钙拮抗剂在高血压治疗中的地位
钙拮抗剂的分类及其治疗高血压时的选择_田晓兵
是第一代钙拮抗剂引起的副作用 ,可能也是第 二代钙拮抗剂对于左心室机能障碍病人产生副 作用的原因。尽管没有自律性激活作用 ,但一些 次要的血管舒张副作用还会存在 ,例如面色潮 红、头痛和踝关节水肿。
1 钙拮抗剂的分类 任何分类方法都不可避免地有它的局限性
和弊端 ,这是由分类的标准带来的。 最近由 To yo-Oka 等提出一种新的 分类方法 ,该 分类 体系是根据化学性质将化合物分成几个大的亚 类 ,这些亚类对于动脉和心脏的亲和性不一样。 根据药代动力学及药效学特性的不同 ,每个亚 类又分为第一代、第二代和第三代化合物 ,决定 它们分类的药物治疗特性如下: ( 1)化学结构和 组织选择性 ; ( 2)给药次数 /作用时间 ; ( 3)发生 低血压的起效速率 ; ( 4)药物反应的可预测性 ; ( 5)不良反应的发生率及严重性。表 1是钙拮抗 剂的分类 ,有几个国家很快将按这种方式上市 钙拮抗剂。
3 钙拮抗剂的选择 当治疗费用有限时 ,应该选择第一代钙拮
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抗剂 ,普通剂型可大大减少每日的费用。在其他 情况下 ,应使用更新的钙拮抗剂。对于二氢吡啶 类与非二氢吡啶类的药效学和药代动力学的比 较已有全面的综述。
地尔硫 和维拉帕米有心率减慢作用 ,最 近关于第一代钙拮抗剂安全性的争论 ,使研究 人员把它们称为心率减慢剂以示区别。 在与高 血压有关的疾病中 ,后心肌梗死也许是与这种 差别相关性最大的临床情况 ,在这种情况下 ,维 拉帕米是唯一表现出对发病率和死亡率无作用 或有降低作用的钙拮抗剂。然而 ,应该强调的是 在这种情况下 β-阻滞剂是辅助性预防治疗的主 要依靠 ,它们可以安全地与二氢吡啶类合用 ,而 β-阻滞剂与地尔硫 或维拉帕米合用则要冒着 心动过慢和阻滞的危险。
钙拮抗剂在老年人高血压中的应用
再搅 匀 ，共 取 ３ 标本 。③将 上 述 ３ 样本 在 显微 镜 下 分 次 个 别 计数 四个 角 的巨 噬 细胞 和 白细 胞 的 总 数 。细 胞 数／ ｌ ｍ＝ 四个角 的细胞 数 ／ Ｘ１４ ４ ０。④ 细 胞 形 态 学观 察 ：取 计 数 剩 余 的样 品 ，１５ ０ｒ ｉ离 心 １ ｉ ０ ／ ｎ ｍ ０ ｍｎ，留取 少量 上清液 ，混 匀 滴 片 ， 自然 干燥 ，瑞 氏染色 ，分 别 计数 巨噬 细胞 、中 性 粒细 胞 和淋 巴细 胞 的数量 。
人 高 血 压 的 首 选 药 物 之 一 ，医 生 应 及 时 了 解 心 脑 血 管 并 发 症 发 展 的 危 险 与 老 年 人 高 血 压 之 间 的 联 系 以及 降 压 干
２３ 不 同病种 间ＷＬ Ｆ ． Ｌ 细胞 计 数 情 况 ，不 同工 种 问 差 异
因子 、纤 维 连接 因子 等有 害 物质 ，是遏 制 或 阻 止肺 纤 维
化 进展 的 关键 。 ＷＬ 的治 疗 机理 是针 对 尘肺 病 人 始终 存 在 于肺 部 的 Ｌ 粉 尘 和炎 性 细胞 而 采取 的治 疗措 施 ，可 清 除大 量 粉尘 及
尘 的 巨噬 细胞 ，吞尘 巨噬 细胞 占９ ％ 以上 ，被 冲洗 出 来 ｏ 的 粉 尘 主要 存 在 于 肺 巨 噬 细 胞 内 ，肺 泡 内游 离 粉 尘 很
注 ：
与 Ｉ 比较 ， ＜ ０ 期 Ｐ ０． １
少 ，吞尘 巨噬细 胞 的清 除 ，可 减 少 其所 产 生 的各 种 细 胞
器 中 ，搅 拌 均匀 ，在容 器 中 间位 置用 移 液 管取 出６０ ｍ ， ． ｌ
粉 尘 沉 积量 与尘 肺 病 病 变 程 度 呈剂 量 效 应 关 系 。ＳＯ 粉 ｉ 尘 引起 的Ｐ Ｍ破坏 崩 解 ，使 肺 组 织 发生 损 伤 是尘 肺 病 发 Ａ 生 发 展 的 重 要 环 节 。 肺 内 残 留 的粉 尘 还 继 续 与 Ｐ Ｍ作 Ａ 用 ，这是 尘肺 病 虽 然脱 离 粉 尘作 业 环境 ，但 病 变仍 继 续
