美国肾脏病基金会制定的有关儿童慢性肾脏疾病的应用指南
ARB联合ACEI治疗慢性肾脏疾病的概况
ARB联合ACEI治疗慢性肾脏疾病的概况杨波;杨正国【期刊名称】《实用医药杂志》【年(卷),期】2010(027)006【摘要】@@ 美国肾脏病基金会(NKF)制定的<慢性肾脏病临床实践指南>(Kidney Disease Outcome Quality Initiative,K/DOQI)[1]提出的慢性肾脏疾病(chronic kidney disease,CKD)是指至少3个月期间肾脏损伤(肾脏结构或功能异常),伴或不伴估计的肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,EGFR)下降,临床上表现为肾脏病理学检查异常或肾脏损伤(血尿成分或影像学检查异常),eGFR＜60 ml/(min·1.73 m2)≥3个月,有或无肾脏损伤.【总页数】4页(P566-569)【作者】杨波;杨正国【作者单位】255300,山东淄博,148医院肾内科;255300,山东淄博,148医院肾内科【正文语种】中文【中图分类】R692【相关文献】1.ACEI联合ARB治疗儿童慢性肾脏疾病的疗效分析 [J], 李新虾;黄可;丘文戈2.联合使用ACEI和ARB对慢性肾脏疾病血压、蛋白尿的影响 [J], 毛茂津3.联合使用ACEI和ARB对慢性肾脏疾病血压、蛋白尿的影响 [J], 毛茂津4.从美国预防、检测、评估和治疗高血压全国联合委员会第六次报告(JNC-Ⅵ)到第七次报告(JNC-Ⅶ)看血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)在高血压治疗中的重要地位和合理应用 [J], 胡大一5.中成药联合ARB或ACEI治疗IgA肾病的网状Meta分析 [J], 楼妍;袁军;付彤飞;吴健;阮冬冬因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
K-DOQI指南关于慢性肾脏病分期的临床指导意义
２００８年１月第２８卷第１期中国实用内科杂志２１Ｋ／ＤＯＱＩ指南关于慢性肾脏病分期的临床指导意义刘章锁，王沛文章编号：１００５—２１９４（２００８）０１—００２１—０４中图分类号：Ｒ５文献标志码：Ａ关键词：慢性肾脏病，指南Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｃｈｒｏｎｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅ，ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ刘章锁，男。
教授，主任医师，博士生导师。
郑州大学第一附属医院肾内科主任。
中华医学会肾脏病学会委员，河南省肾脏病专业委员会主任委员，河南省医学会常务理事。
《中华肾脏病杂志》、《中国实用内科杂志》、《临床肾脏病杂志》等多家核心期刊编委。
由美国肾脏病基金会（ＮＫＦ）Ｋ／ＤＯＱＩ工作组根据大量有关文献及有循证医学可信度的资料进行分析整理后编写的《慢性肾脏病及透析的临床实践指南》（以下简称为Ｋ／ＤＯＱＩ指南）自２００１年问世以来，在国际上引起了极大的关注，该指南不但提出了慢性肾脏病（ｃｈｒｏｎｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｅａｓｅ，ＣＫＤ）的概念，而且统一了ＣＫＤ的分期并推荐了在各期延缓肾脏病进展、改善预后的方案。
目前，对该指南的评价和争论尚未停止，大多数学者认为，该指南在临床实践中虽然存在一些问题，但仍然有重大的指导价值，正确认识并紧密结合临床实际合理应用该指南必将大大改进和规范ＣＫＤ患者治疗方案，改善患者的生存质量。
１ＣＫＤ概念及其意义２００１年，美国肾脏病基金会（ＮＫＦ）首次提出“ＣＫＤ”概念，将无论何种原因，只要存在肾损害或肾功能下降，且持续时间≥３个月都可诊断为ＣＫＤ，其中肾损害指肾脏结构或功能异常，伴或不伴肾小球滤过率（ＣＦＲ）降低，表现为下列之一：病理异常；血或尿成分异常或影像学检查异常；肾功能下降指ＧＦＲ＜６０ｍＬ／ｍｉｎ，伴或不伴肾损害…。
作者单位：郑州大学第一附属医院肾内科，郑州４５００５２电子信箱：ｚｈａｎｇｓｕｏｌｉｕ＠ｓｉｎａ．ｃｏｉｎ指南论坛在此之前描述慢性进展性肾脏疾病的名词已有很多，如慢性肾功能不全（ｃｈｒｏｎｉｃｒｅｎａｌｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ）、慢性肾衰竭（ｃｈｒｏｎｉｃｒｅｎａｌｆａｉｌｕｒｅ）、尿毒症（ｕｒｅａｍｉａ）、终末期肾衰（ｅｎｄｓｔａｇｅｒｅｎａｌｆａｉｌｕｒｅ，ＥＳＲＦ）／终末期肾病（ｅｎｄｓｔａｇｅｒｅｎａｌｄｉｓ－ｅａｓｅ，ＥＳＲＤ）等。
慢性肾脏病的分期及防治
慢性肾脏病的分期及防治南昌大学第二附属医院肾内科330006涂卫平危志强慢性肾脏病 (chronic kidney diseases CKD）已逐渐成为危害人类健康的主要慢性非传染性疾病。
有关资料显示,我国CKD的患病率约9。
4％。
目前,慢性肾脏病在我国呈现“三高一低”的状态,即高发病率、高致残率、高医疗费、低知晓率。
因此,加速开展对慢性肾脏病的筛查和防治，已经成为不可忽视的公共卫生问题。
1.慢性肾脏病的定义和分期在美国肾脏病基金会（NKF）公布的K/DOQI有关CKD评估、分类和分层的临床实践指南中，提出了CKD及其分期的概念。
1。
1。
CKD的定义：慢性肾脏病(CKD）是指肾脏损害（kidney damage）或肾小球滤过率（GFR)低于60 ml/min/1。
73m2持续至少3个月;肾脏损害是指肾脏病理学检查异常，或肾损害的实验室检查指标（如血、尿成分或影像学检查)异常。
