民营一级医院质控标准

（2）急诊急救知识掌握情况。
（2）抽查医生抢救设备应用、心肺复苏等操作情况，每人每项
10
不熟练扣 5分。
2.7 门诊及急 诊医疗工作
（80分）
（1）病历（门诊 / 急诊 / 急诊留查）书写合格率 ≧98%（按照 2011年《沈阳市病历书写基本规范 （试行）》规范书写 ) 。自然项目填写完整，急
（1）看病历书写。查看 5份门急诊病历。各种申请单、回报单 各20张，处方 50张。不书写病历扣 10分；书写不及时一份扣５
《手术分级制度》、《术前讨论制度》、《查
对制度》、《处方管理办法》、《处方点评》 、《交接班制度》、《消毒管理办法》、《转
（1）查看制度文字材料是否结合本机构实际制定，一项不符合 扣5分。
10
诊制度》、《抗菌素分级管理制度》、《知情
同意制度》、《医生交接班制度》、《病历管
理制度》、《分级护理制度》 等相关规章制度
10
（1）建立各项专业技术登记；辅助检查回报单 合格率 98%（填写项目齐全、规范；报告结果准 确、语言规范、有签名、日期）；有辅助检查 登记，项目齐全，字迹工整。
三、医辅 科室管理 （100分）
放射线科、 心电图科、 检验科、超 声科（各 25
分）
（2）完善各项实验室工作制度；检验试剂均在 效期内，质量符合要求；实验室开展室间质评 项目并达标。
（1）认真落实《执业医师法》、《医疗机构病 历管理规定》、《基层医疗机构医院感染管理 基本要求》、《传染病防治法》、《护士条例 》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》 、《医疗机构实验室管理办法》、《麻醉药品 和精神药品管理条例》、《统计法》、《侵权 责任法》、《医疗废物管理制度》。
（1）现场查看医生、护士注册地点、执业范围、职称证、人证 相符，聘用 1名非卫生技术人员或无证人员扣 5分； （2）所有 证件留取复印件备查， 1名卫生技术人员执业范围、地点不符扣 5分。
诊记录到分，有药物过敏史和查体记载，发热 患者有体温记录，心肺不适有听诊记录，有初
分；（ 2）现场查看《门诊日志登记本》、《抢救记录本》及相 应病历、处方。使用的医疗文书为非本医疗机构标识的扣 5分； （3）现场查看处方书写、诊断与用药是否相符；处方所开具药
步诊断，辅助检查结果有记录，医嘱记录规 范，有医生签名盖章，复诊或留查输液病人当 日有病志记载 ；（ 2）门诊日志登记规范，各 种申请单书写合格；（ 3）处方书写规范； （4）及时抢救危重病人，规范书写《抢救记录 本》（抢救病志、抢救记录、抢救转归）。
（3）公示药品价格、服务项目、收费标准。
（4）查看公示情况，未公示药品价格、服务项目、收费标准一 项扣 5分。
一、机构 管理（ 100 1.2 依法行医 分） ( 有违 （30分）
反卫生法
律、法规 的不良执 业行为， 依法给予
行政处 罚，并予 不良执业 行为积分
。）
1.3 按照机 构设置标准
配备人员 （15分）
1.4 执行医疗法 律、法规；
（25分）
（1）在岗人员要具有合法资质，持证上岗（医 生：技术职称证、执业资格证、执业证；护 士：职称证、执业证；医技、药剂、预防保健 人员职称证件），持证上岗合格率 100%/。
按床位每床不少于 1.5 名卫生技术人员，其中医 师0.6 名；医：护比为 1:1 ；各医技科室有 1名中 级以上职称的卫生技术人员。
2.1 落实各项
（2）重点询问 2名以上医生掌握首诊负责制、会诊制、转诊制
医疗核心制 度（ 40分） （2）医生必须掌握首诊负责制、会诊制度、转
诊制度、知情同意制度等。
度、知情同意制度等情况，不掌握一项扣 5分。 （3）询问患者有否推诿现象，查看危重患者转运记录、病历书 写（门诊病历）情况， 有推诿患者现象或发生不安全事件此项
（3）核查医疗安全事件报告情况 机构医疗安全事件一次漏报 、缓报、错报扣 5分。
10
时上报区卫生局。
（1）抢救设备做到五定（定数量、定点安置、
定期消毒灭菌、定期检查维修、定专人管 理），齐全、完好、处于备用状态；备用氧气 瓶有标识、有操作流程及注意事项；氧气袋备