CCB在高血压治疗指南中的地位变迁
CCB使用的注意事项和禁忌
使用注意事项 需要定期监测肝、肾功能 有心衰、心跳过缓的患者应慎用
禁忌 孕妇、哺乳期妇女 严重低血压、脑供血不足的患者
结论和未来展望
结论
CCB在高血压防治中拥有重要地位，是一种值 得医生们广泛使用的药物。
未来展望
未来的高血压防治，将探索更加创新的治疗方 式，CCB等药物的性价比和疗效，将会更加受 到重视。
CCB在高血压治疗指南中 的地位变迁
高血压防治指南发展历程中，CCB一直是备受关注的药物类别。接下来我们 将探讨CCB在高血压治疗指南中的地展 历程
1
2005年
中国第一版高血压防治指南公布。
2
2010年
第二版指南将钙拮抗剂列为三线药物，尚无保护作用证据。
3
2011 年
CCB在最新高血压治疗指南中的最新推荐
1
间接比较
最新指南根据间接比较数据，认为长效CCB对降压具有可比性，应予以使用。
2
体竞运动
指南建议人们参加体育运动锻炼身体，CCB在此阶段的使用，可以达到更好的疗效。
3
简化治疗流程
建议临床医生将不同机制的降压药物进行搭配使用，CCB也是其中不同类药物的选择 之一。
不分一、二线指南首次推荐CCB。
中国建设银行在高血压治疗指南中的地位
中国建设银行
CCB不仅是一家优秀的银行，也是一种高血压药 物。
以药举银
中国建设银行在高血压防治中的作用，需要借助 于优秀的药物。
CCB在首次高血压治疗指南中的推荐及 意义
1 一线药物
钙拮抗剂在第一版指南中列为一线药物，CCB作为钙拮抗剂的一种，进入大众视野。
2 作用多样
CCB在高血压防治中具有扩张血管、降压、降心率等多种作用，被医生广泛使用。
钙离子拮抗剂
钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂钙拮抗剂在1962年即已被证实能有效地治疗急性高血压，70年代后期才被广泛地研究和应用于治疗高血压病。
钙拮抗剂是80年代发展起来的一类心血管新药。
它带来了心血管治疗的一场革命现以广泛应用于高血压、冠心病、心率失常、脑血管病的治疗。
目前，钙拮抗剂在高血压病及其他心脑肾血管病变防治中仍具有中要地位。
近年在美国，钙拮抗剂在老年人降压治疗中的应用有增无减，已成为常用药物（单用占23.9%，与利尿剂合用占5.4%）；在中国和日本，接受治疗的高血压和心绞痛病人中，分别有1/2和3/4使用钙拮抗剂。
但是，钙拮抗剂也是争论最大的一类药物。
关于钙拮抗剂是否增加心血管事件的危险尤其是chd的死亡率，以及是否增加肿瘤出血的危险，分歧很大。
美国fda也警告使用短效硝苯地平有危险。
为此，who/ish专门成立了特别问题专家小组——（ad hoc sub-committ ee）对钙拮抗剂的安全性进行评估。
评估得出的结论是：现有资料不能确定有关钙拮抗剂对chd、肿瘤及出血的危险性影响是有益或有害。
硝苯地平是近20年来我国治疗高血压应用最广泛的降压药，多年来并未见发生严重不良反应的报道。
而且据中国老年收缩期高血压临床试验，在我国高血压的主要并发症是卒中，而不是心肌梗死，故仍推荐钙拮抗剂为治疗老年高血压第一线药，尤其适用于患者，对合并chd者，则宜选用长效制剂。
5.1 分类钙拮抗剂包括一大族化学结构、功能、对组织选择性及不同钙通道与结合位点选择性都各异的药物。
降压治疗最好使用长效钙拮抗剂如：氨氯地平、拉西地平、非洛地平缓释片、硝苯地平控释片、维拉帕米缓释片等。
而应避免使用短效钙拮抗剂。
根据国际药理学联合会的分类，选择性的作用于型钙通道的钙拮抗剂，多数结合部位在分子结构的α1亚单位。
因此可根据α1单位上不同的结合位点分为三个亚类：iα类，二氢吡啶类，包括硝苯地平、尼群地平、尼莫地平、尼卡地平、尼伐地平、氨氯地平、拉西地平、非洛地平、依拉地平等地平类药物。
