九、通脉四逆汤
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炮附子30克，干姜150克，炙甘草18克。
一边煎药，一边灌猪胆汁，幸胆汁纳入不久， 干呕渐止，药水频投，徐徐入胃矣。是晚再诊:手 足略温，汗止，惟险证尚在。处方:
炮附子60克，川干姜45克，炙甘草18克，高丽 参9克。急煎继续投药。
ຫໍສະໝຸດ Baidu
（三）吐泻案
翌日:其家人来说:“昨晚服药后呻吟辗转，渴 饮，请先生为之清热。”观其意嫌昨日姜附太多 也。吾见病人虽有烦躁，但能诉出所苦，神志渐 佳，诊其脉亦渐显露，凡此皆阳气复振机转，其 人口渴，心烦不耐，腓肌硬痛等证出现，原系大 吐大泻之后，阴液耗伤过甚，无以濡养脏腑肌肉 所致。阴病见阳证者生，且云今早有小便一次， 俱佳兆也。照上方加茯苓15克，并以好酒用力擦 其硬痛处。两剂烦躁去，诸证悉减，再两剂，神 情气爽，能起床矣!后用健脾胃，阴阳两补诸法， 佐以食物调养数日复原。
(《经方临证集要》
（二）脏结案 按语:《伤寒论》书中，虽有脏结的脉证
记载，但未出具体方治，本案用通脉四逆 汤，并以天雄易附子治愈，可补仲景之未 备，特录出，以供临床参考。
（三）吐泻案
周某，年届弱冠，大吐大泻之后，汗出如珠， 厥冷转筋，干呕频频。面色如土，肌肉消削，眼 眶凹陷，气息奄奄。脉象将绝，此败象毕露。处 方:
（一）真寒假热案
按语:病热见脉数，按之不动，乃虚数 也，属无胃气之脉类。虚阳飞越于外，假 斥脉道所致，预后多不良。《素问·平人气 象论》云:“人一呼脉四动以上者曰死。” 当急救回阳，尚有一线可生之机。本案幸 遇大家调治，否则，杀人无血耳！于此可 见李氏学验至精，堪为后学之典范。
（二）脏结案
马某，中年人。中秋节前，午餐后因食果饵而 引起腹痛，发自两胁，下趋少腹，自申至戌，疼 痛如掣，辗转呻吟，举凡内服外敷之药均不应， 乃着其兄到舍就诊。见其而色青黄，额上微汗， 言而微，呻声己转弱，当由于疼痛过甚所致。手 足冰冷，舌白无苔，脉沉微，意其外肾必收缩， 探之果然。以三阴经脉相交于腹胁，阳气衰微， 阴寒凝聚，厥阴为风木之脏，其势向下，阴筋受 凝寒惨栗之殃，此为脏结之危候。仲师谓:“病胁 下素有痞，连在脐旁，痛引少腹入阴筋者死。”
（六）失音案
滑润，诸症当属寒邪郁遏，阳气不通，治当温通 阳气，方用通脉四逆汤:
乌附片10克，炒干姜10克，炙甘草6克，连须 葱白三寸。水煎待温服，另用乌附片10克伴以白 蜜入碗中搅匀放锅内蒸透徐徐含咽其汁。
服第1剂后，偶能发出一二句声音，胸闷减轻， 饮食及茶水不再咳呛。第2剂服后，频吐清涎消失， 语音清晰渐壮。3剂服完，说话声音恢复正常。惟 觉胃纳呆滞，继用原方加白蔻仁6克，炒麦芽12克 以醒脾和胃。
【方解】通脉四逆汤即四逆汤加大附子用量、 倍干姜而成，以增强破阴回阳之力。再加猪 胆汁就是通脉四逆加猪胆汁汤。
通脉四逆汤—回阳复脉
猪胆汁—益阴，兼以反佐。
【功效】破阴回阳，通达内外； 回阳救逆，益阴回阳
【主治】阴寒内盛，格阳于外之证 阳亡阴竭之证
汗出，四肢厥逆，下利清谷，烦躁面色赤，身反不恶寒， 脉微欲绝，舌苔白滑或黑滑。或厥冷无脉，或干呕，腹痛， 或咽痛，或呕利止而脉不出，或四肢拘急不解舌质淡。
某，男，1岁。于1960年8月28日因发热7天就 诊。其母代诉：7天前发烧，经西医诊断为重感冒， 用百乃定、青霉素，链霉素等药治疗，数天后烧 终未退。
症见眼睛无神，闭目嗜睡，四肢厥逆，脉浮大 无根，心肺正常，腹部无异常。体温39.5℃，白 血球19800，中性80%，淋巴15%。
符合于少阴格阳证的但欲寐。诊断为少阴格阳 证。法宜温中回阳，兼以散寒。方用通脉四逆汤。
（二）脏结案 其阳虚当非一日，舌白已露一斑，果饵之食，特诱因