1.2。
CKD的分期及防治目标（见表1)。
表1. 美国KDOQI专家组对CKD分期方法的建议分期特征GFR水平防治目标-措施(ml/min/1。
73m2）1. 肾损害伴GFR正常或升高 90 CKD诊治；缓解症状；延缓CKD进展2 肾损害伴GFR轻度降低60－89 评估、延缓CKD进展降低CVD）患病危险；3 GFR中度降低30－59 减慢CKD进展；评估、治疗并发症4 GFR重度降低15－29 综合治疗；透析前准备5 ESRD(终末期肾病）<15 如出现尿毒症，需及时替代治疗**注：透析治疗的相对指征为GFR＝8—10 ml/min,绝对指征为GFR < 6 ml/min；但对晚期糖尿病肾病，则透析治疗可适当提前至10—15 ml/min。
CKD的概念一经提出即受到了广泛关注,它将肾损害及GFR的水平作为CKD诊断、分期的重要依据，而淡化了基础疾病.CKD定义可以促进CKD的早期发现,并且根据GFR诊断CKD,进行病情程度分级,从而制定相应的防治计划。
ckd-mbd
ckd-mbd慢性肾脏病（CKD）已成为威胁全球人类健康的重大疾病之一。
在CKD患者中，矿物质和骨代谢紊乱早期就可出现，且随着肾功能的不断减退，该紊乱逐渐加重最终导致严重的后果，临床可致残或导致死亡率增加。
以往临床实践我们采用美国肾脏病基金会（National Kidney Foundation, NKF）制定的肾脏病患者生存质量（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, KDOQI）指南——骨代谢疾病（Bone Metabolism and Disease）。
2009年，改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO）经过4年的努力，颁布了适用于全球的慢性肾脏病-矿物质和骨异常（Chronic Kidney Disease –Mineral and Bone Disorder, CKD-MBD）的诊断、评估、预防和治疗的临床实践指南，指南中将以往的肾性骨营养不良和肾性骨病的范围延伸，统称为CKD-MBD。
CKD-MBD诊断依据：包括以下三个方面，即实验室检查异常（Ca、P、iPTH、维生素D），骨骼异常（骨转运、骨矿化、骨骼生长、骨骼力量）和影像学异常（血管及软组织钙化）。
KDIGO指南重新定义了肾性骨病：是特指CKD患者的骨形态学改变，是CKD-MBD中的骨骼病变，通过骨活检和骨组织学分析诊断。
诊断CKD相关性骨病的金标准仍然为双四环素标记的髂嵴活检骨组织形态学测定分析。
KDIGO指南在目前循证医学基础上，提出了不同的血钙，血磷和iPTH靶目标。
血磷的新靶目标：CKD 5期的血液透析或腹膜透析患者，血磷目标应为3.5-5.5mg/dL (1.13 to 1.78mmol/L)，CKD3-5期患者, 血磷应维持在正常范围，CKD5期的透析患者，应尽量将血磷维持在正常范围内，正常范围如下2.5-4.5mg/dL (0.81-1.45 mmol/L)，KDIGO 血磷靶目标比KDOQI更严格，但有较强的循证医学证据支持。
KDOQI指南电子版
K/DOQI指南电子版肾性贫血及其治疗反应对慢性肾衰患者(包括未透析、已透析患者及慢性移植肾疾病患者)的预后及生存质量(Quality?of?Live，QOL)有着重要影响[1，2]，其影响程度不亚于透析不充分、营养不良、感染和心血管并发症等。
肾性贫血若未治或治而不当，常引起一系列并发症使患者预后恶化及QOL下降；反之，肾性贫血得到及时诊断及恰当治疗，则能阻止发症发生，提高患者的QOL及生存率[2]。
???自1986年临床开始应用EPO以来，肾性贫血的疗效总体上有了突破性的提高。
但是，由于医师之间认识不一致、各医疗单位临床实际操作不统一，肾性贫血的实际疗效差别较大，相当多的实际效果与“尽善尽美”理论境界相距甚远。
鉴此，美国全国肾脏病基金会(NKF)在其早期DOQI(Dialysis?Outcome?Quality?lnitiative)的临床实践指南中就将慢性肾脏病贫血的诊断与治疗列为重要部分之一[3]，并于2000年依据1997—2000年间的最新相关医学文献对各指南条款进行重审修订[4]。
???本文简介NKF于2000年修订的“改善肾脏疾病预后与生存质量的倡议”(NKF?K-DOQI，2000)及其中“肾性贫血的临床实践指南”(NKF?K／DOQI?Clinical?practice?guidelines?for?anemia?of?chronic?kindey?disease：update?2000)。
1?关于K／DOQI及其前身DOQI????1997年由美国全国肾脏病基金会(NKF)发起、安进公司教育基金等资助的改善透析患者预后及生存质量的倡议方案(DOQI)正式出台，其相关临床实践指南公开发表[4]。
这一初始方案的目的是统一临床实践透析疗法以进一步改进透析患者的预后及提高其QOL。
NKF组织各方面的资深学者组成四个专题工作组，采用已为实践证明的行之有效的遁证医学方法[5]，草拟各类相关指南条款，并进行三级编审(包括工作组的拟订、指导委员会的审查、听取公开意见，其中有多学科临床专科医师、护士及肾脏病患者的参与)而最终拟订，并根据最新研究文献定期审订更新。
慢性肾脏病定义和分期的研究进展
