为一次，每周3～4次
十、预 后
1. 抗结核治疗的早晚 2. 年龄 3. 抗结核治疗是否正确 4. 是否原发耐药菌株感染 5. 与脑实质损伤程度及有无脑积水有关
四）、颅内高压的治疗：
1. 脱水剂：20%甘露醇（甘油果糖） 2. 肾上腺皮质激素： 3. 利尿剂 ： 速尿
五）、对症处理： 1. 惊厥处理 ：安定、鲁米那 2. 退热 3. 纠正水电解质紊乱：低钠血症、低血症。
六）、并发症的治疗
1. 脑积水的治疗 ⑴乙酰唑胺 减少CSF分泌 ⑵腰穿放液降低CSF压力，疗程1～3W,有效22/24) ⑶脑室引流 治交通性脑积水(例) ⑷脑室分流 治梗阻性脑积水
二）、抗结核治疗：
1. 强化治疗阶段 ：
方案 疗程
INH + RFP + PZA + SM 3~4月
2. 巩固治疗阶段：
方案 INH + RFP (或/和 PZA） 疗程 15-21月
总疗程：INH 18-24月(1.5-2年)
三）、肾上腺皮质激素：常规使用
1. 作用： 2. 药物： 地塞米松或强的松 3. 疗程： 8—12周
⑸链霉素脑室注入：0.1/d 2～3周,2例常规疗法无效者均有效。 ⑹开颅减压术：用于即将脑疝者， 4例全存活，93%。
2. 脑脊髓蛛网膜炎的治疗
⑴透明质酸酶鞘内注射：
500～1000单位，每周一次。
Courie报告 鞘内注射15例，14 例有效， 1例死亡;
另分流术15例，8有效，4死亡， 3无效。
TB 接 触 史
多有
无
无
临 床 表 现 热 不 高 ， 症 状 发 展 慢 ，热 高 、 症 状 发 展 快 ， 可 发 热 、 症 状 发 展 较 快 ，
典 型 的 由 前 驱 期 、脑 膜 伴 感 染 性 休 克 或 全 身 败 有 各 种 病 毒 感 染 的 表
刺 激 症 期 到 昏 迷 期 。病 血 症 ， 病 变 在 颅 顶 ， 早 现 。
结核性脑膜炎
（Tuberculous Meningitis）
结核性脑膜炎是小儿结核病最严重 的一种类型。常在原发感染1年内发生， 尤其在初染结核3-6月最易发生结脑, 多 见于3岁以内婴幼儿，约占60%。
一、发病机理
结核性脑膜炎是全身血行播散的结果
直接蔓延 蛛网膜下腔 炎症形成
原发病灶 血
脑实质、脑膜形成隐匿病灶 破溃
外伤、手术、疾病 （麻疹、百日咳 ）
4. 脑血管
早期急性动脉炎 中晚期动脉内膜炎
管腔闭塞 脑软化灶
5. 脑积水
脉络膜充血
脑脊液生成增加（早期）
脑膜炎症粘连
脑脊液回吸收减少
大脑导水管及第 四脑室以上阻塞
交通性脑积水
阻塞性脑积水
脑萎缩
三、临床表现
一）、早期（前驱期）1—2周
1. 结核中毒症状：发热、盗汗、食欲下降等。 2. 性格改变：如情绪多变、好动 少动。 3. 其他 ： 头痛、呕吐等
五、婴幼儿结脑的特点
1. 起病急，急性高热，惊厥为首发症状； 2. 病情发展快、病情重； 3. 颅内高压症状不明显； 4. 脑膜刺激征不典型，而前囟饱满或膨隆明
显。
六、实验室检查
1. 脑脊液检查
外Fra Baidu bibliotek、压力、白细胞数及分类、薄膜片， 蛋白、糖和氯化物， 结核杆菌培养。
2. 胸部X线检查
常规进行胸片检查
七、诊 断（续）
（四）X线检查
约85%TBM胸片有结核病灶
（五）头颅CT或MRI
基底节阴影增强、脑池密度，模糊、 钙化、脑室扩大、脑水肿或梗塞灶
（六）PPD试验
阳性有助诊断
八、鉴别诊断
一）、化脓性脑膜炎 二）、病毒性脑膜炎 三）、新隐球菌脑膜炎
结脑、化脑、病毒脑鉴别表
结脑
化脑
病毒脑
起病
较慢
急
急
结脑、化脑、病毒脑鉴别续表
结脑 化脑 病毒脑
