(完整word版)重症急性胰腺炎中抗生素的合理应用
抗生素在重症急性胰腺炎治疗中的合理应用：争议与进展
抗生素在重症急性胰腺炎治疗中的合理应用：争议与进展摘要胰腺坏死感染是重症急性胰腺炎（SAP）常见的后期死亡原因。
多数急性胰腺炎临床指南建议避免使用预防性抗生素，预防性抗生素不能降低SAP或坏死性胰腺炎患者的感染率或死亡率。
而确定性感染是SAP患者合理使用抗生素的唯一适应证，治疗用广谱抗生素应覆盖肠道细菌，选择抗生素应该考虑SAP的细菌学及抗生素药代动力学。
重症急性胰腺炎（SAP）约占急性胰腺炎（AP）的10%~20%，病程复杂多变、治疗棘手，病死率可高达30%。
SAP可呈现两个死亡高峰：第一个死亡高峰出现在SAP发作后2周内，主要原因是多器官功能衰竭（MOF），第二个死亡高峰出现在2周以后，主要原因是胰腺及胰周的感染。
外科引流在SAP感染治疗中不可替代，但毋庸置疑的是抗生素在SAP治疗中同样具有重要的地位。
一、AP临床指南中关于抗生素使用的观点没有一种疾病能像胰腺炎这样有这么多的指南。
参与指南的编撰者有消化、胰腺、外科、内镜、营养、重症医学、急诊学会及中西医结合学会等。
一方面表明胰腺炎，特别是SAP的诊断与治疗需要多学科的共同参与，另一方面也表明其诊断与治疗的困难。
AP抗生素使用目的包括预防性和治疗性两种。
多数指南不推荐坏死性及SAP常规预防性应用抗生素，预防性抗生素不能降低病死率及感染性并发症，还可能促使病原菌耐药、增加艰难辨梭状芽孢杆菌、真菌等机会获得感染及治疗费用。
在治疗用抗生素方面，指南观点较统一，即推荐可疑或明确诊断感染时使用抗生素。
胰腺坏死感染可先经验性使用抗生素，再根据细针穿刺（FNA）穿刺物、引流液或血液细菌培养结果选择针对性抗生素。
SAP理想的抗生素应具备如下几方面：针对胰腺感染细菌有效（胰腺炎后期的感染多为肠源性感染或院内获得性感染，针对革兰阴性菌和厌氧菌为主），良好的穿透胰腺炎的胰腺组织（有效通过血胰屏障）特性，胰腺、胰周积液/渗出物中药物浓度达到有抗菌药物最低抑菌浓度。
抗生素选择是应遵循“降阶梯”策略，针对革兰阴性菌和厌氧菌为主，如碳青霉烯类、喹诺酮类、第三和第四代头孢菌素、甲硝唑等。
急性重症胰腺炎的抗生素治疗策略_李兴睿
急性重症胰腺炎的抗生素治疗策略李兴睿 陈孝平摘要:继发性感染是导致急性重症胰腺炎(sev ere acute pancreatitis,SAP)高病死率最重要的因素。
继发感染的微生物多为革兰阴性菌。
选用抗菌药物需兼顾病原菌敏感性及抗菌药物穿透血胰屏障能力,合理选择用药方式;对于CT证实有胰腺坏死的急性重症胰腺炎,可预防性使用抗生素;氟康唑可作为经验性抗真菌治疗的首选药物。
关键词:急性重症胰腺炎,抗生素,治疗中图分类号:R576 文献标识码:A 文章编号:1002-0772(2006)11-0012-03The Application of Antibiotics in Severe Acute Pancreatitis LI X ing r i,CH EN X iao p ing.Depar tment of Gener al S ur ger y,T ongj i H osp ital Medical College,H uaz hong U niver sity of Scienceand T echonology,W uhan430030,ChinaAbstract:Secondar y infection is the most important factor of hig h mo rtality in the pat ients w ith severe acute pancr eatitis(SA P).G ram-negative bacter ia ar e the most common microo rganism of secondary infection.Sensitivity o f bacteria to antibio tics and the ability of antibiot ics to g o thr ough blood-pancreas are two impo rtant factors to choose antibiotics.Prophylactic antibiotics can be used in the pat ients w ith pancreas necr osis confir med by CT.F luconazole can be used as the first choice to treat fung i infection in SAP.Key Words:sever e acute pancreatitis,antibiotics,treatment急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是指多种病因引起的胰酶激活,继以胰腺局部炎症反应为主要特征,伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。