如何改善ＣＫＤ分期对ＥＳＲＤ风险的预测是指南修订 之前需要解决的首要问题１…。Ｈａｌｌａｎ等㈣的研究证实综合 考虑尿Ａｌｂ／Ｃｒ比值和ｅＧＦＲ可以显著增强对ＥＳＲＤ风险 的预测效力。该研究在１９９５至１９９７年间选择了６５ ５８９ 例患者，进行了１０．３年随访，其中１２４例进展至ＥＳＲＤ， 结果显示，ｅＧＦＲ水平和蛋白尿均与进展至ＥＳＲＤ的风险 独立相关。受试者工作曲线（ＲＯＣ）分析表明综合考虑尿 ＡＩｂ／Ｃｒ比值和ｅＧＦＲ可以显著增加诊断的准确性㈣。将 ＣＫＤ３．４期患者转诊至肾脏病专科，其中包含了４．７％的 普通人群，有６９．４％患者进展至ＥＳＩｔＤ；而采用尿Ａｌｂ／Ｃｒ 比值及ｅＧＦＲ则仅包含了１．４％的普通人群，但仍可预测 ６５．６％的患者进展至ＥＳＲＤ。当ｅＧＦＲ＜６０ ｍｌ·ｒａｉｎ一·（１．７３ ｍ２１＿Ｉ，无蛋白尿时，进展至ＥＳＲＤ的ＨＲ为３４．８；当 ｅＧＦＲ≥６０ ｍｌ·ｒａｉｎ“－（１．７３ ｒｎ２）～，有蛋白尿时，进展至 ＥＮＩＤ的ＨＲ为３６．４；当ｅＧＦＲ＜６０ ｍ】．ｒａｉｎ－１·（１．７３ ｍ２）～， 有蛋白尿时，进展至ＥＳＲＤ的ＨＲ为５００．３。以上显示了 ｅＧＦＲ与蛋白尿在预测ＥＳＲＤ风险方面的强协同作用。研 究显示在Ａｌｂ／Ｃｒ比值和ｅＧＦＲ＃ｔ，／Ｊｎ用其他因素（即所谓 “最佳临床模式”，包含年龄、性别、体力活动状况、糖尿 病、收缩期高血压、降压药物、ＨＤＬ等）并不能进一步提高 预测ＥＳＲＤ的效力㈣。由此可以得出结论，为了提高对 ＥｓＲＤ的预测效力，同时缩小筛查后转诊的患者数量，减 轻医疗负担，应该综合Ａｌｂ／Ｃｒ比值和ｅＧＦＲ进行考虑。 ［ｋｉｚｌｅｒｆ麓１称上述研究是将蛋白尿列入ＣＫＤ分期的强有力 的证据，并认为目前已经到了修正ＫＤＯＱＩ指南的时机。
慢性肾脏病CKD的定义分型诊断与治疗
2、肾性贫血 3、代谢性酸中毒，电介质紊乱（尤其高血钾、低血钙、高血磷） 4、肾性骨病：高运转性骨病
低运转性骨病：骨软化，无力型骨病 混合性骨病
5、营养不良
6、神经系统病变：周围神经炎、中枢神经系统病、脑血管意外 7、消化系统并发症：上消化道出血、小肠、结肠与胰腺病变 8、呼吸道并发症：呼吸道感染、胸膜炎、尿毒症肺 9、皮肤与肌肉：尿毒症顽固皮肤搔痒、肌炎、肌萎缩 10、其他：免疫功能低下的相关病变、内分泌功能异常等
二、CKD的诊断内容：
<1> 是CKD，是CRF而不是ARF <2> CKD的分型 <3> CKD原发病因的诊断 <4> CKD的并发症 <5> 尽可能明确CKD加剧的因素
<1>CRF与ARF的鉴别
鉴别点
CRF
ARF
病史
贫血 夜尿频多
病史长、进展缓慢，有长期 肾脏病或影响肾脏的全身疾 病史
明显、严重、（常与肾衰程 度相一致）
多发性骨髓瘤
淀粉样变
IgA-IgG性冷球蛋白血症 巨球蛋白血症
10. 遗传或先天性肾病变
多囊肾 肾髓质囊性病 眼、耳、肾综合征及其他
遗传性肾病变 慢性肾小管性酸中毒 肾发育不良
11 其他
巴尔干地方性肾病
镰形红细胞病
放射性肾炎
<4>CKD的主要并发症
1、心血管并发症：
（1）高血压 (2)心室肥大、尿毒症心肌病（3）心力衰竭 （4）心律失常（5）心包炎（6）缺血性心脏病：冠心病、心肌梗塞
10～20 445～707 肾功能衰竭期
第五期 <15 肾衰竭
<10
>707 尿毒症期
美国肾脏病学会(2002) 慢性肾
美国国家肾脏基金会K/DOQI 研究组研究了近30 年来的透析前、肾移植以及透析的慢性肾衰竭病 人，探究血红蛋白与肾衰竭功能关系中发现， GFR越低血红蛋白越低。
2、在绝大数病例中，尿沉渣检查做一次就够了。 然而，对于那些具有慢性肾脏病高危因素的人， 如果尿沉渣为阴性则需要再次复查。
（四）影像学检查
影像学检查结果异常提示是肾脏本身的疾病或 泌尿科的疾病。影像学检查的对象包括慢性肾脏 病病人和具有与结石、感染，梗阻、膀胱-输尿管 反流或多囊肾有关的慢性肾脏病高危因素的病人。 对于许多的病人应用基本的无创伤影像学检查
2、GFR≤60ml/min/1.73m2 ≥3个月，有或无肾脏损 伤
（二）、慢性肾脏病的分期
GFR (ml/min /1.73m2)
≥90
有肾损害
有HBP
无HBP
1
1
60-89
2
2
30-59
3
3
15-29
4
4
＜15
5
5
无肾损害
有HBP 高血压
无HBP 正常
高血压伴GFR↓ GFR↓
3
3
4
4
5
5
二、反映肾脏疾病的实验室检查
脏疾病中，GFR下降总是先于临床肾衰竭。GFR的 变化趋势是临床肾衰竭发生时间的强预测指标，也 是慢性肾脏病发生并发症的强预测指标。
GFR为临床调整药物剂量提供依据。
慢性肾脏疾病临床实践指南
成人计算GFR方法
MDRD 公式: (K/DOQI 2002)
GFR(ml/min/1.73m2) ＝186 (SCr)-1.154 (Age)-0.203 (0.742 女性) (1.210 黑人)
简化MDRD公式: (JASN 2000)
GFR=exp(5.228-1.154 x ln(Scr)-0.203 x ln(年龄) -[0.299 女性]+[0.192黑人])
CKD患者家族中ESRD频率
60% 40%
50.80%
35.30%
20%
13.90%
0%
≥90
60-90
< 60
Cockcroft-Gault Creatinie clearance
AJKD
ESRD患者家族中蛋白尿频率
60% 53.30%
40%
36.80%
20% 0%
5.20% 2.40% 2.40%
EBPG 2002
指南3. CKD的高危人群
一些人无肾损伤，GFR正常或增高，但有发生CKD的高危因素。
➢ 作为常规体检的部分，应对所有的个体都进行评估（临床 因素和社会地理因素评估） ，以确定他们是否有发展为慢 性肾脏疾病的危险。
➢ 可能发生CKD的高危人群，应检测肾脏受损的指标并进行 GFR水平的测定。
慢性肾脏疾病临床实践指南： 评估、分类和分层
K/DOQI
Clinical Practice Guidelines For Chronic Kidney Disease:
Evaluation,Classification and Stratification.