抗高血压药(钙拮抗剂)总论
抗高血压药 -- 钙拮抗剂一、概括钙拮抗剂也叫钙通道阻滞剂简称CCB ，主要经过阻断心肌和血管光滑肌细胞膜上的钙离子通道，克制细胞外钙离子内流，使细胞内钙离子水平降低而惹起心血管等组织器官功能改变的药物。
对心脏的作用，主假如克制心肌去极化过程中第二时相钙离子内流，降低细胞内钙，减弱心肌缩短力，降低心肌氧耗量，同时克制窦房结和房室结的钙内流，使窦房结自律性降落，房室传导减慢，心室率降低。
在血管主要扩张动脉光滑肌，降低外周阻力，而对静脉光滑肌作用甚小。
二、钙拮抗药的分类及特色钙拮抗剂的分类类型 ( 组织选择性 )第一代第二代第三代新剂型 ( Ⅱ a)新化合物 ( Ⅱ b)硝苯地平硝苯地缓和释剂贝尼地平、伊拉地平氨氯地平尼卡地平尼卡地缓和释剂马尼地平、尼伐地平拉西地平二氢吡啶类尼莫地平、尼索地平、尼非洛地缓和释剂群地平苯二氮卓类地尔硫地尔硫卓缓释剂苯基烷氨类维拉帕米维拉帕米缓释剂戈洛帕米苯基烷氨类 / 苯并咪米倍地尔唑类依据药物的分子构造及其作用于L 型钙通道的不一样亚单位，可将钙拮抗剂分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，前者以硝苯地平为代表，后者代表药物有维拉帕米和地尔硫。
依据药物作用的连续时间，钙拮抗剂又可分为短效和长效两类。
长效钙拮抗剂包含半衰期较长的药物，比如氨氯地平；脂溶性膜控型药物，比如拉西地平易乐卡地平；缓释或控释型制剂，比如非洛地缓和释片、硝苯地平控释片等。
依据药物受体联合特征、组织选择性和药代动力学特色等决定的临床作用，分为第一代、第二代、第三代和第四代。
第一代钙拮抗剂均为短效。
特色是：①量效关系难以预测。
这是因为生物利用度低、颠簸大，造成个体内和个体间的药物血浆浓度颠簸大。
②因为快速的血管扩充和交感神经系统激活惹起反射性心动过速、心悸和头痛，特别以硝苯地平最为显然，这是因为此药的达峰时间较短（ 1 h ）。
③作用连续时间短。
半衰期短、消除率高，使高血压患者的血压和心绞痛患者的心肌缺血的控制很难实现24 h 的有效覆盖，在清早的血压和缺血顶峰期患者不可以获得保护。
钙拮抗剂在降压治疗中的地位—证据、现状与前瞻
《 脑 血 管 病 防 治 》２ ０ 心 ０ ２年 ５月 第 ２卷
第 ２期
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专 家述 评 与讲座 ・
钙 拮 抗 剂 在 降压 治疗 中的地 位
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证 据 、现 状 与 前 瞻
张 廷杰 徐 俊 波
ｌ 降压 治疗 进展 与 趋势
失 望 ，９ Ｏ年代 对 Ｃ Ａｓ应 用 的安 全 性 及 可 能 对肿 瘤 、出血 及 围手 术期 影 响等 受 到关 注 。尤 其 １ ９ ９５ 年 发生 的 “ 心痛 定 风波 ” 导致 医学 史 上引 人注 目 的 争 论 。 由于 Ｃ Ａｓ的 广 泛 应 用 ，尤 其 在 美 国从
高血 压 的高 发病 率 、患病 率 ，既是 危 险 因素
又 是 危 险 标 志 。 由 于 它 易 于 发 现 ， 控 制 后 效 益 显
著， 因而 ， ＷＨＯ 及世 界 各 国均将 它 作 为防 治 心血 管 病 （ ＶＤ）的突 破 口。近 年大 量 临床 及 分子 生 Ｃ 物学研 究 ，使 高血 压 防治 迅速 进 展深 化 ，美 国 ６ ４ ９ ４年 中风死 亡率 下 降 ５ ， 心病 下 降 ５ ， ７ 冠 ３ 是 高 血 压 进 展 的 重 要 体 现 。尤 其 是 近 年 美 国 ， ｗＨＯ／Ｓ 及 中 国 ３个 高 血压 指南 问世 标 志着 对 １Ｈ 其 防治 的高 度共 识 。但 高 血压 在我 国及发 展 中 国 家 患病 率 仍 不 断增 加 ，降 压 后患 者 Ｃ ＶＤ 危 险仍 高 于血 压正 常 者 ，虽然 大 量 随机研 究 提示 更 强力 降 压 ，可 能进 一 步防 治 Ｃ ＶＤ。