深静脉穿刺置管术及CVP的测量

–锁骨下静脉穿刺需要垫肩 –颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位 –股静脉需要平卧
血管插管基本手法：
1、Seldinger微插管鞘技术法：1953 年Seldinger首先描述和应用，基本原 则为用一小号针穿刺到预定血管，从 针尾插入导丝，拔除穿刺针，通过导 丝插入导管。 优点： 能通过较小的穿刺针放置 较粗的导管，对血管损伤小，输液速 度快。
⑥血栓形成和栓塞 多见于长 期置管或高营养疗法患者，注 意液体的持续滴注和定期用肝 素生理盐水冲洗。
如何选择穿刺部位
并发症 气胸（%）
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不同穿刺部位
颈内静脉 <0.1-0.2 锁骨下静脉 1.5-3.1 股静脉 NA
血胸（%）
感染（‰） 血栓形成（‰）
NA
8.6 1.2-3
0.4-0.6
4 0-13
（5）Seldinger法用钢丝导引者 可从穿刺针内插入导引钢丝，退 出穿刺针，压迫穿刺点，需用静 脉扩张器的导管，可插入静脉扩 张器扩张皮下组织或静脉。
（6）将导管套在导引钢丝的外面， 导引钢丝必须伸出导管尾端，用左 手抓住导引钢丝，右手将导管与钢 丝一起插入，导管进入静脉后，边 进导管，边退钢丝，一般成人从穿 刺点到上腔静脉右心房口处约10cm 左右，退出钢丝，回抽血液顺畅， 用肝素生理盐水冲管，固定导管， 覆盖敷料，导管接测压装置或输液。
（3）中间径路 以胸锁乳突肌三角 顶点环状软骨水平定位，此点较高， 且偏离颈动脉，较为安全，肝素生 理盐水的注射器接上静脉穿刺针， 左手食指定位，右手持针，进针方 向与胸锁乳突肌锁骨头内侧缘平行 穿刺，针尖对准乳头，指向骶尾外 侧，针轴与额平面呈45°～60°。
（4）进针深度 一般深度是 3.5-4.5cm，以针尖不超过锁骨 为度，否则易穿破胸膜或其他血 管，抽到血后，减小针与额平面 的角度，当血液回抽和注入十分 通畅时，注意固定好穿刺针。
什么是中心静脉
• 右心房连接的上下腔静脉
• 我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股 静脉、外周（PICC）
监测
a
b c
危重病人抢救和大手术期行CVP监测
Swan-Ganz气囊漂浮导管监测 PiCCO连续心排量监测
准备工作
谈话签字 患者的血小板计数、凝血功能、感染指 标 选择合适的穿刺点 体位
2、穿刺途径 常用锁骨下途径
3、操作方法 常规消毒铺巾，仰卧位，去枕， 头低15°，局部用1%普鲁卡因 浸润麻醉。
在锁骨中、内1/3段交界处下方1cm定 位，右手持针，保持注射器和穿刺针 与额面平行，左手食指放在胸骨上凹 处定向，穿刺针指向内侧稍上方，紧 贴锁骨后，对准胸骨柄上切迹进针， 进针深度一般为3～5cm，，穿刺针进 入静脉后，即可回抽到血，旋转针头， 斜面朝向尾侧，以便导管能顺利转弯， 通过头臂静脉进入上腔静脉。
1.手测CVP的方法： 输液器，接生理盐水 让输液管路里液体自行下降到不降为止，测量 液柱高度。 ①选定测压零点--右心房水平。 平卧位时腋中线第四肋间 坐位时右侧第二肋间。为减少误差,尽量采取 平卧位测压。 ②避免压力测量误差。患者躁动、咳嗽、用力、 吸痰、应用呼气末正压、收缩血管活性药等因 素均会导致CVP 改变,使得测得的CVP 增高。 故测量时患者要在安静状态、平卧位、脱机片 刻,测压管道通畅的条件下进行。
• 没有硬性规定 • 使用输液泵 • 拯救败血症患者运动（SSC）指南推荐 晶体液 500ml/30min 胶体液 300-500ml/30min
• CVP的绝对值并不反映血管内容量，而是回心 血量与心脏接受并排出返回血量的能力的指 标。虽然单次CVP测定并非循环血量的可靠指 标，但系列CVP测定在一定范围内有助于指导 低血容量病人的扩容治疗。 • 导致CVP增高的病因尚包括心包填塞、三尖瓣 关闭不全、肺动脉高压、急性肺动脉栓塞和 右心室心肌梗塞等。
判断标准
• Δ CVP ≤4cmH2O, 继续快速补液 • Δ CVP 4-10cmH2O，暂停补液 • Δ CVP ≥10cmH2O，停止快速补液
容量负荷试验
• 定量反映输液过程中心血管的反应 • 快速纠正液体缺乏 • 避免液体负荷过多的风险
常用液体
• NS • 5%GNS • 人工胶体
输液速度
深静脉穿刺置管术
甘肃省第二人民医院重症医学科 封德梅
20世纪50、60 年代以来，深静脉 穿刺插管在临床上 广泛应用，常用于 脱水、失血和血容 量不足，各类重症 休克、心力衰竭和 低排综合征，以及 其他重危病人。
适应症：