DOQI
Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI)
慢性肾脏病评估及管理临床实践指南解读从k／doqi到kdigo
3.2 ＣＫＤ进展的防治 ＣＫＤ进展的防治需综合病 因、并发症、合并症及各种危险因素。Ｋ／ＤＯＱＩ指南 指出：（１）已经证实有效的的措施包括：严格血压、 血糖控制及运用血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ） 或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ＡＲＢ）。（２）尚不确定 的措施：限制蛋白质摄入、降脂治疗、改善贫血。 （３）预防和纠正ＧＦＲ急性下降，并指出常见致ＧＦＲ 急性下降的原因有容量不足、尿路梗阻、感染、静脉 造影、某些抗生素（如氨基糖苷类和两性霉素Ｂ）、 ＡＣＥＩ或ＡＲＢ、环孢霉素和他克莫司等；另外也提到 了生活方式对ＣＫＤ进展的重要性。ＫＤＩＧＯ指南仍 然强调了以上问题，并对其中某些问题进行了细化、 强调和修订，具体如下。
CKD
• 1.血压≥140/90mmHg的高血压病人，血压应降至
＜140/90mmHg，而慢性肾脏病降压靶目标应为 ＜130/80mmHg。当病人尿蛋白＞1g/d时，血压 应控制在125/75mmHg以下。最近Jafar等对1860 例非糖尿病肾病进行荟萃分析后又指出收缩压为 110mmHg时，肾脏终点的相对危险性最低。收缩 压的低限应根据不同的治疗对象、年龄、病因、 有无心血管合并症而定。
CKD慎食高蛋白论
目的：最大限度减轻肾脏负担，为发挥药物 作用创造条件，且低蛋白饮食有助于减轻 尿中蛋白丢失。
CKD蛋白尿筛查控制论
• 1.蛋白尿：⑴微量白蛋白尿：早期诊断CKD的指标，慢性
肾脏病（CKD）是威胁公众健康的“杀手型疾病”，且有 患病率高、致残性高、医疗费用高的特点，同时还引发众 多的心脑血管疾病，增加心脑血管疾病患者的死亡率，国 内外肾脏病专家已将其列为二十一世纪威胁公众健康的主 要疾病。CKD是一个慢性进展性疾病，在CKD早期阶段（如 1-3期）是一个可控制性疾病，在CKD晚期阶段（第五期或 称ERSD）是一个不可逆阶段，预后类似结肠癌和前列腺癌， 病人需要肾脏替代治疗或肾移植方能维持生存，因此2006 年3月9日第一个“世界肾脏日”的主题就是“慢性肾脏病 的早期诊断和预防”，微量白蛋白尿对糖尿病、高血压人 群，病和肾脏病都有诊断和提示预后的价值。⑵蛋白尿在 CKD中的重要性
• 4.降蛋白：⑴多项临床研究试验还证实联合应用
ACEI和ARB能更有效地减少蛋白尿。最具代表性 的是COOPERATE研究，经过3年对263例非糖尿 病肾病患者的随访研究，联合用药（ACEI、ARB） 组10%病人进入联合初级终点，而ACEI和ARB组 分别为27%和13%；⑵免疫抑制剂；⑶开同；⑷ 激素；⑸中医药
慢性肾衰竭(慢性肾脏病)诊疗指南
For personal use only in study and research; not for commercial use慢性肾衰竭（附慢性肾脏病诊疗指南【概述】慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF) 是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率（glomerular filtration rate, GFR）下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征，简称慢性肾衰。
慢性肾衰可分为以下四个阶段:(1)肾功能代偿期；(2)肾功能失代偿期；(3)肾功能衰竭期(尿毒症前期)；(4)尿毒症期（表48-1)。
表48-1 我国CRF 的分期方法（根据1992 年黄山会议纪要）CRF 分期肌酐清除率(Ccr) 血肌酐(Scr) 说明205(ml/min) (μmol/l) (mg/dl)肾功能代偿期50～80 133～177 1.5～2.0 大致相当于CKD2 期肾功能失代偿期20～50 186～442 2.1～5.0 大致相当于CKD3 期肾功能衰竭期10～20 451～707 5.1～7.9 大致相当于CKD4 期尿毒症期<10 ≥707 ≥8.0 大致相当于CKD5 期注：肌酐分子量为113，血肌酐的单位互换系数为0.0113 或88.5。
如: 1.5 mg/dl=1.5×88.5= 132.75μmol/l ≈133μmol/l或1.5÷0.0113=132.74μmol/l≈133μmol/l晚近美国肾脏病基金会K/DOQI 专家组对慢性肾脏病(chronic kidney diseases，CKD)的分期方法提出了新的建议（见附录: 慢性肾脏病）。
显然，CKD 和CRF 的含义上有相当大的重叠，前者范围更广，而后者则主要代表CKD 患者中的GFR 下降的那一部分群体。
CRF 的病因主要有原发性与继发性肾小球肾炎(如糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、狼疮性肾炎等)、肾小管间质病变（慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾病等）、肾血管病变、遗传性肾病（如多囊肾、遗传性肾炎）等。
慢性肾脏病(CKD)现状、争议与研究前景