但最 近研 究 提 示患 者控 制 率仍 不 满意 ， 要原 因是患 者依 从 性差 ． 重 而 药 物 效 果 副作 用 与价 ／ 比又 是 影 响依 从性 的 重 效 要原 因 。在 理论 上 所有 降压 药 剂量 够 大时 均 可有 效 降压 ，但 随剂 量增 大 而成 几 何级 数增 加 的 副作 用 ，将 严 重影 响大 剂量 的应用 。因此 ，更 多强效 、 副作 用少 ， ／ 比高 的药 物是 当前 降压 的客观 需 价 效
钙拮抗剂的临床新用途
钙拮抗剂的临床新用途摘要：钙拮抗剂是临床治疗心血管疾病的常用药物。
综述钙拮抗剂对急、慢性心功能衰竭，过敏性皮肤病，急、慢性胰腺炎的疗效，以及该药在增强化疗药物的疗效，治疗新生儿缺血性脑瘫等疾病方面的作用。
关键词：钙拮抗剂；新用途钙拮抗剂是临床常用的一类药物，主要用于治疗高血压、心绞痛、心力衰竭、心率失常及肥厚性心肌痛等，其临床地位举足轻重，随着其临床应用的日趋广泛，发现其许多临床新用途。
1 治疗急、慢性肾功能衰竭[1]硝苯地平可选择性地作用于入球小动脉电压依赖性钙通道，减少钙离子内流，扩张入球小动脉，从而增加肾血流量，以改善由于肾血流动力学因素所改的急、慢性肾功能衰竭以及抗肿瘤药物、两性霉素B、氨基糖苷类抗生素、造影剂等药物所致的急、慢性肾功能衰竭。
临床应用证明，对肾功能的保护作用明显。
临床也证明对肾移植前应用钙拮抗剂灌注液灌注移植肾具有保护肾功能、增加移植肾成功率的作用；肾移植后往往引发高血压，而钙拮抗剂又是首选的降压药物。
但对原发性肾小球疾病患者，血管紧张素转化酶抑制剂比钙拮抗剂的肾脏保护作用更明显。
2 治疗皮肤疾病[2]钙拮抗剂阻滞肥大细胞钙离子内流，抑制肥细胞脱颗粒从而减轻过敏性皮肤病的渗出水肿等，若与抗组织胺药合用疗效更好。
本院临床治疗慢性麻疹64例，采用尼莫地平40mg，每日3次，连用6~8周，同时加服曲尼司特100mg，每日3次，结果总有效率为87.5%。
临床治疗冻疮，每晚口服盐酸氟桂利嗪5mg，20d 为一疗程，而对照口服常规药物烟酸、维生素C、维生素E、烟酰胺和外涂樟脑软膏，结果治疗组与对照组的治愈率分别为75%和27%。
[3]3 治疗急性胰腺炎[4]异博定(维粒帕米)可以抑制炎性细胞因子的产生与释放。
抑制血清淀粉酶的活性，改善胰腺组织水肿和炎性细胞侵润，保护胰腺细胞，减轻损害。
同时还可抑制胰腺外分泌和抑制胰酶活性，改善微循环。
临床应用证明，早期应用疗效更佳。
4 增强化疗药物的疗效，降低癌细胞的抗药性[5]癌细胞的抗药性是目前临床化疗疗效不佳的原因之一，多抗药性的癌细胞可以过度表达位于细胞表面的糖蛋白(钙通道)，在钙离子参与下，加快化疗药物从癌细胞内外排，是癌细胞自身保护机制。
钙拮抗剂的应用
钙拮抗剂的应用前几年关于钙拮抗剂的争论已基本平息,其引起胃肠出血、癌症和自杀的发生率增加没有充分证据,但短效制剂硝苯地平(每日大于30mg时)引起心肌梗塞病死率增加应引起临床的重视。
目前,钙拮抗剂在高血压病及其它心脑肾血管病变防治中仍具有重要地位,它包括一大族化学结构、功能、对组织选择性及不同钙通道与结合位点都各异的药物。
(一)药理作用:尽管结构上有显著差异,但都是在血管平滑肌及心肌组织中细胞膜上特异L型钙通道水平选择性阻滞Ca2+内流而产生其药理作用及治疗效应。
1、对血管作用:以二氢吡啶类最明显,舒张血管平滑肌使外周阻力下降,降压作用明显。
新的第二代钙离子拮抗剂有高度血管选择性,扩张冠状动脉,并改善侧枝循环。
对脑、肾、肠系膜及肢体血管也有舒张作用,对静脉作用小,一般不增加静脉容量,还有保护血管内皮细胞结构和功能完整、抗动脉硬化、抑制血管平滑肌细胞增生的作用。
2、对心脏作用:以非二氢吡啶类地尔硫卓和维拉帕米最为明显,具有负性肌力、负性频率和负性传导作用,对缺血心肌有保护及抗心肌肥厚作用。