抗生素在重症急性胰腺炎中的应用
较 多 者 行 非 手 术 腹 腔 引 流 ， 察 体 温 、 Ｃ、 脉 氧 分 压 观 ＷＢ 动
克雷伯菌 属 、 肠球 菌 、 假单胞 菌属 、 变形杆菌 、 念珠菌等 。抗
生 素 应 用 时 间长 短 应 根 据 病 情 决 定 ， 般 为 １ 一 ０—１ ｄ 只 要 患 ４，
・
用 药 经 验
・
抗 生 素在 重 症 急性 胰腺 炎 中的应 用
兰戴天 ， 皓 杨
【 关键 词】 重症 急性胰腺 炎 ； 抗生素 ； 应用 【 中图分类 号】 Ｒ９８１ 【 ７． 文献标识码 】 Ｂ 【 文章编号 】 １７ ３９ （００ ０ — ０６ Ｏ ６４— ２６２ １）３ ０５ 一 １
・
５ ６・
金堡旦药
生 旦笙 鲞筮 翅
． ｎ ｉ
ｔｎｌ ｒ ｓ，ｅｍ ｒ２ １．０ ３Ｎ ． ｉ ａ Ｄｕ ＵｅＦｂ ａｙ ００Ｖ１ ０３ ｏ ｇ ．
２ 陈贻骥 ， 刘作义 ， 吴仕孝 ． 新生儿胆红素肝肠循环以及微生态调 节剂 干预新生儿黄疸的机制［ ］ 儿科药学杂志 ，０ ３９ ２ ： ０ Ｊ． ２ ０ ，（ ） ８—１ ． ３ 陈新谦 ， 金有豫 ， 汤光． 编药物 学［ ．６版． 新 Ｍ］ １ 北京 ： 民卫生 出版 人
遭到破坏 ， 当这种侵害 引起 机体进一步 炎性 反应时 ， 会刺激体
内各种炎性 细胞不断释放各种细胞 因子 ， 形成对体 内的第 ２次 打击 ， 并使机体免疫应答失控 ， 产生 了全身炎性反应综合征。 Ｓ Ｐ发病后 ， Ａ 肠道 内或胆道系统 的细菌因肠黏膜屏障损害 而发生移位 ， 通过淋 巴管或直接扩散 至胰腺 ， 已经坏死的组 使 织 发 生 继 发 性感 染 。包 括 坏 死 组 织 感 染 、 胰腺 脓 肿 和胰 腺 假 囊 肿感染等… 。继发性感染在病后 １周左 右就可发生 ， 可持续至
重症急性胰腺炎中抗生素的合理应用
重症急性胰腺炎中抗生素的合理应用腺及胰腺周围组织的继发性感染被认为是导致重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP)患者死亡最重要的因素之一，约有15%～70%胰腺坏死合并感染，病死率达14%～62%。
预防和治疗感染已成为降低SAP病死率的关键。
抗生素在SAP的非手术治疗过程中占有重要地位。
SAP继发感染的机制和病原菌SAP死亡有2个高峰。
其一出现在发病后1周内，体内各种炎性细胞被激活，释放各种细胞因子和炎性介质，引发机体的全身炎性反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS)和多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS)。
其二出现在发病后2～3周，如果病情未能控制，内源性细菌及毒素和外源性细菌可进一步激活体内各种炎性细胞，引起局部和（或)全身继发性感染性疾病。
胰腺感染包括胰腺坏死合并感染（infected pancreatic necrosis，IPN)、胰腺脓肿和胰腺假性囊肿合并感染。
胰腺坏死患者中，约35%将发生胰腺坏死合并感染，10%于起病后3～4周并发胰腺脓肿，2%并发胰腺假性囊肿合并感染。
有研究表明，在急性胰腺炎起病后1周，细菌即可在胰腺坏死组织中定植。
感染途径多为肠道菌群易位定植，少部分由胆道感染、血行感染、十二指肠液反流等引起。
胰腺组织感染多为混合性感染，以大肠埃希菌、克雷伯杆菌等革兰阴性菌为多。
近年来的文献表明，由于抗生素的预防性应用、广谱抗生素的广泛使用等原因，在疾病后期，多以革兰阳性菌感染为主，并可伴发真菌感染。
抗生素的应用指征在急性胰腺炎治疗中可分为治疗性应用抗生素和预防性应用抗生素2大类，预防性应用指在患者无临床感染证据时对其使用抗生素，以期预防胰源性感染的发生，而治疗性应用指对已经发生感染的患者应用抗生素治疗。
1.预防性应用：近20年来，对急性胰腺炎患者是否预防性应用抗生素存在广泛争议。
重症急性胰腺炎预防性使用抗生素的不同途径
一
高。通过临床研究表 明， 对患者进行腹腔灌洗 能够 十分有效 地使得渗出 液之 中的细胞因子含量得到减少 ， 在早期对患者进 行腹腔抗生素灌洗对
于治疗重症想急性胰 腺炎具有 着十分有益 的效果 。 然而也存在着质疑的
效。 笔者在本文 中从静脉滴注、 腹腔灌洗以及持 续动脉灌注等途径对 ＂ ３前 重症 急性胰腺 炎患者使 用抗 生素进行预防的勤快刚进行 了阐 －
述 与分 析 。
【 关键 词 】 重症急性胰腺脏进 行代谢 ， 明显地减轻药物的毒副作用。
临床研究表 明， 急性胰腺炎主要是 由于诸多病 因而导致胰 酶得到激 活并且逐渐地逸入到 了胰腺部位导致胰腺 自身的消化而导致的疾病 ， 在
