乳腺癌围术期护理

乳腺癌围术期的护理

一、病因介绍:

女性乳腺是由皮肤、纤维组织、乳腺腺体和脂肪组成的,乳腺癌是发生在乳腺腺上皮组织的恶性肿瘤。乳腺癌中99%发生在女性,男性仅占1%。是女性最常见的恶性肿瘤之一。在我国占全身恶性肿瘤的7%~10%,仅次于子宫颈癌。遗传因素;雌酮和雌二醇水平;初潮过早或绝经过晚、不孕、晚孕及未哺乳,营养过渡、肥胖、高脂饮食,环境及生活方式等。

二、病理生理

1.病理分型根据乳腺癌的病理特点分型。

(1)非浸润性癌:包括导管内癌(癌细胞未突破导管壁基膜)、小叶原位癌(癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基膜)及乳头湿疹样乳腺癌。此型属早期,预后较好。

(2)早期浸润性癌:包括早期浸润性导管癌(癌细胞突破管壁基膜,向间质浸润)、早期浸润性小叶癌(癌细胞突破末梢乳管或腺泡基膜,向间质浸润,但未超过小叶范围)。此期仍属早期,预后较好。

(3)浸润性特殊癌:包括乳头状癌、髓样癌(伴大量淋巴细胞浸润)、小管癌(高分化腺癌)、腺样囊性癌、黏液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。此型一般分化较高,预后尚好。

(4)浸润性非特殊癌:包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌(无大量淋巴细胞浸润)、单纯癌、腺癌等。此型一般分化较低,预后较上述类型差,且是乳腺癌中最常见的类型。

(5)其他罕见癌或特殊类型乳腺癌:如炎性乳腺癌和乳头湿疹样乳腺癌。

2.转移途径

(1)局部浸润:癌细胞沿导管或筋膜间隙蔓延,继而浸润皮肤、胸肌、胸膜等周围组织。

(2)淋巴转移:住院凹途径有:

1)癌细胞经胸大肌外侧淋巴管→同侧腋窝淋巴结→锁骨下淋巴结→锁骨上淋巴结→胸导管(左)或右淋巴导管→静脉→远处转移。

2)癌细胞沿内侧淋巴管→胸骨旁淋巴结→锁骨上淋巴结,再经同样途径侵入静脉血流而发生远处转移。

上述俩条途径中,以前一途径更为多见,根据我国各地乳腺癌根治术后的病理检查结果,腋窝淋巴结转移率为60%,胸骨旁淋巴结转移率为20%~30%,后者原发病灶大多数在乳房内侧和中央区。

(3)血运转移:癌细胞可经淋巴途径进入静脉,也可直接侵入血循环而致远处转移。早期乳腺癌亦可发生血运转移。最常见的远处转移部位依次为肺、骨和肝。

三、临床表现

1.常见乳腺癌的临床表现

(1)乳房肿块

1)早期:表现为患侧乳房无痛性、单发小肿块,病人多在无意间(洗澡、更衣)发现。肿块多位于乳房外上象限,质硬、表面不甚光滑,与周围组织分界不清,尚可推动。

2)晚期:乳腺癌发展至晚期可出现:

肿块固定:癌肿侵入胸膜和胸肌时,固定于胸壁而不易推动。

卫星结节、铠甲胸:癌细胞侵犯大片乳房皮肤时皮肤表面出现多个坚硬小结或条索,呈卫星样围绕原发病灶。结节彼此融合、弥漫成片,可延

伸至背部及对侧胸壁,致胸壁紧缩呈铠甲状时,呼吸受限。

皮肤溃破:癌肿侵犯皮肤并破溃形成溃疡,常有恶臭,易出血。

(2)乳房外形改变:乳房肿瘤增大可致乳房局部隆起。若肿瘤累及乳房Cooper 韧带,可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷,即所谓酒窝征。临近乳头或乳晕的癌肿因侵及乳管使之缩短,将乳头牵向癌肿一侧,可是乳头扁平、回缩、内陷。若皮下淋巴管被癌细胞堵塞,可引起淋巴回流障碍,出现真皮水肿,乳房皮肤呈橘皮样改变。