3、对血流动力学作用:因所用药物不同而有差异,通常动脉压降低得益于小动脉舒张,外周阻力下降。
药物扩张血管系统取决于治疗前血管床阻力,通常用药前血压越高,则降压幅度越大。
不同钙拮抗剂降压及降低血管外周阻力的同时,对心率及心搏出量影响不同。
二氢吡啶类尤其短效硝苯地平反射性引起交感神经兴奋最明显,长效制剂则较轻。
非双氢吡啶类由于抑制窦房结自律性及房室结传导而减慢心率。
对区域性血流各钙拮抗剂也有差异,对冠脉均有扩张作用,缓解心绞痛,对肾脏扩张入球小动脉增加肾血流,且有排钠利尿作用;对脑血流亲脂性的二氢吡啶类药物如尼群地平、尼卡地平在未明显降压时即可改善脑血流。
4、其它作用:还有舒张非血管平滑肌、抑制血小板聚集作用。
5、对代谢效应:对钾无影响,但严重高血压大剂量应用硝苯地平可发生低血钾,长期应用可增加肾排钠,对血脂无明显影响。
钙拮抗剂（ＣＣＢ）市场分析
钙拮抗剂（ＣＣＢ）市场分析高血压是当今世界最常见的心血管疾病之一，也是心脑血管疾病的主要危险因素。
流行病学研究显示，目前全球有高血压患者6亿人，高血压患病率约为10%，欧美一些发达国家为20%。
我国高血压患病率约为12%，现有高血压患者数超过1亿人，且每年以300万人的速度增长。
当前用于抗高血压的药物主要分为利尿剂、β-阻滞剂、钙拮抗剂（CCB）、作用于肾素-血管紧张素系统药物、交感神经阻滞剂等几大类。
其中，钙拮抗剂作为抗高血压一线药物的地位，在1999年WHO/ISH高血压防治指南和2003年欧洲高血压防治指南中均得到了肯定。
钙拮抗剂降压效果确切,服用方便,价格便宜,加之近年陆续上市了一些缓控释制剂,减少了不良心血管事件的发生,受到临床医生和患者的欢迎。
近年发表的一些有关钙拮抗剂的大型临床研究，如HOT、STOP－2和NORDIL等，均证实钙拮抗剂可使高血压患者获益。
另外有研究表明钙拮抗剂预防高血压引起的脑卒中有优势，在一些活性药物对照的抗高血压大型临床研究中，钙拮抗剂均有明显的优势。
这些研究进行综合分析的结果显示，所有钙拮抗剂的卒中发生率较利尿剂和β受体阻滞剂低7.2％（P＝0.09）。
目前国内主要使用的是新的第二代、第三代钙拮抗剂品种，它们克服了传统的钙拮抗剂不良反应较多的缺点，有高度的血管选择性，扩张冠状动脉，并改善侧枝循环，而且维持时间长等明显优点。
钙拮抗剂类药物可以说是国内抗高血压治疗的支柱药物，占领着很大的高血压药物应用市场，无论从品种数量还是年销售金额方面近几年均排序第1。
从近两年来销售金额上看，国内钙拮抗剂市场呈现持续平稳增长的趋势（如图1），仅在2003年春夏季“非典”时期市场整体受挫的情况下，曾一度走低，出现了一个较为明显的低谷。
图1 2002年－2004年钙拮抗剂市场销售变化曲线图从2004年主要钙拮抗剂市场份额占有图（见图2）上可以看出，前6位的品种依次为氨氯地平，硝苯地平，非洛地平，尼莫地平，地尔硫卓，氟桂利嗪。
钙拮抗剂在临床应用时的优选
钙拮抗剂在临床应用时的优选钙拮抗剂药理作用的特点是选择性的阻断细胞膜慢通道的钙离子内流。
近十余年来，新的钙拮抗剂不断问世，目前已达 20 余种。
其中临床应用广泛且最具代表性的一组是异搏停、硝苯吡啶和硫氮卓酮。
本文拟就这一组钙拮抗剂临床应用的选择问题做如下介绍。
1 钙拮抗剂在心律失常治疗中的应用三种钙拮抗剂治疗室上性心动过速效果以异搏停为最佳，硫氮卓酮次之，硝苯吡啶无效。
异搏停治疗室上速的经验比较成熟。
90％以上病例可终止发作，与洋地黄相比具有起效快，半衰期短，不影响以后的电转复等特点。
对于异位性非阵发性室上速，三种钙拮抗剂均无效；对于洋地黄所致的房室传导阻滞伴室上速的疗效异搏停仅为70%，其余两种钙拮抗剂无效；对于阵发性房颤、缺血性室早，硫氮卓酮有效。
2 钙拮抗剂在心衰治疗时的应用三种主要的钙拮抗剂对于变异性心绞痛的作用以硝苯吡啶和硫氮卓酮的有效率较高，前者为82%-94%，后者为85%-91%,异搏停效果较差，为61%-86％〔1〕。