慢性肾脏病(CKD)现状、争议与研究前景王海燕【摘要】@@ 慢性肾脏病(Chronic Kidney Disease,CKD)及分期于2002年在美国肾脏病基金会(NKF)组织撰写的肾脏病/透析的临床实践指南(KDOQI)(AJKD,2002,39:51～226)中正式提出,并于2004年、2006年经过提高全球肾脏病预后(Kidney Disease:Improving Global Outcomes,KDIGO)国际组织的再次修改及确认已在全球肾脏病界取代了"慢性肾衰竭(CRF)""慢性肾损伤(CRI)"等名称,成为对于各种原因引起的慢性肾脏疾病(病程在3个月以上)的统称,普遍应用于各种肾脏病及非肾脏病的国际学术期刊,并已被录入国际疾病分类代码(ICD)第9版,从而成为正式疾病分类名词.【期刊名称】《中华保健医学杂志》【年(卷),期】2010(012)002【总页数】2页(P81-82)【关键词】慢性肾脏病;流行病学;研究【作者】王海燕【作者单位】100034,北京,北京大学第一医院【正文语种】中文【中图分类】R692慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease，CKD）及分期于2002年在美国肾脏病基金会（NKF）组织撰写的肾脏病/透析的临床实践指南（KDOQI）（A JKD，2002，39：51～226）中正式提出，并于 2004年、2006年经过提高全球肾脏病预后（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）国际组织的再次修改及确认已在全球肾脏病界取代了“慢性肾衰竭（CRF）”“慢性肾损伤（CRI）”等名称，成为对于各种原因引起的慢性肾脏疾病（病程在3个月以上）的统称，普遍应用于各种肾脏病及非肾脏病的国际学术期刊，并已被录入国际疾病分类代码（ICD）第9版，从而成为正式疾病分类名词。
“慢性肾脏病”的提出不仅是一个疾病名词的变更，更是全球肾脏科专业医生从业理念的革命。
2023版：美国肾脏病学会肾病治疗指南(全文)
2023版：美国肾脏病学会肾病治疗指南(全文)该指南是由美国肾脏病学会（American Society of Nephrology）发布的，以指导肾病的治疗。
下面是该指南的内容摘要：背景肾脏疾病是一类常见的疾病，严重影响人们的健康和生活质量。
针对不同类型和阶段的肾脏病，及时采取有效的治疗是非常重要的。
诊断早期检测和诊断对于肾病的治疗至关重要。
通过临床症状、实验室检查和肾脏活检等方法，可以准确诊断肾脏病，并判断其类型和严重程度。
综合治疗综合治疗是肾脏病治疗的重要组成部分，包括药物治疗、饮食控制、适度的运动和心理辅导等方面。
针对不同类型和阶段的肾脏疾病，应制定具体的治疗计划。
药物治疗药物治疗是肾病治疗的关键手段之一。
根据具体病因和病情，选择合适的药物进行治疗，包括抗凝血、降压药物、免疫调节剂等。
饮食控制合理的饮食控制有助于减轻肾脏负担和维持身体健康。
根据肾功能、蛋白尿情况和水电解质平衡等因素，制定适合患者的饮食方案。
透析治疗对于晚期肾病，透析治疗是一种有效的替代治疗方式。
根据病情，选择适当的透析方案，并注意透析相关的并发症。
肾移植对于透析难以满足需求的患者，肾移植是一种有效的治疗选择。
手术前的评估、术后的免疫抑制治疗和移植后的随访都非常重要。
并发症管理肾脏病患者常伴有一些并发症，如贫血、骨质疏松、心血管疾病等。
及时管理和治疗这些并发症，能够改善患者的生活质量。
预防与管理策略通过合理的预防和管理策略，可以降低肾脏病的发生和进展。
定期复查、积极治疗相关疾病、避免肾毒性药物等都是有效的策略。
该指南包含了肾脏病的诊断、治疗和管理的全面内容，旨在促进肾病治疗的规范化和标准化。
根据具体情况和医生建议，患者可以参考该指南进行治疗决策。
慢性肾衰竭(慢性肾脏病)诊疗指南
慢性肾衰竭(附慢性肾脏病诊疗指南【概述】慢性肾衰竭(chronic renal failure,CRF) 就是指慢性肾脏病引起得肾小球滤过率(glomerular filtration rate, GFR)下降及与此相关得代谢紊乱与临床症状组成得综合征,简称慢性肾衰。
慢性肾衰可分为以下四个阶段:(1)肾功能代偿期;(2)肾功能失代偿期;(3)肾功能衰竭期(尿毒症前期);(4)尿毒症期(表 48-1)。
表 48-1 我国 CRF 得分期方法(根据 1992 年黄山会议纪要)CRF 分期肌酐清除率(Ccr) 血肌酐(Scr) 说明205(ml/min) (μmol/l) (mg/dl)肾功能代偿期 50～80 133～177 1、5～2、0 大致相当于 CKD2 期肾功能失代偿期 20～50 186～442 2、1～5、0 大致相当于 CKD3 期肾功能衰竭期 10～20 451～707 5、1～7、9 大致相当于 CKD4 期尿毒症期 <10 ≥707 ≥8、0 大致相当于 CKD5 期注:肌酐分子量为 113,血肌酐得单位互换系数为 0、0113 或 88、5。
如: 1、5 mg/dl=1、5×88、5= 132、75μmol/l ≈ 133μmol/l或1、5÷0、0113=132、74μmol/l≈ 133μmol/l晚近美国肾脏病基金会 K/DOQI 专家组对慢性肾脏病(chronic kidney diseases,CKD)得分期方法提出了新得建议(见附录: 慢性肾脏病)。
显然,CKD 与 CRF 得含义上有相当大得重叠,前者范围更广,而后者则主要代表 CKD 患者中得 GFR 下降得那一部分群体。
CRF 得病因主要有原发性与继发性肾小球肾炎(如糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、狼疮性肾炎等)、肾小管间质病变(慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾病等)、肾血管病变、遗传性肾病(如多囊肾、遗传性肾炎)等。
KDOQI慢性肾疾病临床指南
03
饮食管理：低盐、低脂、优质蛋白饮食
04
运动管理：适当运动，增强体质，提高免疫力
05
心理调适：保持乐观心态，减轻心理压力，提高生活质量
THANK YOU