CSF 稍，多为淋巴细 数百到数千， 数十到数百，淋巴为
WBC/mm3 胞。
中性为主。 主。
糖
减少
正常
蛋白质
显著
正常或稍
涂片检查 抗酸染
阳性
阴性
色阳性
培养 阳性为确诊依据 阳性
阴性
九、治 疗
原则：早期、彻底治疗 抗结核和降颅内压是治疗的关键。 一）、一般治疗： 卧床休息 加强营养 护理、空气 昏迷病人鼻饲、翻身拍背、防褥疮 注意水电解质平衡
七、诊 断
（一）病史：年龄、季节、接触史、 BCG接种史、传染病史
（二）临床特征：
七、诊 断（续）
（三）脑脊液检查
1、常规：外观毛玻璃状、压力高、 细胞数（淋巴为主） 絮状物或薄膜
2、生化：蛋白 、糖和氯化物
（三）脑脊液检查（续）
3、其他：
1）结核菌抗原检测 2）抗结核抗体（早期诊断依据之一） 3）腺苷氨酶（ADA）活性测定 4）免疫球蛋白：IgG明显 5）PCR检测DNA片断 6）结核菌培养 涂片和培养可明确诊断。
十一、治愈标准
临床症状消失、脑脊液恢复正常、疗 程结束后2年无复发，再继续随访4~5年。
总 结 (Summary)
发病机理（了解）
病理（了解）
临床表现（重点、掌握）
并发症（熟悉、掌握）
辅助检查（熟悉、掌握）
诊断（重点、掌握）
鉴别诊断（熟悉、掌握）
治疗（熟悉、掌握）
预后（了解）
治愈标准(（熟悉、掌握）
此期脑脊液改变典型
左动眼神经麻痹
左动眼神经麻痹 右侧面瘫
三、临床表现
三）、晚期（昏迷期）1—3周
1. 一般情况极差 2. 昏迷 3. 频繁惊厥 4. 水盐代谢失调 5. 其他
恶病质
四、并发症
脑积水
脑实质损害
是结脑死亡的主要原因
脑出血
颅神经障碍
水、电解质紊乱 ：稀释性低钠血症
脑性失盐综合征
变 在 颅 底 ，颅 神 经 瘫 痪 期 脑 膜 刺 激 症 不 明 显 。
常见。
胸片
血象 硬脑膜 下积液 脑积水
多 数 有 活 动 性 肺 结 核 。可 有 肺 炎 ， 肺 脓 肿 ， 脓 胸。
WBC 正常或轻度 。 WBC，中性为主。
少见
多
可较早出现
多见于后遗症期
多正常。
WBC 多正常。 少见
罕见
此期脑脊液有改变
二）、中期（脑膜刺激期面神）经1—麻痹2周可较早出现且较
1、结核中毒症状更明多显见，占所有脑神经损害发 234、 、 、颅 颅 脑内 神 膜压 经 刺增 损 激高害征有克及：：头氏有表活有头Ⅱ痛征踝现动尿表为可重痛、、阳阵神障潴生肌其早外现神失者、Ⅲ呕性挛经碍留率不次斜期为经语呈呕、吐、等根呈或的对为视出肢系、去吐Ⅳ、布性弛尿首称动、现体统多大、、颈氏疼缓失位眼瞳，，偏首动脑视Ⅵ抵 征痛性禁，神孔一表瘫 现 、 皮乳、抗 阳， 软主 经 不侧现， 症 尿 质头Ⅶ， 性下 瘫要 障 等鼻为有 状 崩 强水肢 ，表 碍 大唇眼时 。 ， 直肿现 也 等沟睑可 也 严 或。为 可 。较下面 在浅垂。、 5、脑实质受累 精神障碍等 6、脊髓受累
邱惠兰报告，鞘内注射94例蛋白〉3g/L的 疑椎管梗阻者，750～1000u，2周1次，10次 为一疗程，有效80.8%。
⑵脑脊液冲洗置换术 CSF蛋白≥3g/L者
先放CSF5～10ml 缓注NS 5～10ml
3～5遍为一次，每周3～4次
十、预 后
1. 抗结核治疗的早晚 2. 年龄 3. 抗结核治疗是否正确 4. 是否原发耐药菌株感染 5. 与脑实质损伤程度及有无脑积水有关
四）、颅内高压的治疗：
1. 脱水剂：20%甘露醇（甘油果糖） 2. 肾上腺皮质激素： 3. 利尿剂 ： 速尿
五）、对症处理： 1. 惊厥处理 ：安定、鲁米那 2. 退热 3. 纠正水电解质紊乱：低钠血症、低血症。