耳。除着其妙老姜、葱头热熨外，即与通脉四逆汤，炮天 雄30克，干姜21克，炙草9克。嘱其连服两帖。归后拈书 复对，《金匾》谓“入府则生，入脏则死。”入府人脏为 气机转变使然，因无定律，系念不已。越晨，闻敲门之声 甚厉，知复邀诊，当下心戚戚，意其病必入脏而成定居， 操刀之咎，恐难窒谗人之口。急问其病情何苦?对以能睡， 病况好转，遨听之下如释负重。复往诊之，已能起行，只 有余痛未泯耳。与真武加龙、牡之轻剂而愈。
九、通脉四逆汤及加猪胆汁汤
陈建
【原文】
少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微 欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕， 或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。(317)
下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤 主之。 （370）
吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝 者，通脉四逆加猪胆汁汤主之(390)
（四）少阴格阳(高热)案
干姜2.4克，附子1.5克，甘草1.5克开水 煎，冷服。
服药后，患儿熟睡4小时。一醒后精神好， 四肢不逆冷，眼睛大睁。体温37℃化验白 血球8400，一切症状消失而痊愈。
（五）严重恶寒案
刘某，男，28岁。恶寒甚剧，战栗动摇， 烘以烈火顷刻不离。舌苔边白、中黑而滑， 脉沉而紧。沉紧为寒伤于里，《伤寒论》 所谓“无热恶寒者发于阴也”之症。初服 麻黄汤不应，改用，
吐下之后，阳亡阴脱，吐无可吐，利无可利，更见汗出而 厥，四肢拘急，脉微欲绝。
【临证思路】
▪ 现代临证，急性传染病高热后期，出现少 阴寒化证兼身反不恶案，烦躁、面赤、咽 痛等假热现象者均可用之。如肠伤寒后期 并发肠出血症，严重者，常伴有汗多亡阳， 引起危殆，用通脉四逆汤回阳通脉，可获 良效。
▪ 通脉四逆加猪胆汁汤用于下利过甚，大汗 出，四肢拘急不解，阳亡阴脱而病情更严 重者。
高丽参3克，白术6克，附片4.5克，炒干 姜3克，葱白9枚，炙甘草3克，生姜6克。
服一剂，即遍身大汗，寒邪悉退而愈。
（六）失音案
王某，女，29岁，1985年5月16日诊。患者失 音23天，加重6天，28天前因咽喉肿痛，吞咽碍食， 发热(体温38.6℃)，头痛，干呕，自以鲜蒲公英 60克，地龙(活者)2条。水煎后兑入白糖25克搅化 服。服2剂后，觉发热、咽痛、干呕减轻，继服4 剂，出现胸膈满闷，频吐清涎，腹中隐痛，语声 低哑，发音不易听清，饮食、茶水皆不受纳而从 口鼻呛出。视其扁桃体虽有I°肿大，但色淡不鲜， 舌面笼罩一层薄白滑润苔，脉象沉细。综观脉证， 其频吐清涎，胸闷，纳呆，舌质淡，苔白
（六）失音案
按语:《张氏医通》云:“盖暴喑总是寒包 火邪，或本内热而后受寒，或先外感而后 食寒物。”本案过用寒凉之品，郁遏胸中， 痰浊中阻，阴霾弥漫，阳气失宣，故用通 脉四逆汤略加变通，扶阳抑阴，阳和经通 而失音得愈。
（三）吐泻案
按语:吐泻之后，阳虚至极，阴津不继， 而见厥冷转筋，脉微欲绝诸症。治当回阳 救逆，然又虑阴寒太盛，恐对辛热之品拒 而不受，故加猪胆汁以反佐之，引阳入阴。 服药后病人出现渴饮，乃阴退阳复之象， 但又有烦躁一证，故加茯苓，即成茯苓四 逆汤而除烦躁。法施有序，其效立竿见影。
（四）少阴格阳(高热)案
【医案】 （一）真寒假热案
李东垣治冯氏子，年16病伤寒，目赤而烦渴，脉七八 至。医欲以承气下之，已煮药，而李适从外来，冯告之故， 李切脉大骇曰:几杀此儿!《内经》有言，在脉诸数为热， 诸迟为寒。今脉八九至，是热极也。殊不知《至真要大论》 云:病有脉从而病反者何也?歧伯曰:脉至而从，按之不鼓， 诸阳皆然。王注云:言病热而脉数，按之不动，乃寒盛格 阳而致之，非热也。此传而为阴证矣。今持姜附来，吾当 以热因寒用之法治之。药未就，而病者爪甲已青，顿服八 两，汗渐出而愈。（李东垣医案《名医类案。伤寒门》）