监测中心静脉压； 静脉输液、给药； 静脉高营养疗法； 抽取静脉血、放血或换血； 插入肺动脉导管及经静脉放置起 搏导管； 急诊血液净化疗法。
2、穿刺途径 1.前侧径路：在胸锁乳突肌内侧 缘甲状软骨水平，颈内动脉搏动之外 侧，与皮肤呈60º 角进针约2cm； 2.中间径路：在胸锁乳突肌三 角顶点，与皮肤呈30º 角，沿中线平行 进针； 3.后侧径路：在胸锁乳突肌与 颈外静脉交点上缘进针，于肌肉下向 胸骨切迹方向穿刺
3、操作 （1）患者平卧，去枕，头后仰， 头转向穿刺对侧，必要时肩后 垫高，头低位15°-30°。 （2）常规消毒铺巾，局部用1% 普鲁卡因浸润麻醉。
一、颈内静脉穿刺插管
颈内静脉的解剖特点 颈内静脉从颅底静脉孔穿出，包裹在颈动 脉鞘内，先位于颈内动脉后侧，然后在颈 内与颈总动脉外侧下行。颈内静脉上段在 胸锁乳突肌胸骨头内侧，中段在胸锁乳突 肌两个头的后方，下端位于位于胸锁乳突 肌胸骨头与锁骨头构成的颈动脉三角内。 该静脉末端后方是锁骨下动脉、膈神经、 迷走神经和胸膜顶，在该处颈内静脉和锁 骨下静脉汇合，汇合后进入右头臂静脉。
穿刺点在腹股沟韧带下方2～ 3cm，股动脉搏动内侧1cm，针 与皮肤呈45°。低位股静脉穿 刺：腹股沟韧带下10cm左右， 股动脉搏动内侧穿刺，便于消 毒和固定，护理方便，值得推 荐使用。
注意事项： 1、深静脉置管成功后，应每天更 换敷料1次，透明服帖1周更换1次， 每天用肝素生理盐水冲洗导管1次， 在抽血后也应冲洗；确保导管连接 牢固可靠，注意预防空气栓塞，使 用三通时，必须熟悉三通的操作。
③出血和血肿 常为穿刺时定位不 准确，穿破相邻的动脉所致，因此， 穿刺前应按解剖关系准确定位，穿 刺时避免过深和反复穿刺；④气胸 和血胸 主要发生在锁骨下静脉穿 刺时，注意在COPD患者、肺大泡或 肺炎患者、使用较高PEEP的患者应 尽量避免行锁骨下静脉穿刺；
⑤气栓 中心静脉在吸气时可能 形成负压，穿刺过程中，更换输 液器、导管或接头脱开时容易发 生气栓，预防方法是在穿刺和更 换输液器时，避免深呼吸和咳嗽， 导管接头脱开时应立即接上或暂 时堵住；
优缺点 优点：颈内静脉穿刺成功率高，重 危病人可经静脉快速输血、补液和 给药，导管位于中心循环，药物起 效快，可监测中心静脉压，可经导 管鞘插入漂浮导管，并发症少，相 对较为安全。 缺点：插管后颈部活动受限，固定 不方便。
二、锁骨下静脉插管
锁骨下静脉的解剖特点 锁骨下静脉是腋静脉的延续，直径1～2cm，起于 第1肋骨外侧缘，于前斜角肌的前方，跨过第1肋 骨，前斜角肌厚约10～15mm，将锁骨下静脉与位 于该肌后侧的锁骨下动脉分开；静脉在锁骨下内 1/3及第1肋骨上行走，在前斜角肌内缘与胸锁关 节后方，与颈内静脉汇合，左侧较粗的胸导管在 靠近颈内静脉的交界处进入锁骨下静脉上缘，右 侧头臂静脉在胸骨柄的右缘下行，与跨越胸骨柄 后侧的左头臂静脉汇合；在靠近胸骨角后侧，两 侧头臂静脉汇合成上腔静脉。
NA
15.3 8-34
误穿动脉（%）
异位风险
3
低风险 （穿过右心房， 至下腔静脉）
0.5
高风险 （上行至颈内 静脉，甚至 穿至对侧锁 骨下静脉）
6.25
极低风险 （腰静脉丛）
血流动力学监测
• CVP（中心静脉压测定） 简易：利用输液管，看液面下降至停止 监护仪：利用压力测定套装 参照面：平卧位腋中线第四肋间 参考值：6-12cmH2O，动态变化更有意义 意义：反映右室前负荷
2、外套管针法：用14、16号针 穿刺好血管，然后自针孔中插 入16、20号导管。 缺点：穿刺针太大，易损 伤血管；当穿刺不顺利时，不 得向外抽拉，易切断导管
3、带针芯穿刺针法：主要用于 小动脉穿刺置管，设备简单，操 作容易。
深静脉穿刺置管有多种途径， 如锁骨下静脉、颈外静脉、颈内 静脉、头静脉、贵要静脉、股静 脉等，今天主要介绍颈内静脉、 锁骨下静脉和股静脉穿刺插管方 法。
优缺点 优点：可长时间留置导管，导管 容易固定及护理，颈部活动不受 限，是颈内静脉穿刺插管困难者 的另一途径。 缺点：并发症较多，易穿破胸膜， 出血和血肿不易压迫。
三、股静脉穿刺插管
股静脉是下肢最大静脉，位 于腹股沟韧带下股动脉内侧， 外侧为股神经，在股动脉搏动 微弱或摸不到的情况下也易穿 刺成功，但易于发生感染，下 肢深静脉血栓形成的发生率也 高，不宜于长时间置管或静脉 高营养治疗。
2、如果穿刺部位有炎症反应、 疼痛和不明原因发热，应拔除导 管，并留取导管尖作细菌培养。 3、在不需中心静脉侧压或输液 时，应拔出导管，拔管后应注意 局部的消毒，并稍加压迫。
4、注意预防并发症 ①感染 在 操作过程中应严格遵守无菌技术， 术后加强护理，长期置管者，常规 用抗生素预防感染；②心律失常 主要原因为钢丝或导管刺激引起， 应避免钢丝或导管插入过深，防止 体位变化引起导管移动，发生心律 失常时可将钢丝或导管退出1～2cm；