每天服硝苯吡啶40%-160mg或硫氮卓酮120-240mg；或异搏停120-20mg，分别使70％、80 ％、59％的病人心绞痛消失，长期治疗效果不变〔2〕。
日本11个研究中心的资料表明，硝苯吡啶和硫氮卓酮对缓解冠脉痉挛有显效， 75％的病人胸痛解除，90％以上病人症状缓解。
此外，上述二药还可预防由运动和硷血症引起的冠脉痉挛。
对于稳定型心绞痛，有报告199例病人，口服硝苯吡啶10mg ，每日3次，可减少心绞痛发作频率的60%，减少硝酸甘油片剂用量的47%，踏车运动耐量延长28％硝苯吡啶长期口服疗效持久，用药过程中出现心率反射性增快合用氨酰心安可纠正〔3〕。
此外，心绞痛时钙拮抗剂的选择尚应考虑同时合并的其他病症。
3 钙拮抗剂在高血压治疗中的应用目前普遍认为三种钙拮抗剂中硝苯吡啶是一种新的降压药，具有疗效迅速、使用方便、副作用小的优点。
有人将 117 例高血压分为硝苯吡啶和复方降压片两组观察，前者降压作用出现迅速，显效率为 100％，部分服用复方降压片无效者改服硝苯吡啶同样有效〔4〕。
钙拮抗药在抗高血压临床治疗中的地位
【 关键词】 钙拮抗药；高血压 ；苯磺酸左旋氨氯地平；舒张压 ；收缩压 ；心率
Ｔｈ ｅ ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｓ ｔ ａ ｔ ｕ ｓ ｏ ｆ ｃ ａ ｌ ｚ ｉ ｕｍ ａ ｎ ｔ ａ ｇ ｏｎ ｉ ｓ ｔ ｓ ｉ ｎ Ａｎ ｔ ｉ ｈ ｙ ｐｅ ｒ ｔ ｅ ｎｓ ｉ ｖｅ ｔ ｈ ｅ ｒ ａ ｐｙ
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从高血压指南看ARB的治疗地位
2-3度房室传导导滞 充血性心力衰竭
老年性高血压，周围血管病，妊娠 单纯收缩期高血压 心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上性心动过速
钙拮抗剂（二氢吡啶类） 钙拮抗剂（非二氢吡啶类）
充血性心衰
体位低血压
前列腺增生，高血脂
阻滞剂
妊娠 周围血管病
痛风 肾功能衰竭，高血钾
影响指南修订的临床研究
LIFE研究、SCOPE研究表明ARB可降低非致命性脑卒中的风险 RENAAL等研究证实ARB对2型糖尿病及肾病患者有益，可延缓糖尿病肾病患者肾功能不全的进展 LIFE等研究显示ARB使得新发糖尿病数低于ß阻滯剂
里程碑意义的LIFE研究：科素亚与脑卒中
LIFE(the Losartan lntervention For Endpoint reduction ) 是研究者发起，随机、双盲比较氯沙坦和阿替洛尔治疗 高血压伴LVH患者的长期疗效。 主要终点：脑卒中 心血管事件发生和死亡 复合终点：心血管死亡、心梗 LIFE 研究旨在验证：氯沙坦选择性阻断AII后降压之外改善 LVH，并由此降低包括 脑卒中在内的心血管合并症。
收缩压和舒张压水平 （1－3级） 男性>55岁 女性>65岁 吸烟 血脂紊乱 （TC>5.7mmol/L, LDL-C>3.3 mmol/L, HDL-C <1.0mmol/L） 早发心血管疾病家族史 (一级亲属，发病年龄<50岁) 腹型肥胖 (腹围男>85cm, 女>80cm, 或肥胖：BMI>18kg/m2 C反应蛋白1 mg/dl
2-3度房室传导导滞
心绞痛，心梗后，快带心律失常 充血性心力衰竭，妊娠
β阻滞剂
妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄
钙拮抗剂
为药物扩血管反射性激活交感神经系统所致。必要时可以与β受体阻滞剂阻滞剂合用以减少其发生，但应该 注意的是应避免将非双氢吡啶类的钙拮抗剂与β受体阻滞剂合用，以免加重或诱发对心脏的抑制作用。
为药物的扩血管作用所致，随用药时间的延长症状可以减轻或消失，如症状明显或患者不能耐受，可以换用 另一类的降血压药物。
