胸痛呼吸困难的急诊诊断策
胸痛的急诊诊断策略
Ａｃ ｔ ． ２ ０ｌ ３
现
代
临
床
医
学
Ｖｏ １ ． ３ ９ Ｎｏ ． ５
Ｊ ＯＵＲＮＡ Ｌ Ｏ Ｆ ＭＯቤተ መጻሕፍቲ ባይዱＥ ＲＮ ＣＬ Ｉ ＮＩ Ｃ ＡＬ ＭＥＤ Ｉ Ｃ Ｉ Ｎ Ｅ
２ ０ １ ３年 ｌ ０月 第３ ９卷 第 ５期
胸 痛 的 急 诊 诊 断 策 略
徐 辉， 陈 锋
１ ． ２ ． ３ 肺动脉高压
可 出现 进 行性 、 活 动性 气 短 ； 胸
痛 与右心 肥厚 、 冠状 动 脉供 血不 足有关 ， 可呈 典型 心 绞 痛样 表 现 。可 出现肺 动脉 高压 体征 ， 如 肺 动 脉瓣 区第
２心音 亢进 和 时限不 等 的分裂 及右 心衰 体征 。
１ ． ３ 呼 吸 系统
１ ． １ ． ２ Ａ ＭＩ 类 似 于 稳 定 型心 绞 痛 ， 但 通 常程 度 更
重， 突发 ， 常 持续 ３ ０ ａ ｒ ｉ ｎ或 以上 。常 伴 发 呼 吸短 促 、 心 律 失常 、 低血 压 和 休 克 、 恶心 、 呕 吐 。患 者 自觉 胸 闷症
状 更 明显 ， 甚至有 濒 死感 。
的 阈值 更低 ； 休 息 和 舌 下含 服硝 酸 甘 油 只能 暂 时 或 不
完全 性缓 解症 状 。
１ ５ ％～ ２ ５ ％ 的急性 胸 痛 患 者 被 明确 诊 断 为 Ａ Ｃ Ｓ ， 其 中
诊 断 的难 点也 就 在 于 如何 鉴 别 Ａ Ｃ Ｓ与 其 他 病 因所 致 的胸 痛 。 约 ２ ％ 的急性 心肌梗死 （ ａ ｃ ｕ ｔ ｅ ｍ ｙ ｏ ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ａ ｌ ｉ ｎ ｆ ａ ｒ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ， Ａ ＭＩ ） 患者 由于各种 原 因导致 漏诊 ， 其 急性期
[资料]急诊指征
![[资料]急诊指征](https://img.taocdn.com/s3/m/254079164a73f242336c1eb91a37f111f1850d2a.png)
[资料]急诊指征[资料] 急诊指征引言急诊是医疗领域中一项至关重要的工作，它要求医务人员在紧急情况下正确和迅速地识别和处理疾病。
急诊指征是为了帮助医务人员准确判断病情的重要参考依据。
本文档旨在介绍一些常见的急诊指征，以提供给医务人员参考。
呼吸系统急诊指征1. 呼吸窘迫：包括呼吸困难、低氧血症、发绀等症状。
2. 呼吸频率异常：呼吸频率超过正常范围（成人大于24次/分钟，婴幼儿大于40次/分钟）。
3. 气道梗阻：出现喘鸣、发音障碍等症状。
4. 胸痛并伴有呼吸困难或咯血。
心血管系统急诊指征1. 绞痛：以胸痛为主要表现的急性冠状动脉综合征。
2. 心脏骤停：包括突然心脏停搏、心跳骤停等。
3. 心律失常：包括快速心律失常、缓慢心律失常等。
中枢神经系统急诊指征1. 意识障碍：包括昏迷、意识模糊、定向力下降等。
2. 抽搐：突然发生的癫痫持续状态或频繁抽搐发作。
3. 急性脑血管病：包括脑出血、缺血性卒中等急性脑血管疾病。
消化系统急诊指征1. 严重腹痛：突发、剧烈的腹痛，伴有呕吐、腹胀等症状。
2. 腹泻：频繁、水样便或血便。
泌尿系统急诊指征1. 尿潴留：无法自发排尿或尿液排出困难。
2. 无痛性血尿：无疼痛和尿路感染症状的血尿。
急性外伤急诊指征1. 骨折或脱位：明显畸形，活动受限，可伴有剧烈疼痛。
2. 大出血：持续明显的出血，可能危及生命。
3. 创伤后昏迷：外伤后意识丧失或意识不清。
总结急诊指征在预判疾病、快速确定治疗方案等方面起着重要作用。
本文档介绍了一些常见的急诊指征，希望能对医务人员在紧急情况下提供一定的参考，以便更好地进行急诊工作。
胸痛的诊断与鉴别诊断
胸痛的定义 CHEST PAIN
定义：
胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。 胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾 病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关， 与疾病轻重程度不完全一致。 首先应明确指出：对于胸痛首先要考虑是 否由急性的，潜在致命的疾病引起，如急 性冠脉综合症（ACS），主动脉夹层，急 性肺栓塞及自发性气胸。
2.消化系统疾病：
