中医病历及医疗文件的书写实训

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况 的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近 亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲 属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者 的法定代理人或者关系人签署同意书
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及 时、完整、规范。
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素 墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水 的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存 的要求。
第五条 病历书写应当使用中文，通用的外 文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名 称等可以使用外文。
第六条 病历书写应规范使用医学术语，中 医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文 字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点 正确。
一、病历的意义
医院的所有临床工作人员以及病人，均须对 病历资料十分珍视，慎重保管，不可丢失。病 历书写训练有助于促进医疗质量的提高，也是 培养中医临床医务人员业务水平和科学态度的 主要途径之一，是临床工作者必须训练的基本 功。
一、病历的意义
❖4.病历是中医临床科研所不可欠缺的基础材料
病历是临床科研的宝贵资料，通过对大量病 历内容的统计分析，可总结极有学术价值的科 学资料。医案可提供诊断治疗、转归预后、流 行病学、医学史等多方面资料，对研究各种方 剂、药物的作用、主治、配伍、剂型等都有重 要价值。
《中医临床技能实训》
——中医病历及医疗文件 的书写
一、病历的意义
❖1. 病历是重要的临床诊治资料 病历是保证病人得到正确诊断和治疗的
先决条件之一，也是复诊、转诊、会诊等的 重要资料。病历书写不准确、不及时，往往 是造成误诊、误治的重要原因。
一、病历的意义
❖2.病历是解决医疗纠纷、处理医疗事故的家中医药管理局医政司委托 有关专家对《中医病案书写规范》进行 修定、完善，形成了新的《中医病案规 范》，作为全国各级各类中医医院及临 床医师的中医病历书写和管理的标准。
二、沿革
❖2002年卫生部、国家中医药管理局发布《中 医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》
❖包括门（急）诊、住院病历书写要求及内容 ❖将“病案”定名为“病历”
一、病历的意义
❖5.病历是临床医生重要的参考读物 古代病历蕴涵着名医的学术思想与经
验，给我们以启迪，其秀美的文笔可丰富 中医词汇，可供借鉴，病历可训练辨证论 治的技能，培养知常达变的本领。
一、病历的意义
❖6.病历是学习中医的重要资料 病历是中医教学中理论联系临床最有价
值的资料，对培养学生独立分析和解决实际 问题的能力起着重要作用。因此，指导学生 书写病历是教学中不可缺少的环节，也是学 生临床实践的重要步骤之一。
张孝骞
❖“通常在书写大病历的这个阶段是至为重要 的，要通过它形成一种终身不改的习惯，即 在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在 诊治过程中不遗漏任何要点。这种训练是短 暂的，稍纵即逝，一旦丧失良机，就无法再 补，切不可等闲视之。”
二、沿革
❖病历又称医案、方案、脉案、诊籍、病案，是中 医临床实践的记录，其中包括病人的一般资料、 病情（症状、病因、脉象、舌象、其他体征等） 、诊断（含病机分析、预后转归等）、治疗（含 治法、方药、服用法、其他治疗、医嘱、注意事 项等)，是病人的诊疗档案。。
病历是解决医疗事故和纠纷、判定法律 责任等事项的一种事实依据。我国有关处理 医疗事故的办法规定，患者可复制有关病历 作为证据使用。
一、病历的意义
❖3.病历是考察医院管理水平、考察医务人员 学术水平和工作态度的重要指标之一
病历书写的质量，直接反映医务人员的 学术水平和工作态度，它既是考察医务人员 工作质量、态度和业务水平的重要依据，也 反映了医院的管理水平。病历建设是医院科 学管理的一项重要内容。
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当 用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并 注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写 的病历的责任。
第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由 相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务 人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医 务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗 机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写 病历。
❖喻嘉言的《寓意草》载有“议病式"，所 列项目较全，可谓中医病历书写的雏形。
二、沿革
❖1953年卫生部将中医的诊籍、医案、 病历等，正式定名为“病案”。
❖1982年拟定了《中医病历书写格式和 要求》
二、沿革
❖1991年国家中医药管理局制定了《中医病 案书写规范》，此规范分中医病历书写通 则、中医病历的统一名称、中医病历的排 列顺序及项目注释、中医病历书写格式、 中医各科情况书写要点及病历举例等五大 部分，详细规范了中医病历的书写要求。
二、沿革
❖公元前167年汉代名医淳于意，使用病历 回答汉文帝所询问的诊疗情况
❖《史记·扁鹊仓公列传》记载了淳于意所治 疗的25个病历，其病历格式包括姓名、身 份、病史、症状、诊断、治疗和疗效等内 容。既有成功之例，也不讳失治之情。
二、沿革
❖宋·许叔微《伤寒九十论》记载了90例病 历作为论说的佐证，可谓是我国第一部医 案专书。
第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写 日期和时间，采用24小时制记录。
第十条 病历书写中涉及的诊断，包括中医诊 断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候 诊断。
中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
第十一条 对需取得患者书面同意方可进行的医 疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不 具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人 签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人 员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人 无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或 者授权的负责人签字。
二、沿革
❖2010年卫生部和国家中医药管理局制定了 《中医病历书写基本规范》
第一章 基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程 中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料 的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条 中医病历书写是指医务人员通过望 、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、 护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分 析、整理形成医疗活动记录的行为。