失血性休克病人的护理 ppt课件
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
（6）体温：大多偏低，若骤降至36℃以下，则表示病情危 重。
（7）尿量及尿比重：是反映肾血流灌注的重要指标之一。每 小时尿量少于25ml、尿比重增高，表明肾血管收缩或血容量 不足。尿量大于30ml/h时，表示休克有所改善。
3、心理状况 患者及家属有病情危重及面临死亡的感受，出 现不同程度的紧张、焦虑或恐惧。
3、增强心肌功能 对于有心功能不全的患者，应遵医嘱给予强心药物。
4、保持呼吸道通畅并合理给氧
观察呼吸形态，监测动脉血气分析，了解缺氧程度。 病情许可时，鼓励患者做深、慢呼吸及有效咳嗽。 协助患者做上肢运动，促进肺的扩张，改善缺氧状 况。遵医嘱给予吸氧，鼻管给氧时用40%-50%， 氧浓度，6-8L/min的流量，以提高肺静脉血氧浓 度。严重呼吸困难者，可行气管插管或气管切开， 并尽早使用呼吸机辅助呼吸。昏迷患者，头应偏向 一侧或置入通气管，以免舌后坠或呕吐物窒息。有 气道分泌物时应及时清除。
护理要点
护理评估 1、健康史 了解是否存在引起失血性休克的各种原因 2、身心状况 （1）意识和表情：主要分三个时期
休克早期（微循环收缩期）
失血、烦躁不安、恶心呕吐、频繁打哈欠、脸色苍白、四肢远端发冷、 脉加快而有力、血压正常或偏低、脉压减小、尿量略有减少。失血量 <20%,每小时尿量<800ml
（1）建立静脉通路：迅速建立1-2条静脉输液通道。如周围 血管萎陷或肥胖患者静脉穿刺困难时，应立即行中心静脉插 管，可同时检测CVP。
（2）合理补液：一般先快速输入晶体液，如等渗盐水、平衡 盐溶液，后输胶体液，如全血、血浆、血清蛋白等。根据中 心静脉压及血压情况调整输液速度。
（3)记录出入量：准确记录输入液体的种类、数量等，并详
细记录24h出入量作为后续治疗的依据。
（4）严密观察病情变化：每15-30分钟测体温、脉搏、呼吸、 血压1次。观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及 尿量。若患者从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如；唇 色红，肢体转暖；尿量>30ml/h,提示休克好转。
2、改善组织灌注
（1）休克体位：采取平凹位或中凹位，将患者头和躯干抬高 20°-30°，下肢抬高15°-20°，可增加回心量及改善呼吸功能。
休克中期（失代偿期或称微循环扩张期）
意识清楚、表情淡漠、反应迟钝、口渴、脉搏细而快、呼吸浅表急促、 皮肤发绀，收缩期血压常<60-80mmHg，每小时尿量少于20ml.
休克晚期（顽固性休克期或称微循环衰竭期）
嗜睡或昏迷、面色青灰、口唇及肢端紫绀，全身皮肤苍白、湿冷， 有时见花斑、呼吸急促、脉搏细弱、触扪不清、血压低于60mmHg或测不 出。
（2）使用抗休克裤：抗休克裤充气后，在腹部与下肢加压， 减少下半身的血液灌注，血液优先供应心、肺、脑等重要生 命器官，同时可以控制腹部与下肢出血。当休克纠正后，由 腹部开始缓慢放气，每15分钟测量血压一次，若血压下降超 过5mmHg，应停止放气，并重新注入。
（3)应用血管活性药物：以提升血压改善循环。应用过程中， 监测血压变化，及时调整输液速度，预防血压骤降引起不良 后果，使用时从低浓度、慢速度开始，每10-15分钟测一次 血压。按药物浓度严格控制滴速，严防药物外渗。
失血性休克病人的护理
失血量的判断
准确判断失血量，对治疗很重要。成人发生大出血， 脉搏增至90-100次/分，收缩压降至80-90mmHg, 急性失血约500ml；脉搏增至100-120次/分，收 缩压降至60-80mmHg，血细胞比容降至30%40%，急性出血500-1000ml；脉搏超过120次/分， 血压低于60mmHg，血细胞比容低于30%，急性 出血在1000ml以上。
2.通过中心测压可以观察到中心静脉压（CVP）和 肺动脉楔压（PCWP）降低，心排出血量降低，静 脉血氧饱和度（SVO2）降低，和全身血管阻力增 高。
诊
断
在很多情况下，对出血做出诊断并不太困难。病史 和体征都能反映出血管内容量不足和肾上腺能的补 偿性反应。然而，实验检测却不完全如此。因为在 急性失血后的短时间内，体液移动还不可能很明显， 难以通过血液检测指标反映出来。若失血的过程稍 长，体液移动逐步增多，就会使血液呈现浓缩，表 现为血红蛋白增高、血细胞比容上升、尿素氮与肌 酐的比例增大。如果失血的过程较长，失血量较大， 特别是自由水丢失逐步增多，还会发生血清钠增高。