食管反流，食管炎，食管癌，食管裂 孔疝，消化性溃疡，胃炎，胰腺炎， 隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，胆结石， 胆囊炎等。
14
Company name
胸痛的常见病因
3. 肌肉骨骼疾病
肋软骨炎，外伤或劳损，胸壁肿瘤， 流行性肿瘤，流行性肌炎，多发性骨 髓瘤，白血病对神经的压迫或浸润。
15
Company name
倒置>0.2mv
段或T波改变
TnT/TnI升高、CK-MB升 正常 高
可能的缺血症状： 近期应用可卡因
触摸诱发胸部不 适
T波平坦/以R波 为主的导联T波 倒置；正常心电 图 正常
Company name
ACS的治疗对策
ST段抬高的急性冠状动脉综合征 开通已经闭塞的冠状动脉 避免形成Q 波 溶栓或者直接PCI
21
Company name
确定与排除
建立重点排除疾病组 逐个排除，必要时增加特殊检查
胸壁＼胸膜＼纵隔＼肺及呼吸道＼心脏 大血管＼腹部＼膈下病变
考察确诊条件，必要时增加检查 确诊
22
Company name
重要的症状、体征
胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE
胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或 大汗：AMI
肺栓塞(PE) 急性主动脉夹层
胸痛的急诊思维和处理规范
➢不稳定性心绞痛(UA) ➢非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI） ➢ST段抬高心肌梗死(STEMI)
具有发病急、变化快、临床表现与危险性不均一等特征。
斑块破裂+血栓形成=ACS
白色血栓
红色血栓
AMI 治疗的理论基础
胸痛的伴随症状
• 是诊断内脏性疼痛的关键。 • 伴随症状可作为首发主诉，如出汗应考虑严重的内脏性疼痛。 • 晕厥或几乎晕厥应高度怀疑心愿性疾病或肺栓塞。 • 呼吸困难倾向于心源性或肺部疾病。 • 恶心与呕吐应考虑心源性或胃肠道疾病。
非致命性胸痛的特点
• 胸部有局部压痛。 • 随呼吸、体位或进食加重。
院，FMC-器械目标时间<120分钟
FMC: first medical contact
J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.
总缺血时间：每一分钟都有意义
1年死亡率（%）
总缺血时间每延长30分钟，1年死亡率增加7.5%
12 11 10
9 8 7 6 5 4 3 2 1 00
STEMI
•冠状动脉完全闭塞 •部分心肌无血流供应
•导致患者致死及致残重要因素 •尽快开通梗塞相关血管（IRA）挽救濒死的心肌
需要紧急再灌注治疗！！！
尽早再灌注治疗可以显著降低AMI病死
率
4.0
时间对再灌注治疗非常重要！
3.5% 3.0
Absolute % difference in mortality at 35 days
原因众多；预后不一
心脏（主动脉）性：AP、AMI、心包炎、主动 脉夹层、主动脉窦瘤破裂
鉴别诊断急性胸痛的诊断和处理
精品课件
（4） 抗心肌缺血治疗
硝酸酯类： 硝甘 5-10ug/min开始，以后每 5 -10分
钟增加5 -10ug / min，直至症状缓解或平均 动脉压下降10%，高血压患者平均动脉压下降 25%，最高剂量可达100ug/min。
对于SBP＜90mmHg，心率＜50次 /min，右室梗塞者避免使用硝甘。
精品课件
β-阻滞剂： 除非有肺水肿，不稳定的左心衰 竭，低血压 （ SBP＜90mmHg ），支喘，严 重的缓慢性心律失常等，应常规使用。阿替洛 尔 12.5-25mg/天， 美托洛尔25-50mg/天。
钙拮抗剂：仅用于β阻滞剂有禁忌或经上述治疗 仍有顽固性缺血的患者。无心功不全者，优先 考虑使用二氢吡啶类，合心爽 30mg 3次/日。 有心功不全者， 可用长效二氢吡啶类，洛活 喜。
低分子肝素疗效优于肝素，且不用 检测APTT，停药后无反跳，使用方便，可优先 考虑。速避凝0.4-0.6ml皮下注射Q12H。
精品课件
8. 他汀类药物 他汀类除降脂以外还能改善内皮功能，
稳定斑块，减轻炎症，抑制脂蛋白氧化，提高 糖耐量，改善血流变及抗血栓。
精品课件
9．抗心律失常治疗 AMI初始4H内，原发型室颤（VF）
精品课件
是否由胸外疾病引起的？