一边煎药，一边灌猪胆汁，幸胆汁纳入不久， 干呕渐止，药水频投，徐徐入胃矣。是晚再诊:手 足略温，汗止，惟险证尚在。处方:
炮附子60克，川干姜45克，炙甘草18克，高丽 参9克。急煎继续投药。
ຫໍສະໝຸດ Baidu
（三）吐泻案
翌日:其家人来说:“昨晚服药后呻吟辗转，渴 饮，请先生为之清热。”观其意嫌昨日姜附太多 也。吾见病人虽有烦躁，但能诉出所苦，神志渐 佳，诊其脉亦渐显露，凡此皆阳气复振机转，其 人口渴，心烦不耐，腓肌硬痛等证出现，原系大 吐大泻之后，阴液耗伤过甚，无以濡养脏腑肌肉 所致。阴病见阳证者生，且云今早有小便一次， 俱佳兆也。照上方加茯苓15克，并以好酒用力擦 其硬痛处。两剂烦躁去，诸证悉减，再两剂，神 情气爽，能起床矣!后用健脾胃，阴阳两补诸法， 佐以食物调养数日复原。
(《经方临证集要》
（二）脏结案 按语:《伤寒论》书中，虽有脏结的脉证
记载，但未出具体方治，本案用通脉四逆 汤，并以天雄易附子治愈，可补仲景之未 备，特录出，以供临床参考。
（三）吐泻案
周某，年届弱冠，大吐大泻之后，汗出如珠， 厥冷转筋，干呕频频。面色如土，肌肉消削，眼 眶凹陷，气息奄奄。脉象将绝，此败象毕露。处 方:
（一）真寒假热案
按语:病热见脉数，按之不动，乃虚数 也，属无胃气之脉类。虚阳飞越于外，假 斥脉道所致，预后多不良。《素问·平人气 象论》云:“人一呼脉四动以上者曰死。” 当急救回阳，尚有一线可生之机。本案幸 遇大家调治，否则，杀人无血耳！于此可 见李氏学验至精，堪为后学之典范。
（二）脏结案
马某，中年人。中秋节前，午餐后因食果饵而 引起腹痛，发自两胁，下趋少腹，自申至戌，疼 痛如掣，辗转呻吟，举凡内服外敷之药均不应， 乃着其兄到舍就诊。见其而色青黄，额上微汗， 言而微，呻声己转弱，当由于疼痛过甚所致。手 足冰冷，舌白无苔，脉沉微，意其外肾必收缩， 探之果然。以三阴经脉相交于腹胁，阳气衰微， 阴寒凝聚，厥阴为风木之脏，其势向下，阴筋受 凝寒惨栗之殃，此为脏结之危候。仲师谓:“病胁 下素有痞，连在脐旁，痛引少腹入阴筋者死。”
（六）失音案
滑润，诸症当属寒邪郁遏，阳气不通，治当温通 阳气，方用通脉四逆汤:
乌附片10克，炒干姜10克，炙甘草6克，连须 葱白三寸。水煎待温服，另用乌附片10克伴以白 蜜入碗中搅匀放锅内蒸透徐徐含咽其汁。
服第1剂后，偶能发出一二句声音，胸闷减轻， 饮食及茶水不再咳呛。第2剂服后，频吐清涎消失， 语音清晰渐壮。3剂服完，说话声音恢复正常。惟 觉胃纳呆滞，继用原方加白蔻仁6克，炒麦芽12克 以醒脾和胃。
【方解】通脉四逆汤即四逆汤加大附子用量、 倍干姜而成，以增强破阴回阳之力。再加猪 胆汁就是通脉四逆加猪胆汁汤。
通脉四逆汤—回阳复脉
猪胆汁—益阴，兼以反佐。
【功效】破阴回阳，通达内外； 回阳救逆，益阴回阳
【主治】阴寒内盛，格阳于外之证 阳亡阴竭之证
汗出，四肢厥逆，下利清谷，烦躁面色赤，身反不恶寒， 脉微欲绝，舌苔白滑或黑滑。或厥冷无脉，或干呕，腹痛， 或咽痛，或呕利止而脉不出，或四肢拘急不解舌质淡。
某，男，1岁。于1960年8月28日因发热7天就 诊。其母代诉：7天前发烧，经西医诊断为重感冒， 用百乃定、青霉素，链霉素等药治疗，数天后烧 终未退。
症见眼睛无神，闭目嗜睡，四肢厥逆，脉浮大 无根，心肺正常，腹部无异常。体温39.5℃，白 血球19800，中性80%，淋巴15%。
符合于少阴格阳证的但欲寐。诊断为少阴格阳 证。法宜温中回阳，兼以散寒。方用通脉四逆汤。
（二）脏结案 其阳虚当非一日，舌白已露一斑，果饵之食，特诱因