今 日健康
・
２ ０ １ ５年 １ ０月
第１ ４卷 第 １ Ｏ期
１ ２６・
Ｊ Ｉ Ｎ ＲＩ Ｊ Ｉ ＡＮ ＫＡＮＧ
Ｏｃ ｔ ｏ ｂ ｅ ｒ ２ ０１ ５ Ｖ０ １ ． １ ４ Ｎｏ ． １ ０
重症 急性胰腺炎预 防性使 用抗 生素的不 同途径
乔 利 凯
（ 锡林浩特市额尔敦街道办事处社区卫生服务 中心 ， 内蒙古
说， 则会 持续性 的增加 ， 出现感染 的几率 也会随之而 出现 十分明显 的增
当前临床之 中， 主要将急性胰 腺炎分为轻度 、 中度 以及重度三个等级 。 据 相关资料显示 ， Ｓ Ａ Ｐ 患者 的病死率能够达 到 ３ ６ ％至 ５ ０ ％之 间 ， 是否能够 在患者发病早期便预防性地应用抗生素使得 细菌感染 得到减少 ， 并 以此 来使得患者的死亡率得到降低也成为 了一个 重要 的研究方 向，并且 ， 随 着 医疗 技术 的不 断发展 ， 研究发 现， 通过不 同途径 预防性应用抗生 素也
再论重症急性胰腺炎感染及预防性抗生素的合理应用
再论重症急性胰腺炎感染及预防性抗生素的合理应用
曹锋;李非
【期刊名称】《肝胆胰外科杂志》
【年(卷),期】2011(23)1
【摘要】重症急性胰腺炎仍是一种高致死率的疾病,起病急,病情复杂凶险,并发症多,处理棘手.重症胰腺炎病程中,肠道黏膜损伤,肠道细菌移位可导致感染的发生,以胰腺局部感染、肺部感染、泌尿系感染尤为常见.预防性应用抗生素不能减少胰腺感染的发生率、手术率及死亡率,但能显著减少胰腺外感染的发生.预防性使用抗生素需慎重,并注意识别高危患者,选择敏感抗生素,遵循"早上早下"的原则,以期发挥杭生素的最大作用.现综述讨论重症急性胰腺炎感染及预防性杭生素的合理应用问题,以期为临床实践提供一定依据.
【总页数】4页(P77-79,83)
【作者】曹锋;李非
【作者单位】首都医科大学宣武医院普通外科,北京,100053;首都医科大学宣武医院普通外科,北京,100053
【正文语种】中文
【中图分类】R657.5
【相关文献】
1.抗生素后效应理论与胸外科预防性抗生素合理应用 [J], 田辉
2.手术预防性抗生素的合理应用 [J], 王玉来;林和玉
3.胸心外科预防性抗生素合理应用 [J], 蒋雷;赵雍凡
4.手术患者合理应用预防性抗生素 [J], 苗娅莉;王建六
5.重症急性胰腺炎继发感染及抗生素的合理应用 [J], 李德辉;孙备
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
急性胰腺炎合并感染的抗生素应用
急性胰腺炎合并感染的抗生素应用苏磊;李悦【摘要】急性胰腺炎各阶段均可合并感染,感染发生与胰腺坏死及其程度有关.感染性胰腺坏死是胰腺继发感染的最常见类型,是影响急性重症胰腺炎预后的重要决定因素.抗感染药物是治疗的基本要素.虽然根据临床参数,急性胰腺炎患者继发感染的诊断困难,但影像学(气泡征)和影像学引导下细针穿刺是可靠的诊断手段.文中从急性胰腺炎合并感染的病理生理及诊断进行阐述,并对抗生素的合理应用进行介绍.抗生素预防性使用不能改善患者结局,确诊感染是抗生素唯一明确的适应证,应选择胰腺组织渗透性高且可覆盖院内腹腔感染常见病原体的抗生素方案.真菌感染应当被重视,并选择恰当的方法尽早诊断和治疗.当感染灶得到充分控制时,治疗疗程为7~10d,但感染性坏死组织处理不理想时,需延长抗感染疗程.%Infection can complicate different stages of acute pancreatitis.The probability of infection is related to the existence and extent ofpancreatic necrosis: up to 30% of patients with pancreatic necrosis develop infection.The timing of infection is variable and usually peaks in the second to fourth week after the onset of pancreatitis.IPN(infected pancreatic necrosis)is the most common type of secondary pancreatic infection.Infectious complications in severe acute pancreatitis are associated with considerable morbidity and mortality.Antimicrobial therapy is one of the fundamental elements of therapy.Diagnosis of secondary pancreatic infection is challenging and