腹部疾病也可引起胸痛： 急性胰腺炎和溃疡病可引起左侧胸痛， 膈下脓肿和肝胆疾病可引起右侧胸痛。 通过腹部体征、血清生化检查、B超、 内镜等检查不难鉴别
精品课件
胸壁疾病还是胸腔内疾病？
急性呼吸困难的院前判断和治疗方向
急性呼吸困难的现场判断和临床对策——分析和推理——北京急救中心：冯庚Email： tel：呼吸困难是临床上最常见的危重症表现之一。
突发的呼吸困难更是提示病情将迅速进展，患者此时可能已经处在死亡边缘，此时我们应该怎么办？能否在最短的时间内理清思路，为患者提供正确的治疗，进而挽救患者的生命？这是每个临床医生.特别是院前急救医生可能面临的.不可回避的严峻问题。
提纲1.急性重症呼吸困难的院前判断——基本思路2.急性呼吸困难相关急症的急救——基本原则3.呼吸困难相关急症的病例回顾——分析思考概述呼吸困难（Dyspnea）亦称气急或气短（short of breath），指患者主观上的一种“感到呼吸吃力”的痛苦感觉。
轻者胸闷. 气短，重者可有用力呼吸. 张口呼吸. 耸肩呼吸.端坐呼吸及喘息，并伴随呼吸频率.节律及深度的变化，部分患者伴紫绀等缺氧表现。
急性呼吸困难是指突然发生或突然加重的呼吸困难。
某些疾病出现的呼吸异常也是院前急救时常见的情况，因此在本讲座一并讨论。
呼吸困难程度的判定——国际上常用的Hugh-Jones分级法：分级临床表现Ⅰ°与同龄健康人相同Ⅱ°平地步行如常，但不能上下坡（或楼梯）Ⅲ°不能长距离步行，大多在1、6公里以内Ⅳ°中间不休息就不能走完46米Ⅴ°说话.穿或脱衣都感到呼吸困难，不能行走呼吸是首位生命体征患者一旦突然发生呼吸困难，往往说明患有严重疾病，甚至生命受到威胁。
绝大多数情况下，呼吸困难是机体供氧障碍的呼救信号，院前急救时应该立即采取紧急救治措施，延缓和终止疾病的进程。
1. 尽快对呼吸困难的性质和原发疾病进行判断和甄别，尽快对患者疾病的危险性进行分层评估，尽快发现和确认可能危及患者生命的呼吸困难；2. 尽快对致命性呼吸困难的患者提供基本生命支持，以稳定他们的生命体征，然后尽快送患者去医院。
第一部分：判断急性呼吸困难的基本思路一. 急性呼吸困难院前判断的五大要点A. 病因病史分析内科急性呼吸困难的病因⒈急性肺原性呼吸困难⑴急性上呼吸道狭窄或阻塞：喉咽部水肿.气管及上气道异物⑵支气管疾病：支气管哮喘.花粉症⑶肺部疾病：肺水肿.肺栓塞.肺羊水栓塞⑷胸膜腔疾患：气胸⒉心原性呼吸困难急性心力衰竭急性心律失常急性心包疾患⒊非心肺疾病性呼吸困难⑴中毒性呼吸困难：氰化物.一氧化碳. 氯气.药物及毒品中毒等；⑵神经精神性呼吸困难：急性脑血管病. 癔病高通气综合征等；⑶血原性呼吸困难：严重贫血.失血. 低血容量状态及休克等；⑷代谢性呼吸困难：酸中毒. 尿毒症. 糖尿病酮症. 甲亢. 肥胖等。
回归临床基本功：胸痛的诊断思路
胸痛是临床上常见的症状，原因颇多。
外伤、炎症、肿瘤及某些理化因素所致组织损伤刺激均可引起胸痛。
有些胸痛，尤其是急性心血管源性胸痛（如急性主动脉夹层，急性心肌梗死，肺动脉栓塞等）来势汹汹，程度剧烈，如果不能得到及时有效的诊断和救治，势必会危机患者的生命；而有些胸痛则是慢性反复发作（如肋软骨炎等），虽不是由于危重疾病所导致，但在一定程度上也影响了患者的情绪和生活质量。
丰富的临床经验和扎实的基础知识以及有针对性的体格检查和辅助检查对于胸痛病因的判断，特别是准确识别高危的胸痛患者有巨大的帮助。
一、病史的问诊对病史的问诊主要应该针对胸痛的发病部位、起病缓急、性质、程度、诱因、持续时间、缓解方式以及伴随症状等。
胸痛的部位对于胸痛的诊断思路有着重要的提示意义。
一般而言，胸壁疾病的特点是疼痛部位局限，局部有压痛，此外，如果是炎症所致，可有局部的红肿热痛等表现。
如带状疱疹的胸痛沿某一周围神经分布区排列，一般不越过体表中线；而肋软骨炎患者的疼痛往往会累及邻近胸骨的多个肋关节，且有压痛；食管、胃及纵隔病变引起的胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽时症状可加重；气胸、胸膜炎、肺栓塞患者的胸痛位于患侧腋前线和腋中线附近，范围一般均为一手掌大小；冠心病引起心绞痛和心肌梗塞是临床上常见的危重症状，心绞痛的位置通常位于心前区、胸骨后或剑突下，放射部位多为颈部、下颌、肩膀及左上肢内侧，范围大小相当于一个握住的拳头；心肌梗塞时的疼痛位置与心绞痛相似，但持续时间长，疼痛也更加剧烈；主动脉夹层疼痛的部位一般位于胸背部，可向下放射至下腹、腰部、两侧腹股沟及下肢，疼痛范围扩大多与夹层扩展相关。