利焕、益心平、拜心同 硝苯地平缓释片20毫克，2次/日。 非洛地平缓释片（波依定）5～10毫克，1次/日。 拉西地平缓释片4～8毫克，1次/日。21%出现踝部水肿。 尼膜地平缓释片胶囊40毫克，2次/日。 拉西地平缓释片4～8毫克，1次/日。 尼卡地平缓释片（佩尔地平缓释片）40毫克，1～2次/日。 地尔硫卓缓释片90毫克，1次/日。用于心率快的房颤。 维拉帕米异搏定缓释片240毫克，1次/日。
讲到钙离子拮抗剂的作用机理，首先要谈高血压是如何产生的。血压是指血液在血管内流动时对血管壁产生 的侧压力。绝大部分高血压患者（90%以上）没有特定的病因，多是随着年龄增加，血管壁弹性减弱，阻力增加 而引起的。在心肌和血管壁平滑肌细胞膜上都有钙离子通道，它像一扇大门一样控制钙离子的出入，细胞内钙离 子浓度的增加，可以引起细胞的收缩，使血管阻力增加，血压升高。钙离子拮抗剂就像忠实的门卫，它与钙离子 通道结合后，就阻止了钙离子进入细胞，从而使血管松弛，阻力减小，血压降低。另外，有些钙离子拮抗剂如氨 氯地平（络活喜），地尔硫卓还能直接舒张供给心脏血液的冠状动脉，用于治疗心绞痛。
与其它抗高血压药物比较，二氢吡啶类钙拮抗剂在降压作用方面有如下独特的优点：
1、降压疗效和降压幅度相对较强，而疗效的个体差异较小，以及只有相对禁忌证，没有绝对禁忌证，这就有 助于提高高血压的治疗率和控制率。例如新近公布的由中国高血压联盟启动的HOT-CHINA研究，在随防10周后完 成方案人群的血压达标率为86.97%，而治疗期间按医嘱服药者占95.6%。在HOT的国际试验中，亚洲人群的降压幅 度也大于整体人群。
CESH指南看CCB在高血压治疗中的应用
2001年中国心血管健康多中心合作研究
JNC7
积极的达标治疗
才可显示降压的益处
收缩压每下降 2-5mmHg
脑卒中的死亡降低6-14% 冠心病的的死亡降低4-9% 总死亡率下降3-7%
国际指南
血压分类有所不同
JNC 7 中血压的分类
血压分类
正常
SBP mmHg
<120 及
高血压的试验
因此：JNC 7 的强适应症有一定局限性。
JNC 7
强制性适应症 心力衰竭 心肌梗死后 冠心病高危因素 糖尿病 慢性肾病 预防中风复发
● ● ●
强制性适应症
ACEI
● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
利尿剂 β受体阻滞剂
● ● ● ● ●
ARB
●
CCB 醛固酮拮抗剂
● ●
JAMA. 2003; 289: 2560-2572
3.92%
1+2=83.4%
•与氯噻酮组相比，氨氯地平组收缩压高0.8mmHg(P=0.03)， •赖诺普利组高 2mmHg(P<0.001)；氨氯地平组舒张压低 0.8mmHg(P<0.001)。 •赖诺普利在老年人收缩压较氯噻酮组高3mmHg，在黑人高4mmHg。
150 90 氯噻酮 氨氯地平 赖诺谱利
2、高血压从何时应该治疗？
3、高血压如何治疗？
4、如何看待CCB在适应症及强制性适应症中应用？
JNC 7中的治疗目标
降低心脑血管疾病和肾病的发生率和死亡率 血压达到< 140/90 mmHg能减少CVD并发症。 SBP及DBP均应达标，在50岁以上的患者，治疗重点要 放在SBP的达标上。
阿尔马尔心血管地位及降压疗效
CHAPTER
04
阿尔马尔的安全性
不良反应情况
常见不良反应
头痛、头晕、乏力、口干、心动 过缓等。
罕见不良反应
支气管痉挛、低血压、心绞痛、心 肌梗死等。
严重不良反应
心脏停搏、心源性休克、过敏性休 克等。
禁忌症与注意事项
禁忌症
对阿尔马尔过敏者禁用，严重心 动过缓、房室传导阻滞者禁用。
注意事项
孕妇及哺乳期妇女慎用，老年人 及儿童需在医生指导下使用。
监测患者的反应。
CHAPTER
03
阿尔马尔降压疗效
降压效果的临床研究
01
02
03
长期降压效果
阿尔马尔在长期治疗中表 现出良好的降压效果，能 够显著降低患者的收缩压 和舒张压。