radiologic characteristic (air bubble sign) and CT guided fine-needle aspiration (FNA) are reliable diagnostic strategies.Antibioticuse should be rational in terms of a rational indication, a rational spectrum, and arationalduration.Prophylactic antibiotics are not beneficial in improving prognosis.The only rational indication for antibiotics is documented infection.The empirical antibiotics should cover common microbials of hospital-acquired intra-abdominal infection and with good pancreatic penetration.Also, fungal infections are often present in thesepatients, and early diagnosis and antifungal coverage should be considered.Duration is in fact largely determined by the presence and efficacy of source control.When there is no or minimal residual infection left after a source control procedure, a duration of 7 to 10 days is probably sufficient.On the other hand, if the source of infection has not been removed completely, prolonged courses until the residual necrosis has been sterilized are necessary.【期刊名称】《医学研究生学报》【年(卷),期】2017(030)007【总页数】9页(P684-692)【关键词】急性胰腺炎;急性重症胰腺炎;感染性胰腺坏死;坏死性胰腺炎【作者】苏磊;李悦【作者单位】510010 广州,广州总医院重症医学科;510010 广州,广州总医院重症医学科【正文语种】中文【中图分类】R657.51苏磊，教授，主任医师，博士研究生导师。
重症急性胰腺炎的抗菌药物应用
。本文 复 习 了 相 关 文
献， 对重症胰腺炎患者抗菌药物的应 用进行综述。
验（ Ｒ Ｃ Ｔ ｓ ） 来评价抗菌药物治疗 Ｓ Ａ Ｐ 的疗 效， 结 果 显 示， 应用抗菌药物组 的并发 症 和 病 死 率 明 显 降 低。 该 作 者提出 抗 菌 药 物 在 Ｓ Ａ Ｐ早 期 的 合 理 应用可以促进 Ｓ Ａ Ｐ治 愈 率 稳 步 上 升 ， Ａ Ｐ的 指 南 推 荐 对 有效降低病死率。Ｉ 经Ｃ Ｔ证 实 有 胰 腺 坏 死 的 患 者 ， 使用 广 谱 抗 菌 药 物 １～２ 周 等
·文献综述·
重症急性胰腺炎的抗菌药物应用
黄勋１综述 吕新生２审校
（ 中南大学湘雅医院 １ ． 感染控制中心 ２ ． 普通外科，湖南 长沙 ４ １ ０ ０ ０ ８ ） 摘要： 重症急性胰腺炎（ Ｓ Ａ Ｐ ） 易继发胰腺和胰周感染， 并可导致脓毒症， 病死率高， 是Ｓ Ａ Ｐ后 期 死
Ａ Ｐ继 发 感 染 的 重 要 措 施 ， 笔者就 Ｓ Ａ Ｐ抗 菌 药 物 的 亡的主要原因。合理应用抗菌药物 是 预 防 和 治 疗 Ｓ 应用进行综述。 ［ 中国普通外科杂志， ２ ０ ０ ７ ， １ ６ （ ５ ） ： ４ ８ ８－４ ９ ０ ］
应用抗菌药物提出 质 疑， 认为存在促 进抗菌 药 物 耐 药 的 潜 在 危 险 和 发 生
第 ５期
黄勋， 等： 重症急性胰腺炎的抗菌药物应用
３ ） 肠黏膜屏障的破 菌的能力下 降； （ Ｓ Ａ Ｐ时 存 在 着 肠 道 血 流 减 少 和 缺 坏， 血再灌注损伤的现 象， 可直接损伤肠 道组 织， 肠 黏 膜 屏 障 受 到 损 害， 肠道 Ａ Ｐ时 ， 细菌及内毒素 通透性发 生。Ｓ 主 要 通 过 肠 系 膜 淋 巴 结 －胸 导 管 － 体循环轴途径发生 移 位， 靶器官主要 是已经受损的胰腺， 从而导致胰腺坏 死加重并继 发 感 染。同 时， 机体产生 和释放大量细胞因 子 及 炎 性 递 质， 如 氧自 由 基、 蛋 白 酶 和 细 胞 因 子， 作用 于肠道而加重肠黏 膜 损 伤， 削弱屏障 功能。细菌一 旦 发 生 移 位， 可在多个 脏器中形成继发性 感 染， 甚至全身脓 毒症， 细 菌 和 内 毒 素 的 协 同 作 用， 还 将激活吞噬细胞， 并释放出一系列具 有损伤作用的炎症 递 质， 触发细胞因 子瀑布样连锁反应， 导致诱发代偿性 抗炎反 应 综 合 征 （ Ｃ Ａ Ｒ Ｓ ）／ 全身炎症 反应综 合 征 （ Ｓ Ｉ Ｒ Ｓ ） 失 衡， 炎 症 失 控、 Ｏ Ｄ Ｓ ， 危害极 加重 并 且 扩 散， 发生 Ｍ