患者对胸痛性质的描述也是诊断的重要线索。
带状疱疹的疼痛呈刀割样；消化道疾病引起的疼痛则以烧灼感为主；典型的心绞痛及心肌梗死表现为绞榨痛、闷痛及重压窒息感，有些心肌梗死患者甚至表现出恐惧、濒死的感觉；胸膜炎的疼痛呈剧烈尖锐刺痛及撕裂痛；主动脉夹层或动脉瘤破裂表现为难以忍受的胸背部撕裂样痛；肺栓塞的疼痛也为剧烈刺痛或绞痛，同时伴有呼吸困难；而焦虑、抑郁症患者及神经官能症患者的胸痛描述则缺乏特异性。
患者突发剧烈胸痛应急预案
患者突发剧烈胸痛应急预案1. 背景介绍剧烈胸痛是一种常见的急诊情况，可能是胸部或心脏疾病的症状。
胸痛发作时，患者可能出现呼吸困难、出汗、恶心、呕吐等症状，需要及时采取紧急措施。
本文档将介绍针对患者突发剧烈胸痛的应急预案，以帮助医务人员能够快速、有效地处理这类紧急情况。
2. 应急预案步骤步骤一：安全确认在处理患者突发剧烈胸痛的紧急情况时，首要任务是确保自己和患者的安全。
以下是一些安全确认的步骤：•调用医院急救团队协助，确保有足够的人员和设备支持。
•确保工作环境安全，防止发生意外事故。
•评估现场是否存在任何潜在的危险因素，例如火警、气体泄漏等。
步骤二：快速评估患者状况在处理患者突发剧烈胸痛时，关键是快速评估患者状况，并尽快确定诊断。
以下是一些评估患者状况的步骤：•迅速获取患者基本信息，包括姓名、年龄、过去病史等。
•询问患者疼痛的特点、出现时间、引发因素等，以了解症状的详细信息。
•检查患者呼吸、心率、血压等生命体征，评估患者的急症程度。
步骤三：采取紧急措施根据初步评估的结果，按照以下步骤采取紧急措施：1.维持呼吸道通畅，确保患者能够正常呼吸。
如果患者出现呼吸困难，应及时给予辅助通气或氧气吸入。
2.监测患者心率和血压，观察是否有心律失常或血压下降的症状。
3.如果患者血压下降，可以考虑给予液体复苏，以维持循环稳定。
4.根据患者情况，可以给予适当的止痛药物缓解患者疼痛。
5.如果患者有心律失常，可以考虑进行心电监护，并及时给予相应的治疗。
步骤四：联系心内科专家在处理患者突发剧烈胸痛的紧急情况时，及时联系心内科专家至关重要。
以下是联系步骤：1.利用医院内部通信系统，联系心内科专家，并提供详细的患者病历及症状描述。
2.与心内科专家进行沟通，听取专家建议，并根据情况采取进一步措施。
步骤五：记录和跟进患者情况在处理患者突发剧烈胸痛的紧急情况后，记得及时记录患者的医疗过程和草案。
以下是一些建议：1.记录患者的基本信息、症状描述以及医疗措施。
胸痛病人处理流程
胸痛患者的急诊流程：
1、确诊为胸痛患者快速评估生命体征、意识状况、呼吸情况、循环情况，最好在5分钟之内完成；如果病情很危重，快速做心电图检查让医师来判断。
2、检查后如果考虑急性心肌梗死。
心血管内科医生进入导管室做冠脉造影。
如果患者2次上肢的血压偏差比较大，迅速做胸主动脉血管造影，排除主动脉夹层，如果确诊为主动脉夹层，迅速联系胸外科做介入手术治疗。
胸痛患者的急救措施：
1、卧床采取自由体位，朝患侧位可减轻疼痛。
2、对胸部疼痛的地方进行热敷。
3、应该通畅呼吸，顺畅有效的呼吸
4、保持气道通畅，同时解开患者衣领，及时清除其口腔内的呕吐物，以免误吸造成气道阻塞，有条件可以吸氧。
5、稳定情绪，家属还应不断安慰患者，避免过度紧张，造成气道痉挛，甚至窒息。
急诊科常见疾病的分诊要点
一、呼吸困难的分诊要点(一)根据发病的缓急分诊1．发生急骤的呼吸困难突然发生并持续存在者，常见于自发性气胸、肺梗死。
发病急，常见于急性左心衰竭、支气管哮喘、周期性麻痹。
2.发生缓慢的呼吸困难常见于阻塞性肺气肿、支气管炎、肺纤维化、慢性充血性心力衰竭、大量胸腔积液、腹水。
(二)吸气性、呼气性、混合性、中枢性呼吸困难及精神性呼吸困难的鉴别1.吸气性呼吸困难，病变为上呼吸道梗阻。
吸气显著困难，可发生喉鸣，由于胸腔在吸气时负压增加，故可有三凹现象，见于喉水肿、异物、白喉。
2.呼气性呼吸困难，病变在小支气管。
由于其水肿、狭窄或组织弹性减低，表现为呼吸困难，呼气相对延长，见于肺气肿及支气管哮喘。
在肺气肿时呼吸音减弱，在哮喘时两肺满布哮鸣音。
3.混合性呼吸困难。
吸气及呼气均感困难，见于大面积肺炎而使呼吸面积减少，或因胸膜炎、肋骨骨折，胸痛而不敢呼吸。
4.中枢神经性呼吸困难。
因中枢神经病变影响呼吸中枢，临床表现为呼吸节律改变或呼吸暂停。
5.精神性呼吸困难。
常见于癔症，表现为浅而快的呼吸，因二氧化碳过度排出而发生呼吸性碱中毒，血浆钙离子浓度降低，肌肉抽搐。