六）、并发症的治疗
1. 脑积水的治疗 ⑴乙酰唑胺 减少CSF分泌 ⑵腰穿放液降低CSF压力，疗程1～3W,有效22/24) ⑶脑室引流 治交通性脑积水(例) ⑷脑室分流 治梗阻性脑积水
二）、抗结核治疗：
1. 强化治疗阶段 ：
方案 疗程
INH + RFP + PZA + SM 3~4月
2. 巩固治疗阶段：
方案 INH + RFP (或/和 PZA） 疗程 15-21月
总疗程：INH 18-24月(1.5-2年)
三）、肾上腺皮质激素：常规使用
1. 作用： 2. 药物： 地塞米松或强的松 3. 疗程： 8—12周
⑸链霉素脑室注入：0.1/d 2～3周,2例常规疗法无效者均有效。 ⑹开颅减压术：用于即将脑疝者， 4例全存活，93%。
2. 脑脊髓蛛网膜炎的治疗
⑴透明质酸酶鞘内注射：
500～1000单位，每周一次。
Courie报告 鞘内注射15例，14 例有效， 1例死亡;
另分流术15例，8有效，4死亡， 3无效。
TB 接 触 史
多有
无
无
临 床 表 现 热 不 高 ， 症 状 发 展 慢 ，热 高 、 症 状 发 展 快 ， 可 发 热 、 症 状 发 展 较 快 ，
典 型 的 由 前 驱 期 、脑 膜 伴 感 染 性 休 克 或 全 身 败 有 各 种 病 毒 感 染 的 表
刺 激 症 期 到 昏 迷 期 。病 血 症 ， 病 变 在 颅 顶 ， 早 现 。
结核性脑膜炎
（Tuberculous Meningitis）
结核性脑膜炎是小儿结核病最严重 的一种类型。常在原发感染1年内发生， 尤其在初染结核3-6月最易发生结脑, 多 见于3岁以内婴幼儿，约占60%。
一、发病机理
结核性脑膜炎是全身血行播散的结果
直接蔓延 蛛网膜下腔 炎症形成
原发病灶 血
脑实质、脑膜形成隐匿病灶 破溃
外伤、手术、疾病 （麻疹、百日咳 ）
4. 脑血管
早期急性动脉炎 中晚期动脉内膜炎
管腔闭塞 脑软化灶
5. 脑积水
脉络膜充血
脑脊液生成增加（早期）
脑膜炎症粘连
脑脊液回吸收减少
大脑导水管及第 四脑室以上阻塞
交通性脑积水
阻塞性脑积水
脑萎缩
三、临床表现
一）、早期（前驱期）1—2周
1. 结核中毒症状：发热、盗汗、食欲下降等。 2. 性格改变：如情绪多变、好动 少动。 3. 其他 ： 头痛、呕吐等
五、婴幼儿结脑的特点
1. 起病急，急性高热，惊厥为首发症状； 2. 病情发展快、病情重； 3. 颅内高压症状不明显； 4. 脑膜刺激征不典型，而前囟饱满或膨隆明
显。
六、实验室检查
1. 脑脊液检查
外Fra Baidu bibliotek、压力、白细胞数及分类、薄膜片， 蛋白、糖和氯化物， 结核杆菌培养。
2. 胸部X线检查
常规进行胸片检查
七、诊 断（续）
（四）X线检查
约85%TBM胸片有结核病灶
（五）头颅CT或MRI
基底节阴影增强、脑池密度，模糊、 钙化、脑室扩大、脑水肿或梗塞灶
（六）PPD试验
阳性有助诊断
八、鉴别诊断
一）、化脓性脑膜炎 二）、病毒性脑膜炎 三）、新隐球菌脑膜炎
结脑、化脑、病毒脑鉴别表
结脑
化脑
病毒脑
起病
较慢
急
急
结脑、化脑、病毒脑鉴别续表
结脑 化脑 病毒脑
CSF 稍，多为淋巴细 数百到数千， 数十到数百，淋巴为
WBC/mm3 胞。
中性为主。 主。
糖
减少
正常
蛋白质
显著
正常或稍
涂片检查 抗酸染
阳性
阴性
色阳性
培养 阳性为确诊依据 阳性
阴性
九、治 疗
原则：早期、彻底治疗 抗结核和降颅内压是治疗的关键。 一）、一般治疗： 卧床休息 加强营养 护理、空气 昏迷病人鼻饲、翻身拍背、防褥疮 注意水电解质平衡