慢性肾疾病的诊断与 评估
诊断标准
1 尿液检查：尿蛋白、尿糖、尿红细胞等指标异常 2 血液检查：血肌酐、血尿素氮、血红蛋白等指标异常 3 影像学检查：肾脏超声、CT等检查结果异常 4 病理学检查：肾活检等病理学检查结果异常 5 临床症状：水肿、高血压、贫血等临床症状
评估方法
尿液检查：尿常 规、尿蛋白定量、
慢性肾病4期：重 度肾功能减退，尿 液和血液检查异常
慢性肾病5期：肾 功能衰竭，需要透
析或肾移植
慢性肾疾病的治疗与 干预
治疗原则
控制血压：保持血 压稳定，减少肾损
害
控制血糖：保持血 糖稳定，减少糖尿
病肾病风险
控制血脂：保持血 脂稳定，减少心血
管疾病风险
控制蛋白尿：减少 蛋白尿，保护肾功
能
控制饮食：低盐、 低脂、优质蛋白饮 食，减轻肾脏负担
尿沉渣镜检等
血液检查：血肌 酐、血尿素氮、
血红蛋白等
影像学检查：B 超、CT、MRI
等
肾功能检查：肾 小球滤过率、内 生肌酐清除率等
病理学检查： 肾活检等
疾病分期
慢性肾病1期：肾 功能正常，尿液和
血液检查异常
慢性肾病2期：轻 度肾功能减退，尿 液和血液检查异常
慢性肾病3期：中 度肾功能减退，尿 液和血液检查异常
KDOQI慢性肾疾病临床指南
演讲人
目录
01. KDOQI指南概述 02. 慢性肾疾病的诊断与评估 03. 慢性肾疾病的治疗与干预 04. 慢性肾疾病的预后与随访
儿童慢性肾脏病及肾功能衰竭的药物治疗
儿童慢性肾脏病及肾功能衰竭的药物治疗儿童慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease，CKD）是指患儿肾功能逐渐下降，持续时间超过3个月的一种疾病。
肾功能衰竭是CKD的最终阶段，意味着肾脏无法完成正常的排毒、调节电解质和液体平衡等功能。
对于儿童慢性肾脏病及其肾功能衰竭的治疗，药物疗法是非常重要的一部分。
一、肾保护治疗1. 血管紧张素转化酶抑制剂（Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors，ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（Angiotensin Receptor Blockers，ARB）：这两类药物可以有效降低高血压，减少蛋白尿，并且对肾小球的损伤有一定的保护作用。
2.他汀类药物（如洛伐他汀、辛伐他汀等）：这类药物可以降低血脂，减少动脉硬化的风险。
3.钙剂和维生素D类药物：这类药物可以预防和治疗肾性骨病，提高患儿的生长发育和骨密度。
4.抗凝药物：对于合并肾小球炎和肾炎性病变的患儿，适度的抗凝治疗可以减少血小板聚集，防止血栓形成。
二、肾功能替代治疗对于儿童肾功能衰竭的患儿，需要进行肾功能替代治疗，常用的治疗方法包括血液透析和肾移植。
1.血液透析：血液透析是指通过一种人工膜将患儿的血液与透析液分离，通过透析膜将体内废物、毒素和电解质等物质从血液中清除出去。
儿童血液透析常采用血液透析机，治疗期间需要严格控制肾外平衡，包括控制摄入的水分、电解质和蛋白质等。
2.肾移植：肾移植是将一名符合条件的供体的健康肾脏移植给儿童肾功能衰竭的患儿，恢复其正常的肾功能。
肾移植手术常在患儿稳定并达到一定年龄后进行。
综上所述，对于儿童慢性肾脏病及其肾功能衰竭的药物治疗，肾保护治疗是首要考虑的，包括使用血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂等药物，以保护肾脏功能和减缓疾病进展。
对于肾功能衰竭的患儿，血液透析和肾移植是重要的治疗选择。
在给予药物治疗时应注意儿童对药物的代谢和排泄情况，合理调整用药剂量和频率。
糖尿病和慢性肾脏疾病最新临床实践指南
一半接受抚慰剂；试验发现：治疗组相比于抚慰机组，主要动脉粥样
硬化事件结局如〔冠心病死亡、心肌梗死、脑堵塞〕发生率降低
17%；
不推荐接受透析治疗的糖尿病患者起始他汀类药物 治疗〔1B〕
德国糖尿病透析工作室〔4D〕，一项大型临床随机对照试验： 2776名血液透析患者〔其中26%患有糖尿病〕分别接受瑞舒伐他汀 10mg/日和抚慰剂；研究发现，治疗组并没有在减少心血管事件 〔死亡、心肌堵塞、堵塞性脑中风〕具有优越性，但却使出血性脑卒 中的风险增加5倍。〔肾功衰时高血压、血小板功能障碍，尿激酶、 肝素使用导致纤溶亢进、凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等的活力改变、维 生素K吸收障碍？〕
建议血压正常且尿蛋白≥30 mg/g.的糖尿病患者使 用ACEI或ARB药物；〔2C〕
还没有一项长期研究显示RAS阻断因子能够延缓血压正常的糖尿病和有微量蛋白 尿患者的CKD进展。对于血压正常的糖尿病患者，RAS阻断因子能够延缓微量 蛋白尿的进展，但是甚至在RAS阻断因子治疗2年甚至更长时间后撤退药物，蛋 白尿会很快增加，这项观察提出了治疗持久性影响根底疾病进展的问题。
微量白蛋白尿 蛋白尿
早期
中期
心肾终点 事件
终末期
Update of KDOQITM Clinical Practice Guideline for Diabetes and Chronic
Kindney Diease
2021美国肾脏基金会关于糖尿病 和慢性肾脏疾病最新临床实践指南
背景
糖尿病是导致CKD的首位病因，糖尿病的全世界流
不推荐具有低血糖风险的患者糖化血红蛋白控制目标<7% (1B)
建议有合并症或生存期限受限的患者HbA1c>7%。〔2C〕
建议糖化血红蛋白的控制目标为7%，来预防和延缓 伴有CKD的糖尿病微血管并发症。〔1A〕
KDIGO临床实践指南 慢性肾脏病患者的血压管理》解读
指南概述
KDIGO临床实践指南慢性肾脏病患者的血压管理》主要包括以下内容：