．(三)哮喘的鉴别哮喘主要分心源性、肺源性及肾源性3种。
肾源性哮喘见于尿毒症，表现为深大的呼吸，称为Kussmaul呼吸，肺部检查无哮鸣音，但有高血压、贫血、蛋白尿，临床诊断并不困难。
但心源性哮喘见于急性左心衰竭，肺源性哮喘见于支气管哮喘，有时鉴别相当困难。
(四)深而大的呼吸，即Kussmaul呼吸，见于代谢性酸中毒。
浅而快的呼吸则见于癔症、肺炎、腹膜炎。
(五)夜间阵发性呼吸困难为早期左心衰竭的典型症状。
(六)端坐呼吸常见于左心衰竭、自发性气胸及支气管哮喘。
(七)呼出气味有助于诊断。
酮症酸中毒呼出气味为烂苹果味儿，尿毒症呼出气味有尿味，而这两者皆可发生深而大的呼吸。
二、胸痛的分诊要点1．危急指征。
凡患者表现出面色苍白、出汗、发绀、呼吸困难及生命体征异常，不论其为何种原因，均属危急状态，需立即给氧，心电监护及开发静脉。
急性胸痛急诊诊疗专家共识
急性胸痛急诊诊疗专家共识一、危险分层与病情评估胸痛病因繁多，需立即对胸痛的危险程度作出评估( 见图1)。
致命性胸痛需要立即进入抢救流程，中危胸痛需动态评估与监测，低危胸痛需合理分流。
1、急性非创伤性胸痛急诊分诊策略胸痛且伴有下列任一情况者，应当立即进入监护室或抢救室：（1）意识改变；（2）动脉血氧饱和度低（< 90 %），呼吸衰竭；（3）血压显著异常；（4）影响血流动力学的严重心律失常；（5）既往有冠心病史，此次发作使用硝酸酯类药物不缓解；（6）既往有马凡综合征，伴有严重高血压；（7）伴呼吸困难，患侧胸廓饱满。
胸痛伴有下列任一情况者，应当尽快进行监护，并完善相关检查：（1）长期卧床、长途旅行者，突发胸痛且持续不缓解；（2）确诊肿瘤、下肢静脉血栓者突发胸痛且持续不缓解；（3）既往无冠心病史，突发胸痛伴有喘憋；（4）伴咯血；（5）近4 周内有手术，并有制动史；（6）合并多种心血管病高危因素；（7）长期高血压控制不佳。
下列胸痛患者可常规就诊：（1）不伴有上述情况的胸痛；（2）有胸壁压痛的胸痛；（3）与呼吸相关的胸痛；（4）超过一周的轻度胸痛。
2、致命性胸痛的判断接诊胸痛患者后，除关注患者血流动力学、心脏电活动外，还应注意胸痛持续时间，结合病史、症状、查体、辅助检查等快速识别高危ACS、AAD、APE、张力性气胸等致命性胸痛疾病。
病史：（1）是否有高血压病、糖尿病、血脂异常、吸烟史、冠心病家族史等心血管危险因素；（2）是否有长途乘车和飞行史、下肢静脉炎、骨折、卧床等深静脉血栓形成危险因素；（3）是否有肺大疱、肺结核等慢性肺病病史或剧烈咳嗽、体型瘦长等危险因素。
症状：ACS 症状主要包括发作性胸部闷痛、压迫感或=憋闷感，甚或濒死感，部分患者可放射至上肢、后背部或颈部，劳累、情绪激动、气候骤变等均可诱发，持续数分钟至数十分钟，休息或硝酸甘油可缓解，持续时间超过20 min 未缓解，需考虑急性心肌梗死的可能性；AAD 及大血管疾病多表现为持续撕裂样胸、背痛，可伴血压明显升高、双侧肢体血压差别较大等；APE 常伴呼吸困难或咯血，常同时合并氧饱和度下降，甚或晕厥、猝死；张力性气胸患者表现为极度呼吸困难，缺氧严重者出现发绀、甚至窒息。
急性胸痛的诊断与处理策略
ECG系列变化：ＳＴ段抬高对诊断ＡＭＩ的特异 性为 91 % ,敏感性为 46 %。50％病人不表现ST抬 高。
血清心肌标志物的升高并动态演变。
困难，需结合临床情况仔细判断。 强调尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。
心电图检查
急性冠脉综合征
无 ST 段抬高
有ST 段抬高
无ST段抬高的心梗
不稳定型心绞痛
非Q波梗死 Q波梗死
Acute inferior myocardial infarction 急性下壁心肌梗死
心肌坏死的生化标志物
敏感的心脏标志物测定可发现无心电图改变的小灶性 梗死。
Acute myocardial infarction
急性心肌梗死
胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续 时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解
常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不 齐、血压降低、心力衰竭等
心电图和酶学检查有相应的特异性演变
WHO急性心肌梗死定义
天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶和乳酸脱氨 酶同工酶对诊断AMI特异性差，也不再推荐用于 诊断AMI。