剂量与疗效关系
随着剂量的增加，阿尔马 尔的降压效果也相应增强 ，但需注意避免过量使用 。
联合用药效果
阿尔马尔可以与其他降压 药物联合使用，以增强降 压效果，但需谨慎选择合 适的药物组合。
01
针对阿尔马尔在高血压治疗中的长期疗效进行深入研究，评估
其在不同人群中的降压效果和安全性。
阿尔马尔与其他降压药物的比较研究
02
通过头对头比较研究，评估阿尔马尔与其他常用降压药物在疗
效、耐受性和安全性方面的差异。
阿尔马尔在特殊人群中的应用研究
03
探讨阿尔马尔在老年人群、糖尿病患者和肾功能不全患者等特
Байду номын сангаас
临床应用情况
阿尔马尔在临床应用中非常广泛 ，尤其在欧洲和亚洲地区，被广 泛应用于高血压、心绞痛和某些
心律失常的治疗。
临床研究证明，阿尔马尔能够显 著降低血压、改善心肌缺血和减 少心绞痛发作次数，提高患者的
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钙拮抗剂在高血压治疗中的地位
作者：苏海
来源：《中国社区医师》2010年第35期
钙拮抗剂分类
根据作用受体分为:L-型通道拮抗剂和T-型通道拮抗剂,目前临床上所使用均为L-型通道拮抗剂。
根据化学结构分为二氢吡啶类、苯烷胺类和地尔硫类3类。
根据药物对心脏和血管选择性分为血管选择性(二氢吡啶类)和心脏选择性(苯烷胺类和地尔硫类)。
表1中的第三代药物,以及缓、控释药物属于中长效的降压药物。
钙拮抗剂的降压机制
钙拮抗剂能减少钙通道开放,进而使平滑肌细胞舒张,动脉血管扩张,外周血管阻力下降,降低血压。
钙拮抗剂还能降低交感神经活性,减少神经末梢释放去甲肾上腺等缩血管物质,使血压下降。
钙拮抗剂抑制心肌细胞钙内流可使心肌收缩力下降(负性肌力),心率减慢(负性频率),心输出量下降,也是血压下降的一个因素。
但在整体情况下,二氢吡啶类钙拮抗剂舒张血管引起的血压下降会反射性引起交感神经兴奋,可部分抵消上述负性肌力和负性频率的作用。
降压治疗中钙拮抗剂的优势
钙拮抗剂已在临床广泛地使用40多年,在我国约1/3的高血压患者使用钙拮抗剂作为主要降压药,是最为常用的降压药物之一。
具有以下特点:口服吸收良好,降压迅速;降压后不减少甚至增加脑和肾脏的血流;对脂质及糖代谢无不良影响;不良反应较小;能缓解冠状动脉痉挛,适合心绞痛;长期应用具有防止或逆转靶器官损害(心肌肥厚,动脉粥样斑块)的作用。
对需要联合用药的高血压病人,钙拮抗剂最适宜与其他药物联合使用。
钙拮抗剂对以下高血压人群有更好疗效:老年患者;收缩期高血压;对利尿剂有不良反应者;肥胖患者;与妊娠有关的高血压;伴有心、脑、肾血管并发症的患者(如冠心病)。
如何看待硝苯地平的3种制剂
普通型通用名为心痛定。
口服吸收好,服药后20～30分钟出现最大药效,作用持续6～8小时,因此要服用2～3次/日。
主要缺点一是血压波动较大;二是由于快速扩张血管,血压下降,导致心动过速,心悸。
因此,合并冠心病的老年患者最好不用心痛定,一般情况下不推荐含服用心痛定以快速降压。
缓释剂型主要有骨架型和包衣型缓释片2种,通过制剂手段来延缓药物在胃肠道内的释药速率,达到药物缓慢释放、吸收的效果。
缓释剂的血浓峰时在1.6～4小时,血药浓度时间曲线比普通片平缓长久,服用1次能降压效果约12小时。
所以2次/日服用即可。
控释剂型常用的产品为欣然和拜新同。
利用渗透压原理将药物制成片芯,用半渗透性包衣材料包裹药物片芯后,用激光在膜上开一释药小孔,借渗透压控制药物释放。
理想的控释剂药物单位时间释放固定量的药物,不受胃肠道动力、年龄和进食等因素的影响。
控释剂最大效应在服药后2～6小时,持续时间可达30小时。
比起普通型和缓释剂型来,欣然和拜新同的降压更为平稳,昼夜变异减小,能减轻清晨血压上扬,可最大限度地保护靶器官。
服用1次/日,可避免漏服药物所致的血压波动。
一些研究表明,欣然和拜新同具有相似的降压效果,而欣然价位较低。