1、定义和分类：根据指南，慢性肾脏病被定义为肾小球滤过率（GFR）低于 60 mL/（min·1.73 m²）或存在肾脏损害超过3个月。根据GFR水平，慢性肾脏病 被分为5个阶段。
2、高血压的诊断标准：指南规定，慢性肾脏病患者的血压目标值应低于 140/90 mmHg。对于尿毒症患者，血压目标值应低于130/85 mmHg。
KDIGO指南
KDIGO指南是由国际肾脏病组织（KDIGO）发布的全球性慢性肾脏病评估和管 理指南。该指南结合了最新的科学证据和临床实践经验，旨在为慢性肾脏病的评 估和管理提供全面的指导。KDIGO指南适用于所有慢性肾脏病患者，评估内容包 括GFR、蛋白尿、血尿以及慢性肾脏病相关的并发症。管理方面，KDIGO指南强调 了慢性肾脏病综合管理的重要性，包括优化生活方式、控制危险因素、药物治疗 等。
除了药物治疗外，生活方式干预也是慢性肾脏疾病血压管理的重要组成部分。 KDIGO指南指出，饮食调整、控制体重、增加运动和减少精神压力等非药物治疗 措施有助于降低血压和保护肾脏。这些措施的实施需要医生与患者密切合作，制 定个体化的管理计划。
在解读KDIGO指南时，我们需要注意到其作为临床实践指导的价值，同时也 应认识到其局限性。指南中的建议是基于现有的最佳证据，但医学研究是不断发 展的，新的研究成果可能对指南产生影响。因此，医生在应用指南时，应根据患 者的具体情况和最新的研究进展进行个体化决策。
指南比较
KDOQI和KDIGO指南在评估和管理慢性肾脏病方面具有异同点。共同点在于两 者均了GFR、蛋白尿和血尿等指标的评估，但在具体内容上有所差异。KDOQI指南 强调了一体化治疗策略，而KDIGO指南则更加慢性肾脏病的综合管理。在管理方 面，两个指南均强调了优化生活方式和控制危险因素的重要性，但KDIGO指南还 强调了针对不同病因和并发症的个体化治疗。
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guidelines for CKD is introduced.
J Appl C lin Ped ia tr, 2007, 22 ( 5) : 396 - 398
Key words: renal disease, chronic; America; child
慢性肾脏疾病 ( chronic kidney disease, CKD )严重危害儿 童和青少 年 健 康 , 据 美 国 报 道 其 患 病 率 有 增 加 趋 势 [ 1, 2 ] 。 CDK的主要后果不仅是进展为肾衰竭 ,且也增加心血管疾病 的危险 ,使患者预后差 、花费高 ,但近年来证据表明如果早期 予 CKD 患者治疗 ,可改善其预后 [3 ] 。因此 , 2002年美国肾脏 病基金会 (National Kidney Foundation, NKF)就如何早期发现 CKD 患者 、分期 、评估及治疗等问题颁布儿童和成人慢性肾 脏疾病的 K /DOQ I( kidney disease outcomes quality initiative, 肾脏疾病患者生存质量 )临床实践指南 。下面就适用于儿童 和青少年的 K /DOQ I指南介绍如下 [1, 4 ] 。
dation (NKF) p rovided a standard definition of CKD , classification of the stages, evaluation and treatment of CKD. NKF also recommended the p ro2
tein - to - creatinine ration in spoturine spectimens and estimating the glomerular filtration rate from serum creatinine using p rediction equations such as Schwartz equation as markers of early detection of children and adolescents with CKD. In this article the details of NKF′s clinical p ractice
实用儿科临床杂志 , 2007, 22 (5) : 396 - 398
关键词 : 肾病 ,慢性 ;美国 ;儿童
中图分类号 : R725. 7 文献标志码 : A 文章编号 : 1003 - 515X (2007) 05 - 0396 - 03
In troduce of the Na tiona l K idney Founda tion′s C lin ica l Practice Gu idelines for Chron ic K idney D isea se in Ch ildren
·396·
实用儿科临床杂志 第 22卷第 5期 2007年 3月 J A pp l C lin P ed ia tr, V o l. 22 N o. 5, M a r. 2007
诊断标准 ·治疗方案
美国肾脏病基金会制定的有关儿童慢性 肾脏疾病的应用指南
黄建萍
(北京大学第一医院 儿科 ,北京 100034)
CKD分期一般与预期 CKD 并发症严重程度和性质相符。肾
衰竭 (CKD 5期 )定义为 GFR < 15 mL / (m in·1. 73 m2 ) ,或需
开始肾脏替代治疗 (透析或移植 ) 。用 GFR 水平作为这个指
南基点 ,是因为 GFR 为总体肾功能最佳测量方法 。然而 ,对
具体患者 ,特别是儿童和青少年 GFR 值的正确评价 ,需要了
评价和治疗并发症
4
15～29
GFR 或透析 ) 肾衰竭
肾脏替代治疗
3 GFR 单位 mL / (m in·1. 73 m2 ) ; △列于表中的 CKD 更严重阶段的
管理计划也包括表中较轻阶段的管理计划