（1）查看抢救车内药品及物品与登记符合情况；抢救药品、器 械及其它抢救设备保管、养护登记，一项不符合标准扣 2分。； （2）抢救准备包括：心肺复苏、抗休克、抗过敏、吸氧、吸痰
住院病志书写合格率≧ 98%（病程记录及时完
成，术语规范，文字工整，字迹清晰，表达准
确，语句通顺，标点正确）。入院记录、入院
三日录（术后三日录）书写及时规范；首次病
2.8 病房医疗 文书书写规 范（ 40分）
程记录书写规范、有知情签字；三日确定诊断 及时，术后记录、手术记录书写及时规范，手 术患者有《手术安全核查表》，上级医生查房 记录及时，入院 48小时内要有主治医师查房记 录，主治医师每周查房不少于 2次，主任医师每 周查房不少于 1次，内容有指导性意见；各种知
（1）无制度、流程，未公开举报电话，未指定专人或科室接待
、处理信访投诉的扣 5分。
（2）查看投诉登记本
（有记录、有调查、有意见、有处理、有回复、有报告、责任
人签字 ），缺一项扣 5分，扣完为止。
10
（3）落实《服务差错及事故防范制度》，执行
《医疗质量安全事件报告暂行规定》，医患双
方经协商解决金额 2000元以上、经申请医疗事 故技术鉴定或其他法定鉴定的医疗安全事件及
现场查看机构人员配备、职称及注册情况（查看排班表、现场 人员及相应证件），按相应比例，每缺少 1名卫生技术人员扣５ 分, 扣完为止。
（1）现场查看是否有相关医疗法律、法规、条例文字材料（缺 一项扣 12分，并现场考核人员对第；掌握情况，每一人不能熟 练掌握扣 2分，扣完为止。）
应得分 20
实得分
10 20
控制工作
（40分）
质量管理与
控制工作 （2）建立医院、科室《医疗质控登记本》，对
（40分） 全院各业务科室定期检查并做好记录，落实到
（2）查看质控登记本，一项不合格扣 5分。
20
责任人。
2.3 上访、纠 纷、事故处 理（ 20分）
（1）建立院内投诉举报制度、流程，公开举报 电话，指定专人或部门接待处理所有投诉、上 访；（ 2）建立医疗质量投诉记录本，医疗纠纷 登记本，对医疗安全事件有记录、有调查、有 意见、有处理、有回复、有报告；
品的用法（给药途径、间隔时间）、用量（单次剂量、疗程） 是否符合药品说明书的规定；各种申请单填写项目是否齐全， 检查合理。医疗文书书写不合格 1处扣 5分；处方所开药物与诊 断不相适宜 1例扣 5分；药物用法用量不合理 1例扣 5分 ；没有抢 救记录扣 20分；抢救记录书写不规范 1处扣 5分。
40
管理办法（试行）》要求，建立本机构手术分
权，每缺 1项扣 5分。
10
级管理制度、手术分级目录及人员授权。
（6）无抗菌药物越级使用审批手续每项扣 5分。
（1）成立医院医疗质量控制组织，有专人或兼
（1）质控组织机构可挂靠医务科，无质控组织或人员负责质控
2.2 开展医疗 职人员负责。
工作此项不得分。
20
质量管理与
管理（ 300 分）
二、医疗
（1）按时参加上级部门组织的各项培训；
管理（ 300
（2）按要求完成院内人员培训（每年度对相关
分） 2.5 人员培训 人员进行医疗法律、法规培训；每季度至少开
（1）（ 2）项查看书面通知、课件、签到、试卷、评分或成绩 单、培训现场照片、书面总结，一项不合格扣 5分；
15
区、县民营一级医院医疗质量考核细则 1000 分
考核项目 考核明细
考核标准
1、医疗质控检查内容及标准 500 分 考核方法
1.1 依法执业 （30分）
（1）医疗机构具有合法资质。 （2）每年度按时年审校验。
（1）查看医疗机构执业许可证及副本、企业法人营业执照及期 限，一项不合格扣 5分；机构挂牌与核准名称不一致共扣 5分； （2）查看实际开展诊疗科目与副本是否相符，超出审批核准科 目范围开展诊疗活动扣 5分；（ 3）虚假宣传每项扣 5分；
敏的药品应有药品批号及试敏结果，审核后登记，医患双方签 字并签订协议书。
15
（7）科室质控管理并落实到责任人。
（6）查看科室质控检查记录，是否落实到责任人。无科室质控 记录扣 10分。
10
(1) 收患者入院符合入院条件，有诊断依据，
入院通知单按项目书写；（ 2）按照 2011年《沈