耳。除着其妙老姜、葱头热熨外，即与通脉四逆汤，炮天 雄30克，干姜21克，炙草9克。嘱其连服两帖。归后拈书 复对，《金匾》谓“入府则生，入脏则死。”入府人脏为 气机转变使然，因无定律，系念不已。越晨，闻敲门之声 甚厉，知复邀诊，当下心戚戚，意其病必入脏而成定居， 操刀之咎，恐难窒谗人之口。急问其病情何苦?对以能睡， 病况好转，遨听之下如释负重。复往诊之，已能起行，只 有余痛未泯耳。与真武加龙、牡之轻剂而愈。
九、通脉四逆汤及加猪胆汁汤
陈建
【原文】
少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微 欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕， 或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。(317)
下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤 主之。 （370）
吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝 者，通脉四逆加猪胆汁汤主之(390)
（四）少阴格阳(高热)案
干姜2.4克，附子1.5克，甘草1.5克开水 煎，冷服。
服药后，患儿熟睡4小时。一醒后精神好， 四肢不逆冷，眼睛大睁。体温37℃化验白 血球8400，一切症状消失而痊愈。
（五）严重恶寒案
刘某，男，28岁。恶寒甚剧，战栗动摇， 烘以烈火顷刻不离。舌苔边白、中黑而滑， 脉沉而紧。沉紧为寒伤于里，《伤寒论》 所谓“无热恶寒者发于阴也”之症。初服 麻黄汤不应，改用，
吐下之后，阳亡阴脱，吐无可吐，利无可利，更见汗出而 厥，四肢拘急，脉微欲绝。
【临证思路】
▪ 现代临证，急性传染病高热后期，出现少 阴寒化证兼身反不恶案，烦躁、面赤、咽 痛等假热现象者均可用之。如肠伤寒后期 并发肠出血症，严重者，常伴有汗多亡阳， 引起危殆，用通脉四逆汤回阳通脉，可获 良效。
▪ 通脉四逆加猪胆汁汤用于下利过甚，大汗 出，四肢拘急不解，阳亡阴脱而病情更严 重者。
高丽参3克，白术6克，附片4.5克，炒干 姜3克，葱白9枚，炙甘草3克，生姜6克。
服一剂，即遍身大汗，寒邪悉退而愈。
（六）失音案
王某，女，29岁，1985年5月16日诊。患者失 音23天，加重6天，28天前因咽喉肿痛，吞咽碍食， 发热(体温38.6℃)，头痛，干呕，自以鲜蒲公英 60克，地龙(活者)2条。水煎后兑入白糖25克搅化 服。服2剂后，觉发热、咽痛、干呕减轻，继服4 剂，出现胸膈满闷，频吐清涎，腹中隐痛，语声 低哑，发音不易听清，饮食、茶水皆不受纳而从 口鼻呛出。视其扁桃体虽有I°肿大，但色淡不鲜， 舌面笼罩一层薄白滑润苔，脉象沉细。综观脉证， 其频吐清涎，胸闷，纳呆，舌质淡，苔白
（六）失音案
按语:《张氏医通》云:“盖暴喑总是寒包 火邪，或本内热而后受寒，或先外感而后 食寒物。”本案过用寒凉之品，郁遏胸中， 痰浊中阻，阴霾弥漫，阳气失宣，故用通 脉四逆汤略加变通，扶阳抑阴，阳和经通 而失音得愈。
（三）吐泻案
按语:吐泻之后，阳虚至极，阴津不继， 而见厥冷转筋，脉微欲绝诸症。治当回阳 救逆，然又虑阴寒太盛，恐对辛热之品拒 而不受，故加猪胆汁以反佐之，引阳入阴。 服药后病人出现渴饮，乃阴退阳复之象， 但又有烦躁一证，故加茯苓，即成茯苓四 逆汤而除烦躁。法施有序，其效立竿见影。
（四）少阴格阳(高热)案
【医案】 （一）真寒假热案
李东垣治冯氏子，年16病伤寒，目赤而烦渴，脉七八 至。医欲以承气下之，已煮药，而李适从外来，冯告之故， 李切脉大骇曰:几杀此儿!《内经》有言，在脉诸数为热， 诸迟为寒。今脉八九至，是热极也。殊不知《至真要大论》 云:病有脉从而病反者何也?歧伯曰:脉至而从，按之不鼓， 诸阳皆然。王注云:言病热而脉数，按之不动，乃寒盛格 阳而致之，非热也。此传而为阴证矣。今持姜附来，吾当 以热因寒用之法治之。药未就，而病者爪甲已青，顿服八 两，汗渐出而愈。（李东垣医案《名医类案。伤寒门》）