家庭医生服务方案

家庭医生式服务实施方案

家庭医生式服务是以家庭医生为责任主体、镇公立卫生院为技术依托、村（社区）居民及其家庭的健康管理为工作内容、建立契约关系为服务形式的新型医疗保健服务模式。家庭医生式服务通过约定的家庭医生为家庭及其每个成员提供连续、基础、综合和个性化的医疗卫生服务，是提高居民健康素养和健康水平的重要途径。为推进我镇医疗卫生体制改革，加快实现人人享有健康档案，人人享有家庭医生，人人享有全体、全面、全程的基本公共卫生服务，结合本镇实际，特制定本方案。

一、工作原则

（一）坚持以人的健康为中心，“居民自愿参加”为前提，从重点人群开始，逐步向辖区全体居民推广。对社区居民及其家庭进行健康管理，循序渐进，确立合同，实现居民与家庭医生的服务契约关系，逐步形成家庭健康管理的良性互动。

（二）坚持以优质服务为核心，提高服务水平，保护居民隐私，满足多样化和个性化的需求，逐步树立家庭医生的责任感和居民的信任感。

二、工作目标

以“户户拥有家庭医生，人人享有卫生保健”为目标，逐步建立我镇村、社区卫生服务家庭医生式服务，形成以“契约式”、

“全科医师团队式服务”为特点的家庭医生式服务模式，实施以人为中心，以家庭为单位，以村、社区整体健康维护为方向的长期的负责式照顾和健康管理。2012年，我镇所有村、社区开展家庭医生式服务工作，签订家庭医生服务协议的家庭比例达到10%以上，到2015年，签订服务协议的家庭比例要达到50%以上。

四、工作职责

（一）家庭医生团队要以全面系统的预防、保健、医疗、康复知识为基础，具备较强语言表达能力、人际沟通能力、工作协调能力，以主动服务、上门服务等为主要方式，主动、及时的为居民提供个体化基本卫生服务。

（二）以家庭基本医疗、健康服务和健康管理为主要任务，提供个体化、家庭化的预防、保健、基本医疗、康复、健康教育服务和计划生育技术指导，使服务对象足不出户就能解决日常健康问题和保健需求，得到家庭治疗和家庭康复护理等服务。

（三）在建立和充分利用居民健康档案的基础上，向自己的“管片”发放家庭责任医生联系卡，公开联系方式及预防保健、基本医疗、健康咨询等服务项目和内容。

（四）根据居民实际卫生需求，与服务对象签订服务协议，推广使用社区卫生服务适宜技术，为服务对象提供连续性、有针对性的全程疾病干预和健康管理。

五、工作内容及要求

（一）家庭责任医生资质

家庭医生团队成员必须具备相应的卫生专业技术资格且具备独立执业能力，并且有较强的沟通能力。

（二）服务方式

首先要确定重点服务家庭逐步规范开展家庭医生式服务工作。重点家庭以慢性病患者、低收入家庭、行动困难病患、高龄老人、婴幼儿孕产妇为主。根据居民卫生需求，签订服务协议，选择个性化的服务项目，使居民有相对固定联系的社区医生，并根据协议内容向服务对象提供连续性、综合性、个性化的基本卫生服务。

（三）服务内容

1、基本公共卫生服务内容

（1）健康档案建立和管理。以家庭为单位为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档案，实施动态管理，并全面实现微机管理。在此基础上整理完善65岁以上老年人档案，孕产妇档案，0-36个月儿童档案，重点慢性病患者管理档案及重性精神疾病患者管理档案。重点人群健康档案每年校正一次，特殊情况及时记录；一般人群档案每两年校正一次，特殊情况随时记录。

（2）开展健康教育宣传和健康教育咨询服务。针对健康素养基本知识和技能，向辖区家庭居民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务。结合居民家庭的实际，紧紧围绕《中国公民健康素养—基本知识与技能》（健康66条）的内容，针对家庭存

在的主要健康问题，开展面对面的健康知识宣传，及时提供健康问题咨询与指导，帮助居民纠正不利于身心健康的行为和生活方式，建立健康的生活方式和行为。

（3）传染病防治。指导家庭做好环境卫生、家庭卫生和饮食卫生指导。开展相关传染病防治及家庭消毒知识的健康宣教，并督促恢复期患者定期复诊。对家庭内突发公共卫生事件和法定传染病及时报告登记，协助疾病预防控制机构开展调查监测处理。

2、重点家庭及人群管理

（1）儿童管理。为辖区内0-36月龄婴幼儿建立儿童保健手册，开展新生儿访视及儿童保健系统管理。新生儿访3次，儿童保健1岁以内5次，第2年每年2次和第3年每年1次。

（2）孕产妇管理。为孕产妇建立保健手册，督导其到医疗保健机构进行5次产前检查和3次产后访视工作。

（3）老年人管理。对辖区内65岁以上老年人登记造册，每年进行1次健康体检并进行动态管理。结合健康档案，针对性地指导老年人进行疾病预防、自我保健以及常见伤害的预防、自救和他救。

（4）残疾人管理。为残疾人等功能障碍者建档登记，提供康复、保健、心理健康、转诊等信息的咨询。

3、慢性病患者健康管理

高血压、糖尿病患者：每年对管理的高血压、糖尿病患者进

行面对面随访至少4次；指导服药，定期监测血压、血糖、指导改善生活方式。

4、基本医疗服务

（1）开展一般常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢性病治疗。

（2）开展家庭出诊、家庭护理等家庭医疗服务和康复医疗服务。

（3）开展服务人群就诊指导，借助县级转诊“绿色通道”，为有需求患者实行双向转诊。

（4）开展康复服务工作

（5）开展中医适宜技术工作。

（二）成立家庭医生式服务工作实施小组

成立家庭医生团队：我镇建立4个家庭医生团队，每个家庭医生团队由两名全科医生、一名公卫所人员、一名社区护士、一名中医人员共同组成。

团队下乡时间安排

注：若各组有临时性任务时，由领导小组统一调整。

（三）成立考核领导小组，按照家庭医生团队的服务数量、服务质量和居民满意度，对家庭医生团队实行分级考核制度。

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（五）、经费保障：

统计每月团队工作量，医院列出专项的家庭医生式服务工作经费，根据考核结果对家庭医生团队人员给予相应补助。