治疗要点
补充血容量 根据血压和脉率变化估计失血量。补 充血容量是指快速输液输血，可先经静脉快速滴注 等渗盐水或平衡盐溶液1000-2000ml，观察血压 回升情况。再根据血压、脉率、中心静脉压及血细 胞比容等检测指标情况，决定是否补充新鲜血或浓 缩红细胞。
止血 在补充血容量的同时， 对有活动性出血的患者， 应迅速控制出血。先采用 非手术的方法止血，如止 血带、三腔两囊管压迫、 纤维内经止血等。若出现 出血迅速、量大，难以用 非手术方法止血，应积极 做手术准备，及早实施手 术止血。
主要护理问题
受临躁少患
损的不或者
、主安心由
体要、功于
温 异 常 、 意 外 受 伤 的 危 险
问 题 是 体 液 不 足 、 气 体
神 志 不 清 等 ， 护 理 过 程
能 不 全 ， 严 重 细 菌 感 染
大 量 失 血 、 失 液 回 心 血
。交中，量
换面烦减
护理措施
1、补充血容量，恢复有效循环血量
（3）血压与脉压：休克时收缩压常底于90mmHg，脉压小 于20mmHg
（4）脉搏：休克早期脉率增快；休克加重时脉细弱，甚至摸 不到。临床常用脉率/收缩压计算休克指数，指数为0.5表示 无休克；指数为1.0-1.5表示休克；>2.0为严重休克。
（5）呼吸：休克加重时呼吸急促、变浅、不规则。呼吸增至 30次/分以上或降至8次/分以下表示病情严重。
临床表现
典型临床表现为皮肤苍白、冰凉、湿冷（常常有花 斑），心动过速（或严重心动过缓），呼吸急促， 外周静脉不充盈，颈静脉搏动减弱，尿量减少，神 志改变，血压下降等。
Leabharlann Baidu
相关检查
1.若失血的过程稍长，体液移动逐步增多，就会使 血液浓缩，表现为血红蛋白增高、血细胞比容上升、 尿素氮与肌酐的比例增大。如果失血的过程较长， 失血量较大，特别是自由水丢失逐步增多，还会发 生血清钠增高。
（7）尿量及尿比重：是反映肾血流灌注的重要指标之一。每 小时尿量少于25ml、尿比重增高，表明肾血管收缩或血容量 不足。尿量大于30ml/h时，表示休克有所改善。
3、心理状况 患者及家属有病情危重及面临死亡的感受，出 现不同程度的紧张、焦虑或恐惧。
3、增强心肌功能 对于有心功能不全的患者，应遵医嘱给予强心药物。
4、保持呼吸道通畅并合理给氧
观察呼吸形态，监测动脉血气分析，了解缺氧程度。 病情许可时，鼓励患者做深、慢呼吸及有效咳嗽。 协助患者做上肢运动，促进肺的扩张，改善缺氧状 况。遵医嘱给予吸氧，鼻管给氧时用40%-50%， 氧浓度，6-8L/min的流量，以提高肺静脉血氧浓 度。严重呼吸困难者，可行气管插管或气管切开， 并尽早使用呼吸机辅助呼吸。昏迷患者，头应偏向 一侧或置入通气管，以免舌后坠或呕吐物窒息。有 气道分泌物时应及时清除。
护理要点
护理评估 1、健康史 了解是否存在引起失血性休克的各种原因 2、身心状况 （1）意识和表情：主要分三个时期
休克早期（微循环收缩期）
失血、烦躁不安、恶心呕吐、频繁打哈欠、脸色苍白、四肢远端发冷、 脉加快而有力、血压正常或偏低、脉压减小、尿量略有减少。失血量 <20%,每小时尿量<800ml
（1）建立静脉通路：迅速建立1-2条静脉输液通道。如周围 血管萎陷或肥胖患者静脉穿刺困难时，应立即行中心静脉插 管，可同时检测CVP。
（2）合理补液：一般先快速输入晶体液，如等渗盐水、平衡 盐溶液，后输胶体液，如全血、血浆、血清蛋白等。根据中 心静脉压及血压情况调整输液速度。
（3)记录出入量：准确记录输入液体的种类、数量等，并详
细记录24h出入量作为后续治疗的依据。
（4）严密观察病情变化：每15-30分钟测体温、脉搏、呼吸、 血压1次。观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及 尿量。若患者从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如；唇 色红，肢体转暖；尿量>30ml/h,提示休克好转。
2、改善组织灌注
（1）休克体位：采取平凹位或中凹位，将患者头和躯干抬高 20°-30°，下肢抬高15°-20°，可增加回心量及改善呼吸功能。
休克中期（失代偿期或称微循环扩张期）
意识清楚、表情淡漠、反应迟钝、口渴、脉搏细而快、呼吸浅表急促、 皮肤发绀，收缩期血压常<60-80mmHg，每小时尿量少于20ml.
