急性心肌梗死溶栓和抗凝治疗的现状及存在的问题

・综　述・

急性心肌梗死溶栓和抗凝治疗的现状及存在的问题

邵　忠①　张　炎①　王树春②

近年来急性心肌梗死(AM I)的治疗有了很大进展,但在目前治疗中仍存在许多问题。下面简要介绍AM I溶栓和抗血小板、抗凝治疗的现状及存在的问题。

1　溶栓问题

1980年溶栓治疗发展的初期主张首选冠状动脉内注射给药,将溶栓药直接注入被堵塞的冠状动脉,与血栓接触而使之溶解,其冠脉再通率较静脉给药高。近年则认为冠脉给药比较费时,不利于争取最早的灌注,加之不是所有的医院都具备这样的条件,也不能普遍使用,因此倾向于首选极早静脉给药治疗[1]。

AM I应尽快溶栓,这已无争议。从溶栓时间上看,1小时为黄金时间,2小时为最佳时间,6小时为规定溶栓治疗时间窗,6～12小时为延迟溶栓,超过12小时溶栓弊大于利。如能在起病6小时内溶栓,可降低病死率30%,若在起病1～2小时内溶栓,则可降低病死率50%。所以,应积极缩短患者入院后至开始溶栓的时间,患者一旦送入医院,应立即开始治疗,并提倡入院前溶栓。据最近的GU STO21报道[2],尽早溶栓的疗效是肯定的,但能在起病后2小时内溶栓的仅占总例数的27%,入院后能在1小时内溶栓者仅占40%。所以,目前溶栓时间的延误是严重的,急待改进。

溶栓制剂及其剂量目前还有争议。链激酶(SK)国外应用较广,有研究一次用300万U和150万U比较,前者的相关梗死血管开通率为8116%,后者为6013%,P<0105[3]。此后,T heisis 等随机研究,指出大剂量组无更多的出血并发症,300万U的SK用1小时滴完,看来是安全的[4]。

尿激酶(U K),此药目前我国应用最多最广,我国“八五”攻关课题用U K溶栓应用212万U kg和310万U kg,两组的开通率分别为6713%和6718%,4周病死率和出血并发症两组也均相似。现在看来,这两种剂量可能均属一般剂量,差别不大。国外用药剂量尚未标准化,认为可用2U的U K相当于1U的SK来换算。近年有报道用150万U的U K1次静注,继而150万U 在90m in内静滴完毕[5]。N euhaus等比较了此法和tPA70m g静脉滴注,90m in冠脉造影的梗死血管再通率无显著差异。所以, N euhaus等[6]评价认为,U K之所以未在大规模临床试验中选用,是由于欧洲没有一个厂家可生产出足够量的U K供欧洲使用,而美国生产的U K价格高于tPA。目前如何更合理的选择U K的剂量与给药方式,以进一步提高其冠脉再通率,是亟待解决的问题。

关于溶栓药物,在80年代或之前已用于AM I溶栓治疗的传统药物有链激酶、尿激酶、组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(tPA)、单链尿激酶纤维蛋白溶酶原激活剂(SCU PA)和甲氧苯基化纤维蛋白溶酶原链激酶激活剂复合物(A PSA C)5种[7]。由于后者含有前二者的成分,因此其实只有3种。近年开发的新溶栓药物多是在上述传统药物中研制其突变体、变异体,组成其新的复合物、嵌合体等。溶栓新制剂的发现,期望更安全有效,但均价格昂贵,目前尚难在国内推广。

2　抗血小板和抗凝血药物

211　抗血小板药物　①AM I应用阿司匹林已成共识。关于阿司匹林用量曾有争议,目前认为:阿司匹林在70～1200m g d时产生有效的抗血栓作用。30m g d也可能有效。没有资料显示长期使用小剂量是否优于大剂量,但是<160m g d不能即刻生效;