心肌坏死的生化标志物 ＡＭＩ的血清心肌标记物及其检测时间
项目
出现时间 (ｈ) 100%敏感时间 峰值时间 (ｈ) 持续时间 (ｄ)
肌红蛋
肌钙蛋白
CK
白
cTnI
cTnT
1~2
2~4
2~4
6
4~8
8~12
胸痛中心（CPC）与快速通道的建立
急性肺栓塞的急诊诊治策略
抗凝治疗的选择和注意事项
1 抗凝药物选择
根据患者具体情况选择肝素、华法林等抗凝药物。
2 出血风险
注意患者的出血风险因素，避免剂量过高导致出血并及时处理。
3 药物不良反应
了解抗凝药物的不良反应，如肝素导致的血小板减少等，以便及时处理。
溶栓治疗的适应症和禁忌证
适应症
大面积肺栓塞合并低血压、心功能不全等情况下可考虑溶栓治疗。
禁忌证
溶栓治疗禁忌于近期脑出血、外伤、手术等高出血风险患者。
机械栓塞的介入治疗方法
球囊扩张和导管取栓
使用球囊扩张和导管取栓等技术 进行机械栓塞的介入治疗。
导管溶栓
通过导管将溶栓药物送达到血栓 部位进行治疗。
下腔静脉滤器
在危险的血栓患者中放置下腔静 脉滤器以阻止肺栓塞的发生。
急性肺栓塞的预后评估和预防措施
急性肺栓塞的急诊诊治策略
欢迎大家来到今天的演讲，我们将探讨急性肺栓塞的急诊诊治策略。
急性肺栓塞的定义和病因
急性肺栓塞是由血栓或其他物质堵塞肺动脉或其分支引起的严重疾病。病因包括深静脉血栓形成、栓子脱落等。Leabharlann 急性肺栓塞的临床表现和诊断方法
1
症状
急性肺栓塞的常见症状包括呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等。
2
预后评估 预防措施
根据患者年龄、病情、合并症等因素进行预后评 估。
控制危险因素、合理用药、动态监测，以预防肺 栓塞的再发。
体征
体检可能出现心悸、发绀、下肢深静脉血栓形成的征象等。
3
诊断
使用临床评分、D-二聚体检测、影像学检查等方法进行诊断。
急性肺栓塞的治疗原则和策略
治疗原则
• 迅速减轻肺动脉压力 • 预防再栓塞 • 改善肺血流
呼吸急促症状的诊断与处理
及时治疗
及时诊断和治疗可以改善预后。
患者依从性
患者积极配合治疗可以提高疗效。
综合治疗的重要性
多学科协作
呼吸急促症状的治疗需要多个学 科的医护人员共同参与，例如呼 吸内科、心血管内科、神经内科 、耳鼻喉科等。
个体化方案
根据患者的具体情况制定个性化 的治疗方案，综合考虑药物治疗 、非药物治疗、康复治疗、生活 方式调整等方面。
氧气治疗 1
补充氧气，缓解缺氧症状。
药物治疗 2
使用支气管扩张剂、抗生素、激素等。
呼吸支持 3
必要时进行机械通气、无创通气等。
手术治疗 4
针对特定肺部疾病，例如肺肿瘤、肺栓塞等。
气道阻塞性呼吸急促症状的处置
1
评估病情
迅速评估患者呼吸困难的严重程度，包括意识状态、呼吸频率、呼吸音等
。
2
气道开放
必要时进行气管插管或气管切开，确保气道通畅。
根据病因进行针对性治疗。
慢性呼吸急促症状的长期管理
确定病因 1
首先要明确呼吸急促的根本原因，才能制定针对性的治疗方案。
药物治疗 2
根据病因，使用合适的药物来控制症状、改善肺功能和心脏功能。
生活方式调整 3
戒烟、控制体重、均衡饮食、适当运动，可以减轻呼吸急促症状。
定期随访 4
定期进行复查，监测病情变化，及时调整治疗方案。
血常规检查
评估红细胞、白细胞、血小板数量， 判断是否存在感染、贫血或其他血液 疾病。
血气分析
检测血液中的氧气、二氧化碳含量， 评估肺功能和氧气供应情况。
生化指标
检测肝肾功能、电解质、血糖等，了 解患者的整体生理状况。
炎症指标
检测C反应蛋白、白介素等指标，判断是否存在感染或炎症 。
呼吸困难的急诊处理
徒手处理
4.1.仰头举颏法：将一手 置于病人前额，手掌用力后压， 使头部后仰，另一手的手指放 在下颌近颏的骨体部分，向上 抬起下颌，使颏向前，使牙齿 几乎闭合 4.2.疑颈部损伤病人应用推 举下颌法：将手置于患者的头 侧，使固定于之间位，用食指 将下颌移向前
器械抢救
• 如果徒手不能解除气道阻塞，通畅气道 或需要长时间维持气道通畅，就需要器 械去解决
2.右心衰呼吸困难
体循环淤血所致：慢性肺源性心脏病、 渗出性或缩窄性心包炎 机制： ① 右心房与上腔静脉压升高刺激压力感受 器反射刺激呼吸中枢 ② 血氧含量少，乳酸、丙酮酸等酸性代谢 产物增多刺激呼吸中枢 ③ 淤血性肝肿大、腹水、胸水
三、中毒性呼吸困难