休克晚期（顽固性休克期或称微循环衰竭期）
嗜睡或昏迷、面色青灰、口唇及肢端紫绀，全身皮肤苍白、湿冷， 有时见花斑、呼吸急促、脉搏细弱、触扪不清、血压低于60mmHg或测不 出。
（2）使用抗休克裤：抗休克裤充气后，在腹部与下肢加压， 减少下半身的血液灌注，血液优先供应心、肺、脑等重要生 命器官，同时可以控制腹部与下肢出血。当休克纠正后，由 腹部开始缓慢放气，每15分钟测量血压一次，若血压下降超 过5mmHg，应停止放气，并重新注入。
（3)应用血管活性药物：以提升血压改善循环。应用过程中， 监测血压变化，及时调整输液速度，预防血压骤降引起不良 后果，使用时从低浓度、慢速度开始，每10-15分钟测一次 血压。按药物浓度严格控制滴速，严防药物外渗。
失血性休克病人的护理
失血量的判断
准确判断失血量，对治疗很重要。成人发生大出血， 脉搏增至90-100次/分，收缩压降至80-90mmHg, 急性失血约500ml；脉搏增至100-120次/分，收 缩压降至60-80mmHg，血细胞比容降至30%40%，急性出血500-1000ml；脉搏超过120次/分， 血压低于60mmHg，血细胞比容低于30%，急性 出血在1000ml以上。
2.通过中心测压可以观察到中心静脉压（CVP）和 肺动脉楔压（PCWP）降低，心排出血量降低，静 脉血氧饱和度（SVO2）降低，和全身血管阻力增 高。
诊
断
在很多情况下，对出血做出诊断并不太困难。病史 和体征都能反映出血管内容量不足和肾上腺能的补 偿性反应。然而，实验检测却不完全如此。因为在 急性失血后的短时间内，体液移动还不可能很明显， 难以通过血液检测指标反映出来。若失血的过程稍 长，体液移动逐步增多，就会使血液呈现浓缩，表 现为血红蛋白增高、血细胞比容上升、尿素氮与肌 酐的比例增大。如果失血的过程较长，失血量较大， 特别是自由水丢失逐步增多，还会发生血清钠增高。
治疗要点
补充血容量 根据血压和脉率变化估计失血量。补 充血容量是指快速输液输血，可先经静脉快速滴注 等渗盐水或平衡盐溶液1000-2000ml，观察血压 回升情况。再根据血压、脉率、中心静脉压及血细 胞比容等检测指标情况，决定是否补充新鲜血或浓 缩红细胞。
止血 在补充血容量的同时， 对有活动性出血的患者， 应迅速控制出血。先采用 非手术的方法止血，如止 血带、三腔两囊管压迫、 纤维内经止血等。若出现 出血迅速、量大，难以用 非手术方法止血，应积极 做手术准备，及早实施手 术止血。
主要护理问题
受临躁少患
损的不或者
、主安心由
体要、功于
温 异 常 、 意 外 受 伤 的 危 险
问 题 是 体 液 不 足 、 气 体
神 志 不 清 等 ， 护 理 过 程
能 不 全 ， 严 重 细 菌 感 染
大 量 失 血 、 失 液 回 心 血
。交中，量
换面烦减
护理措施
1、补充血容量，恢复有效循环血量
（3）血压与脉压：休克时收缩压常底于90mmHg，脉压小 于20mmHg
（4）脉搏：休克早期脉率增快；休克加重时脉细弱，甚至摸 不到。临床常用脉率/收缩压计算休克指数，指数为0.5表示 无休克；指数为1.0-1.5表示休克；>2.0为严重休克。
（5）呼吸：休克加重时呼吸急促、变浅、不规则。呼吸增至 30次/分以上或降至8次/分以下表示病情严重。
临床表现
典型临床表现为皮肤苍白、冰凉、湿冷（常常有花 斑），心动过速（或严重心动过缓），呼吸急促， 外周静脉不充盈，颈静脉搏动减弱，尿量减少，神 志改变，血压下降等。
Leabharlann Baidu
相关检查
1.若失血的过程稍长，体液移动逐步增多，就会使 血液浓缩，表现为血红蛋白增高、血细胞比容上升、 尿素氮与肌酐的比例增大。如果失血的过程较长， 失血量较大，特别是自由水丢失逐步增多，还会发 生血清钠增高。