自带药品输液(肌注)告知书
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宿州三十三医院
自带药品输液（肌注）告知书
患者姓名：[姓名] 性别：[性别] 年龄：[年龄] （外院）初步诊断为：并自带药品（药品名
为：）要求在我院输液（肌注）治疗者。如患者在治疗过
程中及治疗过程后出现药物的不良反应等一切不可预料的因素，严重者甚至导致呼吸、心跳骤停
的,责任自负。在遇到紧急情况时，医师为保障患者生命安全实施的救治措施，所需费用全部由患
方承担。已阅读并同意上述请签名。
患者/法定监护人/委托代理人签名：
日期：年月日时