抗生素的合理应用对急性胰腺炎疗效分析
抗生素的合理应用对急性胰腺炎疗效分析摘要】目的探讨抗生素对急性胰腺炎综合性治疗中的疗效分析。
通过138例坏死性胰腺炎患者进行临床分析加强对急性胰腺炎伴感染时合理使用抗生素的认识。
【关键词】抗生素急性胰腺炎疗效分析【Abstract】Objective to investigate the antibiotics for acute pancreatitis comprehensive therapeutic effect analysis，138 cases of patients with necrotizing pancreatitis clinical analysis，Strengthening of the acute pancreatitis with infection of rational use of antibiotics in understanding.【Key words】acute pancreatitis curative effect analysis急性胰腺炎是临床上较为多见的疾病，它是一种由于胰管阻塞、胰管内压力突然增高，以及胰腺血液供应不足等原因引起的急性炎症。
抗生素对急性胰腺炎的应用，是综合性治疗中不可缺少的内容之一。
急性出血坏死性胰腺炎时应用抗生素是无可非议的。
急性水肿性胰腺炎，作为预防继发感染，应合理的使用一定量的抗生素。
Beger报道138例坏死性胰腺炎作胰腺切除的组织细菌培养，阳性率为40%，坏死越重，时间越长则阳性率越高。
胰腺坏死并发化脓感染的细菌种类较多，最常见的为肠道G-杆菌。
胰腺炎合并感染时死亡率甚高。
因此，在急性胰腺炎时怎样正确的使用抗生素是一个重要的课题。
我们通过对114例急性胰腺炎感染及抗生素应用的临床分析，以加强对急性胰腺炎伴感染时合理使用抗生素的认识。
一资料与方法1 一般资料: 我院2003年1月至2011年12月共收治急性胰腺炎114例，平均年龄48.4岁，男62例，女52例，其中水肿型85例，出血坏死型29例。
抗生素在急性胰腺炎中的应用指南
抗生素在急性胰腺炎中的应用指南胰腺炎是一种严重的胰腺疾病，其主要症状包括腹痛、恶心、呕吐等。
当急性胰腺炎发生时，抗生素可能是一种重要的治疗工具。
本文将介绍抗生素在急性胰腺炎中的应用指南，希望能够帮助医生和患者更好地应对这一疾病。
1. 确定感染的证据在应用抗生素治疗之前，首先需要确定患者是否存在感染的证据。
急性胰腺炎的发展可能导致胰腺组织坏死和感染的风险增加。
通常，感染的征象包括发热、白细胞计数增加和临床症状持续恶化等。
如果存在明确的感染证据，抗生素治疗可以考虑。
2. 选择适当的抗生素在选择抗生素时，应该考虑病原体的敏感性、抗生素的药动力学特性和患者个体差异等因素。
目前，常见的用于治疗急性胰腺炎感染的抗生素包括第一代和第三代头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类和碳青霉烯类抗生素等。
根据患者具体情况和抗生素的药敏试验结果，选择适当的抗生素是非常重要的。
3. 合理使用抗生素合理使用抗生素是保证治疗效果和减少药物抗性发展的关键。
以下是几个值得注意的方面：A. 根据患者的感染状况和临床反应，及时调整抗生素的种类和剂量。
定期评估治疗效果，如有需要可进行抗生素的联合使用。
B. 遵循抗生素使用的原则，如足量足疗，按时按量使用，不滥用和乱用抗生素，以防止细菌耐药性的发展。
C. 注意抗生素的不良反应和药物相互作用。
对于使用高毒性和肾毒性抗生素的患者，应定期监测肝功能和肾功能。
4. 治疗期间的监测在抗生素治疗期间，应定期监测患者的临床症状、体征和实验室指标。
如果患者没有明显的好转或出现不良反应，需要及时调整治疗方案。
此外，还应该注意监测抗生素的血药浓度，以确保抗生素在治疗期间保持合适的血药浓度。
对于特殊患者群体，如孕妇、儿童和老年患者，应根据具体情况调整抗生素的剂量和种类。
5. 结束治疗的时机在胰腺炎感染的治疗过程中，结束抗生素治疗的时机也很重要。
通常情况下，治疗期间为7-14天。
根据患者的病情和治疗效果，可以适当延长或缩短治疗时间。
急性重症胰腺炎的治疗(2020完整版)
急性重症胰腺炎的治疗（2020完整版）引言急性重症胰腺炎（SAP）是一种常见病，其病因及并发症多种多样。
严重坏死的死亡率从18%到82%不等。