由呼吸中枢受毒物刺激或药物抑制所致 尿毒症、糖尿病酮症酸中毒：酸性代谢产物，刺 激颈动脉窦、主动脉化学感受器或直接兴奋刺激呼 吸中枢→深大、规则的呼吸或伴有鼾声-Kussmaul 呼吸 有机磷、阿片类、巴比妥类、苯二氮卓类：呼吸 中枢抑制，呼吸浅慢或节律异常，陈施呼吸，间歇 性呼吸 一氧化碳中毒：碳氧血红蛋白 亚硝酸盐：Fe2+→Fe3+ 氰化物或（木薯、苦杏仁）：抑制细胞色素氧化 酶活性，组织缺氧
徒手处理
Heimlich腹部冲击法：使 横膈升高，增加气道压力， 强迫气体从肺部排出 对无知觉或昏迷病人做 腹部冲击法
徒手处理
Heimlich胸部冲击法：适用于怀孕后期或肥胖 病人。（如果不能环绕病人 则进行仰卧的胸部冲击与CPR 胸外挤压技术一样）
徒手处理
2.手指抠挖和舌一下颏抬举 手法：目的，清除咽喉部异部， 不适用于清醒及抽搐病人。 面对患者，用拇指和其他手指 之间抓住舌和下颌底部（舌－下 颌抬举法），打开病人的口腔， 插入另一只手的食指，沿面颊的 内侧深入患者喉部到达舌根。 3.拍背法：推荐用于婴儿
急诊科常见胸痛原因分析与处理策略
急诊科常见胸痛原因分析与处理策略胸痛是急诊科最常见的症状之一，原因多样且复杂，既有心脏系统问题，也有肺部疾病以及其他非心源性疾病引起的胸痛。
及时准确地诊断胸痛原因至关重要，能够有效指导治疗方案，提高急诊科医生的辨识和处理能力。
本文将分析和总结急诊科常见的胸痛原因，并提出相应的处理策略。
一、急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome, ACS）是急诊科最常见的胸痛原因之一。
该病病情危重，需及时诊断和治疗。
该病的主要特征是剧烈、压迫性胸痛，通常伴有胸闷、气促、恶心、呕吐等症状。
ECG、肌钙蛋白等检查是诊断该病的重要手段，积极的抗血小板治疗和静脉血栓溶解治疗是主要的处理策略。
二、肺部疾病引起的胸痛1. 肺部感染：肺炎、支气管炎等感染性疾病常常会引起胸痛。
对此，重点要注意区分肺炎与胸膜炎引起的胸痛。
处理策略包括给予相应抗生素治疗、镇痛等支持性治疗。
2. 肺栓塞：肺栓塞是一种严重的肺血管疾病，常常表现为胸痛、呼吸困难等症状。
CT肺部血管造影是诊断该病的常用手段，以肝素和抗凝剂为主要的治疗策略。
3. 气胸：气胸是胸腔内气体聚集，造成胸腔压力增高，引起胸痛、呼吸困难等症状。
胸部X光是诊断气胸的重要手段，处理策略为胸腔闭式引流和胸腔减压术。
三、其他非心源性疾病引起的胸痛1. 胸壁疾病：如肋软骨炎、胸肌拉伤等，常常引起胸痛和压痛。
治疗策略主要包括局部止痛和休息。
2. 胃肠道疾病：胃食管反流病、胃溃疡等疾病也可引起胸痛。
处理策略主要包括抗酸治疗、胃动力药物和食管镜检查等。
3. 神经系统疾病：如胸椎骨折、带状疱疹等疾病也可引起胸痛，处理策略主要是针对原发病症状进行治疗。
四、处理策略针对不同的胸痛原因，处理策略有所不同。
然而，急诊科医生在处理胸痛时，有一些通用的处理策略是十分重要的。
首先，要及时进行初步评估，了解病情的严重程度和危险因素。
其次，在病情允许的情况下，进行一系列相关检查，如ECG、血液检查、胸部X光等。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
I导 II导
III导
精品课件
G 示V1－V4导T波倒置
V1
V2
V3
V4
精品课件
超声检查（CUS)
• 下肢加压超声检查DVT，尤其造影剂过 敏
• 心超检查PTE，分为
直接征象
精品课件
间接征象
Hampton’s hump Westermark sig精n品课件
CTPA
左肺 动脉干 内的血 栓向舌 叶延伸
- 充分抗凝后仍反复发生PTE - 近端高危血栓溶栓治疗前 - 伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE - 行肺动脉血栓及内膜剥脱术的病例
精品课件
谢谢聆听！
精品课件
37
精品课件
临床征象与诊断
体征 呼吸急促（70％） 心动过速（30%－40％） 血压变化，重者可出现血压下降、休克 发热（43％） 颈静脉充盈或异常搏动（12%） 哮鸣音（5%），细湿罗音（18%—51%） 呼吸音减低 胸腔积液的相应体征（24%—30%） P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音
精品课件
临床评分
精品课件
胸片
精品课件
初步诊断
胸痛待查 PTE?