阳市病历书写基本规范（试行）》规范书写，
（5）有创诊疗操作规范。
（4）查看病志，进行有创诊疗操作时，有术前交代（病情、操
作风险、术后注意事项等），内容完整，并有患者wenku.baidu.com字
。有
15
创诊疗操作无交代无签字扣 100分，内容不完整每处扣 5分。
（5）外带药品需要同时出具病志、医嘱单、正规收据；需要试
（6）外带药品输液管理规范，有《外带药品输 液协议书》。
1.1 护理管理 体系 (20
分）
2. 严格护士执业准入管理，护士配置合理，有 紧急状态下护理人力资源调配方案，实行机动 护士管理。
发现无证上岗或职业地点不符者不得分；无调配方案不得分。
（每科 10分）共 40分
（每科 10分）共 40分
（每科 5分）共 20 分
10
不得分，病历书写不及时每份扣 5分；
（3）加强医疗技术临床应用管理，落实《医疗 技术临床应用管理办法》，未经卫生行政部门 准入及未取得相关诊疗科目批准的不得开展。
（4）查看医疗技术准入许可材料，临床应用未经准入的医疗技 术，此项不得分。
10
（4）加强手术管理，按照《医疗机构手术分级
（5）查看手术分级目录及人员授权材料，无手术分级目录及授
30
用状态。
、洗胃、灌肠、导尿等
2.4 抢救能力
（40分） （2）抢救药品齐全，无过期药品，药品批号与
药品相符。
（3）现场抽查医护人员对抢救药品、转诊流程掌握情况，不熟
练掌握流程扣 5分。
（4）查看相关资料。
10
（3）制定危重患者抢救预案、流程，掌握抢救
（出现一处不合格或。）
药品名称、规格、用法用量及转诊流程。
项不符合要求扣 2分；无大型医疗设备使用许可证及相应的人员
资质此项不得分）
2、护理质控检查内容及标准（ 200分）
1. 人员编制：临床一线护士占全院护士总数的 比例≥ 95%；病房护士与实际开放床位数之比≥ 0.4:1 ；手术室护士与手术床之比≥ 3:1 。
<95%扣2分， <90%扣4分； <0.4 ：1扣2分， <0.3:1 扣4分； <3：１ 扣2分 。
15
10
。）
（25分）
（2）人员岗位职责、技术操作规范齐全。
（2）查看有无本机构岗位职责、诊疗常规 、技术规范材料 （扣分方法同上）
10
（3）及时准确上报各类统计报表。
（3）核查统计报表 ，缺一项扣 1分。
5
（1）完善并执行各项制度：《首诊负责制》、
《三级医师查房制度》、《疑难病例讨论制度
》、《会诊制度》、《危重患者抢救制度》、
（20分） 展一项业务培训），并做好培训记录；
（3）省市继续医学教育学习 100%达标。
继教不达标，每人扣 1分。
5
2.6 医生掌握 “三基三严 （1）医生“三基三严”基本内容知晓情况；
（1）现场提问或试卷了解医生“三基三严”基本内容知晓情 况，掌握不全面每人扣 5分；
10
”、急诊急
救知识（ 20
分）
30
情同意书及时规范填写，有经治医生、上级医
生签字；病危（重）通知书、会诊记录单、医
嘱书写规范。出院病志 3天内返还病案室；
（3）建立特殊、疑难、死亡病例讨论记录本、
交接班记录本、出入院登记本； （4）遇有危
重病人时能及时实施抢救并书写抢救记录；
（5）病房质控管理，并落实到责任人。
（6）无科室质控记录扣 10分，记录不全面扣 5分；
（3）仪器设备有档案（目录、购入日期、使用 说明、规格型号、价格等）；医疗设备专人管 理、有维修保养记录、有故障及时上报；（ 4） 传染病阳性结果有登记，及时与临床医生联 系，有医生签字 。
（1）看医辅科室有关资料、登记；
（2）现场查
看检验试剂和质控台账等材料；
（3) 现场查看各医辅科
室10份辅助检查回报单；（ 4）看档案、看设备、查记录。（一
（1）抽查住院病历 2份；（ 2）现场查看 《交接班记录本》《 疑难病例讨论本》《抢救记录本》 ；{ （1）入院单项目不全 、诊断依据欠缺各扣 5分； （2）住院病志书写不规范一处扣５ 分；（ 3）各种登记本、册书写不合格一处扣 5分；（ 4）不能立 即投入急救扣 20分，记录不及时扣 5，不完整一处扣 5分；（ 5） 未按《病历书写规范》时限要求书写病历 1份扣 5分。）｝