(3)转移征象

1)淋巴转移:最初多见于患侧腋窝,肿大淋巴结先是少数散在,质硬、无痛、可被推动,继之数目增多并融合成团,甚至与皮肤或深部组织粘连。

2)血运转移:乳腺癌转移至肺、骨、肝时,可出现相应受累器官的症状。肺转移者可出现胸痛、气急,骨转移者可出现局部骨疼痛,肝转移者可出现肝大或黄疸。

2.特殊类型乳腺癌的临床表现

(1)炎性乳腺癌:多见于年轻女性。变现为患侧乳房皮肤红、肿、热且硬,犹似急性炎症,但无明显肿块。癌肿迅速浸润整个乳房;常可累及对侧乳房。该型乳腺癌恶性程度高,早期即发生转移,预后极差,病人常在发病数月内死亡。

(2)乳头湿疹样乳腺癌:乳头有瘙痒、灼烧感,之后出现乳头和乳晕区皮肤发红、糜烂、潮湿,如同湿疹样,进而形成溃疡;有时覆盖黄褐色鳞屑样痂皮,病变皮肤

较硬。部分病人于乳晕区可扪及肿块。该型乳腺癌恶性程度低,发展慢,腋窝淋巴转移晚。

四、辅助检查

1.影像学检查

(1)X线检查:乳房钼靶X线摄片可作为乳腺癌的普查方法,是早期发现乳腺癌的最有效方法。可发现乳房内密度增高的肿块影,边界不规则,或呈毛刺状,或见细小钙化灶。

(2)B超检查:能清晰显示乳房各层次软组织结构及肿块的形态和质地,能显示直径在0.5cm以上的乳房肿块。

(3)近红外线扫描:利用红外线透照乳房,根据不同密度组织显示的灰度影不同而显示乳房肿块。

(4)热图像:根据恶性肿瘤代谢旺盛、产热较周围组织高的原理,远红外图和液晶膜可显示异常热区而进行诊断。

2.细胞学和活组织病理学检查,对疑为乳腺癌者可用细针穿刺肿块、空芯针穿刺肿块及完整切下肿块连同周围乳腺组织做快速病理学检查;对有乳头溢液但未扪及肿块者可行溢液涂片细胞学检查或行乳腺导管内镜检查。

3. 动态增强核磁共振

五、临床分期

多采用国际抗癌联盟(UICC)建议的T(原发癌肿)、N(区域淋巴结)、M(远处转移)分期法。

5.原发肿瘤:T0原发肿瘤未扪及,Tis原位癌,T1原发肿瘤直径小于等

于2cm,T2癌肿直径大于2cm小于等于5cm,T3大于5cm。

6.区域淋巴结:N0同侧腋窝无肿大淋巴结;N1同侧腋窝有肿大淋巴结

(1~3),尚可推动;N2(a~b)同侧腋窝有肿大淋巴结(4~9),融合或与周围组织粘连;N3(a~c)有同侧胸骨旁淋巴结转移;

7.远处转移:M0无远处转移;M1有锁骨上淋巴结转移或远处转移

8.分期:Ⅰ期:癌肿<2cm无腋淋巴转移;

Ⅱ期:癌肿<5cm,已有腋淋巴转移;

Ⅲ期:凡癌组织有锁骨上、下淋巴结转移或患侧上肢有水肿者;

Ⅳ期:凡癌组织发生远处转移者。

六、处理原则

手术治疗为主,辅以化学药物、放射、内分泌、生物等综合治疗措施。

1.手术治疗是最根本的治疗方法。手术适应症为TNM分期的0、Ⅰ、Ⅱ、期及部分Ⅲ期病人。已有远处转移、全身情况差、主要脏器有严重疾病及不能耐受手术者属手术禁忌。

(1)乳腺癌改良根治术:一种术式是保留胸大肌,切除胸小肌,另一种是保留胸大、小肌。为常用术式,适用于Ⅰ、Ⅱ期患者。

(2)保留乳房的乳腺癌切除术:切除肿块及周围1cm的组织,并行腋窝淋巴结清扫。术后必须辅以放疗、化疗。适用于Ⅰ、Ⅱ期患者。

(3)乳腺癌根治术:切除整个乳房、胸大小肌、腋窝及锁骨下淋巴结。