精品课件
如何到达确诊目标
危险因素 体格检查 实验室检查
精品课件
危险因素？
手术 肿瘤
原发性危 险因素 妊娠和 避孕药
其他
精品课件
*
临床征象与诊断
症状：表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性 呼吸困难及气促（80%－90%） 胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%） 心绞痛样疼痛（4%－12%） 晕厥（11%－20%） 烦躁不安、惊恐、濒死感（55％） 咯血（11%－30％） 咳嗽（20%－37％） 心悸（10%—18％）
精品课件
溶栓时间
约92%患者对溶栓治疗有反应 表现为36小时内临床及超声心动图的改善。
症状出现48小时内溶栓获益最大，但溶栓 治疗对症状发生6-14天的患者仍有效
心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞 患者，无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治 疗。
精品课件
初始抗凝治疗
目的：减少死亡及再发栓塞事件 途径：非口服给药 静脉普通肝素，皮下注射低分子肝素或皮
目的：预防致死性及非致死性静脉血栓栓 塞
药物 维生素K拮抗剂 因子Xa和IIa因子抑制剂，无须监测
精品课件
外科PTE的治疗
肺动脉血栓切除术
—严格掌握适应证及标准。 手术死亡率高。
介入治疗：经肺动脉导管碎解和抽吸血栓
主要适用于溶栓治疗禁忌证者
腔静脉滤器
- 近端DVT而抗凝禁忌或有出血并发症
胸痛呼吸困难的急诊诊断策略
精品课件
病史简介
陶XX，男，38岁。因气促、胸痛、下肢浮 肿半月至急诊就诊。
查 体 ： T37℃ P120bpm R 30 次 / 分 Bp 90/70 mmHg SpPO2 90%（自然状态） 神志清，喘促貌，半坐卧位，口唇无绀， 颈静脉怒张，胸廓无畸形，双肺呼吸音清， 未及干湿罗音，HR120次/分，律齐，未及 早搏及心杂音，腹软，肝脾肋下未及，双 下肢肿胀，右下肢明显。
精品课件
推荐诊断流程
精品课件
精品课件
关于PTE诊断的“灰区”
— 何为PTE诊断的“灰区”(gray zone)
- 临床高度怀疑 - 缺乏确诊依据
— 处理原则
- “宁信其有，勿信其无”
- 没有禁忌证，就是抗凝的适应证
精品课件
肺栓塞临床危险程度分层
精品课件
临床危险程度分层的治疗策略
精品课件
治疗
Wells score Geneva score (revised) 临床表现—PE的可能性
精品课件
精品课件
诊疗程序
精品课件
PTE的临床表现分型
“不能解释”的呼吸困难型 急性肺源性心脏病型 猝死型 肺梗死型 慢性栓塞性肺动脉高压型
精品课件
深静脉血栓的临床表现和体征
疼痛
肿胀
静脉曲张 皮下静脉突出
精品课件
注意上肢DVT
精品课件
实验室检查
确诊
CTPA和CPA
有意义
精品课件
D-二聚体和血气分析 B超和X线 心电图
D-dimer
500μg/L
正常—排除PE 升高—对于确诊PE没有帮助
精品课件
血气分析 PaO2(mmHg)
= 106-0.14×年龄(岁)
精品课件
ECG 示SIQIIITIII RBBB
下注射磺达肝素 在怀疑肺栓塞的患者等待进一步确诊过程
中即应进行抗凝治疗。
精品课件
普通肝素与低分子肝素
效果与安全性 VTE复发率、大出血率、死亡率无差异
治疗时间 5天以上 除高危出血患者及伴有严重肾功能不全患
者外，皮下注射低分子肝素或磺达肝素优 于普通肝素，应作为初始治疗之选。
精品课件
长期抗凝治疗
一般处理
监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染
呼吸循环支持治疗
吸氧 呼吸支持 无创；勿做气管切开 血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲肾上腺 素，异丙肾上腺素，间羟胺 液体负荷疗法
精品课件
抗凝 溶栓
治疗
精品课件
急性PTE的治疗——溶栓
溶栓治疗
适应证： 大面积PTE。 次大面积PTE 溶栓时间窗：14天，30天 并发症的预防和处理：出血，过敏，复栓 禁忌证：
绝对禁忌证：活动性内出血，2月内自发颅内出血 相对禁忌证：2周内大手术，15天内严重创伤，…
精品课件
急性PTE的治疗——溶栓
具体溶栓方法
溶栓药物及用法 UK：4400IU/kg静注10min，2200IU/kg/h持续 静滴12h；或20000IU/kg静滴2h。
rtPA：50～100mg持续静滴2h。 溶栓中的护理：静脉留置针，易出血部位压迫 溶栓结束后的监测：出血，APTT，再通情况