表 2 儿童和青少年 GFR的正常值 ( x ±s)
年龄 (性别 )
摘要 : 儿童慢性肾脏疾病 (CKD )严重危害儿童和青少年健康 ,美国肾脏病基金会近年规范了有关 CKD 的定义 、分期 、评估及治疗 ,
并为早期发现儿童 CKD 提出了推荐方案 : 1. 一次尿尿液的蛋白 /Cr比值 ; 2. 用血肌酐预测公式如 Schwartz公式等评估肾小球滤过率 。
本文着重介绍这一指南及在应用时应注意的问题 。
是在儿童还是青少年 ,高血压均是 CKD 的一个常见结果 ,可
能是 CKD存在的一个指标 ; CKD 和高血压患者肾功能丧失
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三 、CKD 高风险的个体 一些无肾脏损伤且 GFR 正常或升高个体处于发展为 CKD 的高风险中 。 1. 根据临床和社会人口统计学因素 ,作为常规健康体检 的一部分 , 所有个体均应被评估 、确定他们是否处在发生 CKD 的高风险中 。2. 发生 CKD 高风险的个体应检测肾脏损 伤的指标 ,评估 GFR 水平 。3. 对发现 CKD 的个体进行评估 和治疗 。4. 风险增加但无 CKD 的个体 ,如果适当 ,劝告其接 受降低风险因素方案 ,且重复定期评估 。 目前 ,无系统地 CKD 高风险儿童和青少年流行病学研 究 , CKD高风险人数很可能超过了已知患有 CKD 的人数 。 具有发展为 CKD 高风险的儿科患者如下 : 多囊肾或其他遗 传性肾病的家族史患儿 ;低出生体质量儿 ; 围生期缺氧致急 性肾衰竭或其他急性肾脏损伤病史儿童 ;肾发育不良或发育 不全患儿 ;尿路疾病 ,尤其是梗阻性尿路疾病患儿 ;膀胱输尿 管返流伴复发性尿路感染和肾瘢痕形成患儿 ;急性肾炎或肾 病综合征史患儿 ;溶血尿毒综合征史患儿 ; 过敏性紫癜史患
段 GFR的正常范围 见表 2。
表 1 CKD 的 NKF2K /DO Q I分期
分期
GFR 3
描述
管理计划 △
1
≥90
肾脏损害伴正常或 治疗原发和伴病症
升高 GFR
延缓 CKD 进 展 , 降
低心血管疾病风险
2
60～89
肾脏损害伴 GFR 轻 评估 CKD 进展概率
度减低
3
30～59
GFR 中度减低
解 GFR正常值随年龄 、性别 和体 积 差 异 而变 化 。青 壮 年
GFR正常值为 120～130 mL / (m in·1. 73 m2 ) ,而在婴儿早期
GFR正常值 ,即使经体表面积校正后 ,要比该值低多 ;其后至
2岁 , GFR 随体积增加而增加 。因此 ,表 1 中用来定义 CKD
5个期 GFR范围仅适用于 2岁及以上者 。国外应用不同年龄
实用儿科临床杂志 第 22卷第 5期 2007年 3月 J A pp l C lin Ped ia tr, V o l. 22 N o. 5, M a r. 2007
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和发生心血管疾病风险更高 。因此 ,高血压患儿和青少年应 仔细评价是否存在 CKD。
二 、对 CKD 患者评估和治疗 对 CKD患者评估和治疗首先需要理解以下几个独立但 又有联系的概念 :诊断 、伴随病症 、疾病严重程度 、并发症 、肾 功能丧失和发生心血管疾病的风险 。 CKD 患者应评估确定 :诊断 (肾脏疾病的类型 ) ;伴随病 症 (如高脂血症 ) ; 严重程度 : 根据肾功能水平来评定 ; 并发 症 ,与肾功能水平相关 ;肾功能丧失的风险 ;发生心血管疾病 的风险 。CKD 治疗应包括 :基于诊断的特异性治疗 ;伴发情 况的评估和处理 ;减慢肾功能丧失 ;预防和治疗心血管疾病 ; 预防和治疗肾功能减低并发症 (如高血压 、贫血 、酸中毒 、生 长障碍 ) ;肾衰竭治疗准备 ;如有尿毒症体征和症状 ,透析 、移 植等肾功能替代治疗 。 根据 K /DOQ I分类标准确定疾病分期 ,对每例患者制定 临床管理计划 。在随访中均应对药物治疗进行回顾 ,以便依 据肾功能水平调整药物剂量 ,发现药物对肾功能或 CKD 并 发症可能的不良反应及发现药物间的相互作用 ,如果可能 , 可进行治疗药物的监测 。CKD 患者应转诊给专家 ,以便会诊 和综合管理 。 GFR < 30 mL / (m in·1. 73 m2 )的患者应转诊 给儿科肾脏病专家 。虽然对 GFR < 30 mL / (m in·1. 73 m2 ) 的患儿转诊是必要的 ,以便启动关于肾脏替代治疗的恰当教 育 ,但制定指南儿科专家们推荐所有具有 CKD 证据儿童 ,尤 其是那些 GFR < 60 mL / (m in·1. 73 m2 )的患儿 ,应转诊给儿 科肾脏病专家 ,会诊他们的评估和治疗问题 。 确定患者的 CKD 分期有利于临床管理计划构建 ,以便 改善预后 。表 1列出的管理计划中 ,原发疾病特异性治疗要 依靠诊断 ,对每个患者均应彻底寻找引起肾脏疾病可逆性病 因 ;管理计划的其他部分要依靠肾脏疾病分期 ,而与原发疾 病诊断无关 。肾脏疾病特异性诊断均依靠病理学和病因学 , 鉴别诊断则要依靠病史 、体格检查和实验室资料 ,有时确诊 困难 ,需要肾活检 。
收稿日期 : 2007 - 01 - 25。 作者简介 : 黄建萍 ,女 ,主任医师 ,教授 ,博士学位 ,中华医学会北京儿科 分会委员 ,《实用儿科临床杂志 》《临床儿科杂志 》等杂志编委 ,发表论文 50余篇 ,研究方向为肾脏疾病 。
中 ;后者理由是肾功能降至该水平以下表示至少正常肾功能
50%丧失 ,这也是 CKD并发症开始增加的一个水平 , 5种不同
GFR [ mL / (m in·1. 73 m2 ) ]
1周 (男和女 ) 2～8周 (男和女 )
> 8周 (男和女 ) 2～12岁 (男和女 )
13～21岁 (男 ) 13～21岁 (女 )