在欧洲，酗酒仍是SAP的主要病因（42%），其次为胆道梗阻（33%），约一半以上的非饮酒患者可能都是这个病因。
感染性胰腺坏死的死亡率较高。
SAP的治疗是多模式的，需要多学科（包括消化科医生、腹部外科医生和重症科医生）协作。
本文将对最新进展进行总结。
病理生理SAP是由局部的酶激活后产生炎症反应，逐渐发展为剧烈的全身炎症，导致组织损伤和器官衰竭。
在SAP过程中，早期和晚期器官衰竭的机制有所不同：早期器官衰竭（24-72h以内）主要表现为全身的无菌性炎症，与严重的脓毒血症极为相似，由肠黏膜通透性增高和菌群移位、以及脂肪组织分泌的促炎因子和介质等所驱动。
其决定因素是局部和全身的血流动力学紊乱、毛细血管渗漏及水肿、凝血功能障碍和心肌抑制。
而晚期器官衰竭（2周以后）则与脓毒血症及感染并发症有关，继发于胰腺组织坏死或胰周积液的细菌或真菌感染。
风险评估严重程度预测风险评估严重程度预测工具的表格令人印象深刻。
最近的研究结果显示，体重不足或超重、器官衰竭进展或持续、以及对生物标记物如细胞因子水平的评估可能有助于进一步提高对高危患者的辨识率。
但单一工具存在缺陷，不能准确地从SAP中分辨出中重度胰腺炎。
大部分工具都不能预测器官衰竭、感染性坏死的发展及预后。
红细胞分布、肌酐和白蛋白可作为死亡率的早期预测指标。
出现胰腺外的非感染性并发症，特别是需要透析的急性肾衰，患者的死亡率明显升高。
治疗静脉输液血容量减少及大量的第二和第三间隙液体丢失可致循环衰竭，特别是肾衰竭，也会导致胰腺循环/微循环功能障碍，增加胰腺/胰周坏死的风险。
直至今日，仍推荐大量液体复苏（即第一个24h内≥5000ml）。
但不加限制的液体输注可能会导致肺水肿和腹内高压（IAH），过犹不及。
最近一项针对脓毒血症患者液体管理的国际调查显示，入ICU3天（而非第一个24h）后的液体正平衡是死亡率增加的独立危险因素。
重症医学科急性重症胰腺炎抢救流程及规范
重症医学科急性重症胰腺炎抢救流程及规范
1.监护。
低氧血症应面罩给氧，出现ARDS应给予正压辅助呼吸。
有严重麻痹性肠梗阻者可予以鼻胃管持续吸引胃肠减压。
2.液体复苏。
发病初期每天需要补液5～10L，血细胞比容＞50%提示有效循环血量不足，需紧急补液，维持在30%
左右时，输入低分子右旋糖酐可改善微循环，＜25%应补充红细胞，白蛋白＜20g/L应予以补充白蛋白。
注意控制血糖、维持电解质和酸碱平衡。
3.预防感染。
静脉给予抗生素，选择广谱、脂溶性强、对胰腺渗透性好的抗生素，常用亚胺培南－西司他丁、氧氟沙星、环丙沙星、头孢曲松、头孢噻肟钠联合应用甲硝唑，疗程7～14d，特殊情况下可延长。
4.营养支持。
先施行肠外营养，病情趋向缓解后考虑尽早实施肠内营养。
热量为8000～10000kJ/d，注意补充谷氨酰胺制剂，对于高脂血症患者，减少脂肪类的补充。
5.抑制胰腺外分泌和胰酶活性。
生长抑素及其类似物（奥曲肽）可直接抑制胰腺外分泌。
停药指征为症状改善、腹痛消失和（或）血清淀粉酶活性降至正常。
H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂可预防应激性溃疡的发生。
6.预防和治疗肠道衰竭。
微生态制剂如双歧杆菌、乳酸杆菌等调节肠道菌群；口服硫酸镁、乳果糖保持大便通畅；静脉使用谷氨酰胺；尽量早期肠内营养或恢复饮食。
7.中医治疗。
中药予以柴胡20g，黄芩15g，半夏10g，大黄10g，枳壳8g，白芍12g，桃仁10g，败酱草20g，炒薏米30g，保留灌肠，每日2～3次。
芒硝250g外敷腹部。
重症胰腺炎的抗生-精选文档
• 感染性坏死的患者通常需要
– 静脉抗菌素 – 坏死组织清除术
Banks PA, Bollen TL,ET AL. Gut. 2019 Jan;62(1):102-11
预防性抗生素治疗
• 使用静脉抗生素预防有争议
Frossard JL, Steer ML, Pastor CM. Acute pancreatitis. Lancet. 2019 Jan 12;371(9607):143-52
另外包括7项试验的系统回顾亦发现相似结果 Am J Gastroenterol 2019 Jan;103(1):104
1.对可疑的感染坏死（入院7-10天胰腺或胰腺外坏 死情况加重或无改善）（强推荐，低质量证据）
--CT引导下细针穿刺，标本培养和革兰染色明确感染 --经验性使用抗菌素（无CT引导下细针穿刺）
2.对感染坏死，使用能穿透胰腺坏死组织的抗菌素 ，如碳青霉烯、喹诺酮、甲硝唑（条件推荐，低 质量证据）
--以减少或避免外科介入 --以减少发病率和死亡率
Acute Pancreatitis Classification Working Group. Classification of acute pancreatitis --2019: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus.