②噻氯匹啶也是一种抗血小板药物,其作用机制与阿司匹林不同,它抑制AD P所诱导的血小板聚集。在试验模型上,减少血栓形成的程度强于阿司匹林,服药后噻氯匹啶的抑制血小板作用在24～48小时后出现,因此需要迅速的抗血小板作用时,噻氯匹啶是无用的。其最严重的副作用是中性粒细胞减少,因此只能用于对阿司匹林不能耐受的患者;③血小板膜糖蛋白 b a 受体拮抗剂,是一种更新的而且很有前途的抗血小板药物,作用于血小板聚集的总的最后途径,抑制血小板聚集更有效,且可静脉或口服使用,惟其价格昂贵,若价格能下降,将会普遍使用。212　抗凝血药物　应用肝素问题,早在80年代就已肯定在AM I时静注肝素可降低病死率和再梗死率[8]。现在最好的材料是来自再灌注时代之前完成的一系列临床随机试验。系统总结这些研究证实,使用肝素降低病死率17%,降低再梗死风险率22%。这些实验的对照组未做其他治疗,特别是目前常规使用的阿司匹林。主张在未做溶栓治疗的患者使用肝素,主要来自这些早年的随机资料,在不准备给予溶栓治疗的患者,目前没有肝素好处的证据。

在做溶栓治疗的患者,肝素治疗取决于所选用的溶栓剂。SK和U K是非特异性纤溶制剂,它们打破全身的凝血系统,包括耗竭因子 和 、大量产生纤维蛋白(原)降解产物和抗凝剂本身。因此,溶栓剂+全身抗凝没有理论依据。所以,目前并不建议用SK和U K溶栓常规合用肝素,除非有房颤、大面积前壁梗死或左室功能明显不全者。用tPA溶栓后则常并用肝素,静脉用药24小时,后改为皮下注射3～5天。

低分子肝素在急性透壁心肌梗死是否比普通肝素更好,尚未肯定。但对非Q波AM I与不稳定性心绞痛则有其优点[9]。

AM I在各方面特别是治疗上虽已取得重大进展,但尚未解决的问题还很多,有待深入研究。

参考文献

1　陈灏珠1急性心肌梗塞的药物溶栓治疗1中华心血管病杂志,1999, 27:2342235

2　N ew by L K,R utsh W R,Califf RM,et al.〔fo r the GU STO21 investigato rs〕:T i m e from symp tem onset to treatm ent and outcom es after th rom bo lytic.J Am Co ll Cardi o l,1996,27:164521655

3　Six A J,L ouw erenbury HW,B raam s K,et al.A double2blind random ized m ulti2canter do seranging trial of intravenous strepk inese in acute m yocardial infarcti on.Am J Cardi o l,1990,65:1192123

4　T heisis W,Busch U,R enner U,et al.H ighdo se strepk inase therapy w ith th ree m illi on unite in one hour significantly i m p roves early co ronary patency rates in acute m yocardial infarcti on.Am J Cardi o l, 1996,76:116721169

5　Califf RM,Topo l EJ,Stack R S,et al.Evaluati on of com binati on th rom bo lytic therapy and ti m ing of cardiac catheterizati on in acute m yocardial infacti on.C irculati on,1991,83:154321556

6　N euhaus KL,E ssen KV,T ebbe U,et al.T h rom bo lysis in acute m yocardial infarcti on:the ger m an experience.J Interventi onal Cardi o logy,1997,10:1012106

7　陈灏珠1血栓溶解治疗的进展1国外医学内科学分册,1991,18:502 54

8　Go lberg RJ,Go re JM,D alen JM.

T he ro le of anticoagulant therapy in

acute m yocardial infarcti on.Am H eart J,1984,108:138721393

9　F ragm in during Instability in Co ronary A rtery study Group.L ow2

mo lecular2w eigh t heparin during instability in eo ronary artery

disease.L ancet,1996,347:561

作者单位:①(274400)山东省曹县人民医院;②山东医科大学附属第二医院

《　临床荟萃　》 ２００１　年　０５　期

Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｆｏｃｕｓ

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