ACG指南
• 行ERCP病人，预防性使用抗生素可减少菌血症 但不降低患者的死亡率 (中等质量证据) • 不推荐预防性或治疗性应用抗生素时常规使用 抗真菌药物(低质量证据)
胰腺感染性坏死的治疗
American College of Gastroenterology (ACG) recommendations
重症急性胰腺炎继发感染及抗生素的合理应用
重症急性胰腺炎继发感染及抗生素的合理应用
李德辉;孙备
【期刊名称】《世界华人消化杂志》
【年(卷),期】2005(13)13
【摘要】重症急性胰腺炎(SAP)病情凶险,并发症多,并发胰腺感染高达40-70%.SAP远期死亡的主要原因是继发感染,占SAP死亡总数的80%以上.随着对SAP病理生理的深入研究,抗生素的合理应用在SAP治疗中所起的重要作用日益受到关注,抗生素可有效减少SAP的死亡率和并发症.本文就SAP继发感染的病因、病原微生物、机制和抗生素应用的种类、给药方式、策略做一综述.
【总页数】3页(P1574-1576)
【关键词】重症急性胰腺炎;继发感染;合理;SAP;病原微生物;抗生素应用;胰腺感染;病理生理;给药方式;并发症;死亡率
【作者】李德辉;孙备
【作者单位】哈尔滨医科大学附属第一医院肝胆胰腺外科
【正文语种】中文
【中图分类】R657.51;R452
【相关文献】
1.再论重症急性胰腺炎感染及预防性抗生素的合理应用 [J], 曹锋;李非
2.重症急性胰腺炎中抗生素的合理应用 [J], 郭子皓;郝建宇
3.重症急性胰腺炎治疗中抗生素的合理应用 [J], 郝建宇
4.抗生素在重症急性胰腺炎治疗中的合理应用:争议与进展 [J], 李幼生
5.胰腺抗生素浓度在防治重症急性胰腺炎继发感染中的作用 [J], 邓力珲;夏庆因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
重症急性胰腺炎中抗生素的合理应用
腺及胰腺周围组织的继发性感染被认为是导致重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP)患者死亡最重要的因素之一，约有15%～70%胰腺坏死合并感染，病死率达14%～62%。
预防和治疗感染已成为降低SAP病死率的关键。
抗生素在SAP的非手术治疗过程中占有重要地位。
SAP继发感染的机制和病原菌
SAP死亡有2个高峰。
其一出现在发病后1周内，体内各种炎性细胞被激活，释放各种细胞因子和炎性介质，引发机体的全身炎性反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS)和多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS)。
其二出现在发病后2～3周，如果病情未能控制，内源性细菌及毒素和外源性细菌可进一步激活体内各种炎性细胞，引起局部和（或)全身继发性感染性疾病。
胰腺感染包括胰腺坏死合并感染（infected pancreatic necrosis，IPN)、胰腺脓肿和胰腺假性囊肿合并感染。
胰腺坏死患者中，约35%将发生胰腺坏死合并感染，10%于起病后3～4周并发胰腺脓肿，2%并发胰腺假性囊肿合并感染。
有研究表明，在急性胰腺炎起病后1周，细菌即可在胰腺坏死组织中定植。
感染途径多为肠道菌群易位定植，少部分由胆道感染、血行感染、十二指肠液反流等引起。
胰腺组织感染多为混合性感染，以大肠埃希菌、克雷伯杆菌等革兰阴性菌为多。
近年来的文献表明，由于抗生素的预防性应用、广谱抗生素的广泛使用等原因，在疾病后期，多以革兰阳性菌感染为主，并可伴发真菌感染。
抗生素的应用指征
在急性胰腺炎治疗中可分为治疗性应用抗生素和预防性应用抗生素2大类，预防性应用指在患者无临床感染证据时对其使用抗生素，以期预防胰源性感染的发生，而治疗性应用指对已经发生感染的患者应用抗生素治疗。
1.预防性应用：近20年来，对急性胰腺炎患者是否预防性应用抗生素存在广泛争议。
在20世纪80年代，一些小样本的非双盲单中心研究提出预防性应用抗生素可以显著改善SAP预后，降低病死率，减少胰腺和胰周感染发生率。
这些研究结果导致了临床上在无明显感染证据的情况下，广泛使用广谱抗生素，英国和爱尔兰的调查显示，有88%的外科医师对预测为SAP的患者预防性使用抗生素，其中24%对所有急性胰腺炎患者使用。
然而，近期发表的多篇纳入随机对照临床试验(RCT)研究的Meta分析均显示，预防性应用抗生素不能显著降低病死率、胰腺坏死感染发生率及外科手术率，仅对降低胰腺外感染发生率有显著作用。
对11项RCT研究的Meta分析发现，2000年以前的RCT研究分析显示预防性应用抗生素可显著降低病死率，而2000年以后的分析则显示预防性应用抗生素不能显著降低病死率。
这提示了2000年以前的研究可能存在较严重的选择偏倚。
综上所述，目前Meta分析结果不支持对SAP患者常规预防性应用抗生素。
2.治疗性应用：SAP患者中任何形式的感染均为抗生素治疗的指征，以阻断病原菌在局部及血行扩散，减少晚期并发症发生。
胰腺的解剖结构决定了胰腺感染易在腹腔中扩散，难以局限，外科手术清除困难，因而相较于其他腹腔内感染而言，更应重视胰腺感染中抗生素的及时应用。
然而，目前尚无良好的胰腺感染早期诊断方法。
依据患者症状和实验室检查，
难以鉴别急性胰腺炎、胰周感染和胰腺感染。
腹膜后气体是IPN的典型征象，可疑感染部位的超声或CT引导下细针穿剌组织培养是诊断感染的金标准。
对24篇文献的Meta分析表明，以血清降转素原(procalcitonin,PCT)>0.5ng/ml为标准，诊断IPN的敏感度为80%，特异度为91%。
鉴于SAP合并感染病情凶险，因而当影像学及血清学等有感染征象时，应及时进行抗生素治疗，而不必苛求病原学证据。
抗生素的合理应用
SAP继发感染应采用抗生素的降阶梯治疗策略。
所谓降阶梯治疗，即初始治疗选用的抗生素要有足够的抗菌覆盖面，并根据细菌培养及药物敏感试验结果，尽快减少抗菌谱的覆盖面，转入目标性治疗。
1.抗生素种类的选择：治疗IPN的抗生素应脂溶性强，能充分穿透胰腺组织，且能够通过血-胰屏障，在局部达到有效浓度。
对于SAP并发感染的初始经验治疗的抗菌谱应包括革兰阴性和革兰阳性的需氧菌和厌氧菌，推荐的经验型治疗方案如下，并依照当地细菌谱覆盖革兰阳性菌。
○1碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、多尼培南。
○2青霉素+-内酰胺酶抑制剂：帕拉西林-他唑巴坦。
○3第三代头孢+抗厌氧菌：头孢克肟+甲硝唑/头孢他啶+甲硝唑。
○4氟喹诺酮+抗厌氧菌：环丙沙星+甲硝唑，左氧氟沙星+甲硝唑。
2.合理的抗菌时间：通常抗生素的经验性治疗一般疗程为1周，而后根据细菌培养结果选择抗生素。
一般情况下，抗菌治疗应持续至病原菌从病灶中清除，然而在IPN患者中，临床上很难判断病原菌是否清除。
目前大多数学者认为抗生素应用在2周内是安全的，一旦超过2周则极可能出现菌群失调和真菌感染。
而一部分学者不同意用严格时限来决定停药，他们认为只要患者全身中毒症状减轻，体温正常，即可停药。
若进入SAP后期，即胰腺囊肿、胰周囊肿及包裹性积液形成，在无感染迹象的前提下，即可停用抗生素。
抗生素的应用时间与感染源控制密切相关，一般而言，在感染源良好控制的前提下，7～10d的疗程可以使患者病情好转。
3.合理的给药方式：静脉输注抗生素是临床上最常用的给药方式。
持续性区域动脉灌注(continuous regional arterial infusion,CRAI)技术已开始应用于治疗SAP,既可维持胰腺局部药物浓度，又可避免全身给药剂量大、不良反应多的缺点。
动物模型中，CRAI可降低SAP的病死率，有临床研究表明CRAI有助于缓解SAP引起的腹腔间隔室综合征。
在腹腔灌洗引流过程中，可以加入敏感抗生素以增加灌洗效果，这种抗生素给药方式的主要适应证为经系统的重症监护治疗后，病情仍发展迅速、非手术治疗无效、腹腔内压进行性升高、腹膜剌激征持续不缓解或逐渐加重、范围逐渐扩大者。
选择性消化道去污的目的主要是针对肠道细菌易位，并有助于降低真菌感染的概率。
4.抗真菌药物应用：真菌感染以肠源性条件致病菌为主，以念珠菌为多（依次为白念珠菌、热带念珠菌和光滑念珠菌），其次为毛霉菌。
目前尚不主张对SAP预防性应用抗真菌药物，有研究表明，选择性肠道去污和肠内营养对预防真菌感染有效。
对疑为真菌感染、可能并发真菌感染及已确诊有真菌感染的病例应采取抗真菌治疗。
氟康唑为经验性抗真菌治疗的首选药物，如氟康唑治疗无效，再改用两性霉素B，如为毛霉菌感染，则直接选用两性霉素B。
综上，SAP患者中常规预防性应用抗生素尚有争议，适宜人群的确定尚需进一步的
临床研究。
对SAP并发感染的患者应进行及时的抗生素治疗，初始经验治疗应覆盖革兰阴性和革兰阳性的需氧菌和厌氧菌，并尽快根据药物敏感试验结果转入目标性治疗。