健康评估-全身状态检查

第二节全身状态检查
【教学基本要求】
（1）理解全身状态检查内容
（2）掌握全身状态检查中常见异常体征的临床意义
重点难点
全身状态检查中常见异常体征的临床意义
一、性别 (sex）
性别通常以性征来区别。

在男性性征，只与雄激素作用有关。

女性性征的正常发育与雌激素和雄激素有关。

正常成人男女性征明显。

评估中注意以下3点：
1.如果激素分泌出现异常，则可能造成第二性征的改变。

如：肾上腺皮质肿瘤或长期使用肾上腺皮质激素，可使女性病人发生男性化；
肝硬化所引起的睾丸功能损害及肾上腺皮质肿瘤可引起男性乳房女性化和其他第二性征的改变
2．性染色体异常对性征的影响：
3.性别与某些疾病的发病率有关：如甲状腺疾病和系统性红斑狼疮多发生于女性；消化道肿瘤则多见于男性。

系统性红斑狼疮多见于女性，甲型血友病见于男性。

二、年龄（age）
原因有2点：1.随着年龄的增长我们的身体也会发生变化，而导致在不同的年龄阶段某些疾病容易发生，某些疾病的预后也不同。

了解受检者的年龄，有利于判断其患病及康复特点。

如2005年1月，在全国流行的流脑多见于幼儿与儿童；而动脉硬化、冠心病多发生于老年人。

青年人患病后易康复，老年人则相对较差。

2.了解病人的年龄，也便于根据病人各个年龄段的特点进行个性化的护理。

年龄的评估方法：
1.意识清醒、愿意配合的病人可经问诊得知。

2.通过观察进行估计。

（1）评估要点有：皮肤粘膜的弹性与光泽、肌肉的状态、毛发的颜色和分布、面与颈部皮肤皱纹及牙齿的状态等。

（2）不能准确判断年龄的原因有：环境因素导致发育的速度和衰老程度的差异。

疾病对机体状态的影响。

三、生命体征（vital signs）
生命体征是标志生命活动存在与质量的重要征象，是体格检查必须检查的项目之一，其内容包括体温、脉搏、呼吸和血压，现在也有人把疼痛看作是第五个生命体征。

影响生命体征因素：年龄、性别、遗传、药物、生活方式、环境、锻炼、代谢、疼痛、应激等。

（一）体温（body temperature）
1.测量方法：
（1）口温：正常值为36.3～37.2℃，不适于婴幼儿。

（2）肛温：36.5～37.7℃，多用于婴幼儿及神志不清者。

较口温高。

（3）腋温：正常值36～37℃。

体温计头端置于腋窝深处，嘱患者加紧，10分钟后读数。

这是最常用的方法。

（4）其他：红外耳温计测量体温等等。

2.生理情况：
（1）一天内波动：一般不超过1℃，早晨低，下午高。

（2）不同人群：老年人低；月经前或妊娠妇女较高
3.发热的评估：
（1）发热（以口温为标准）的分度：
低热：37.3～38℃
中等热度：38.1～39℃
高热：39.1～41℃
超高热：>41℃
（2）临床意义
感染性发热：为引起发热的最主要因素，占发热病因的50％~60％。

各种病原体包括细菌、病毒、真菌、支原体、立克次体、螺旋体、寄生虫等引起的急性或慢性、局部性或全身性感染均可引起发热，通常称为感染性发热。

非感染性发热：非病原体物质引起的发热属于非感染性发热。

生理性低热：多出现于精神紧张、剧烈运动后，也可见于月经期或妊娠期。

4.体温过低的评估
T< 35℃称为体温过低
临床意义：体温中枢未发育成熟、失血性休克、极度衰竭等
（二）脉搏（pulse）
1.方法
最常采用触诊桡动脉搏动，检查者以食指、中指、无名指的指腹平放于病人桡动脉搏动处，检查时注意脉率、脉律（正常节律是跳动均匀、间隔时间相等）、脉搏的强弱等。

2.脉率的正常值
正常成人在安静状态下为60～100次/分。

一般来说，脉率反映心率，脉率超过100次/分，称为心动过速；脉率少于60次/分，称为缓脉。

（1）生理：脉率随年龄的增长而减慢；性别：女性快于男性、运动、情绪激动等。

（2）病理情况：发热、甲亢、心力衰竭等。

（三）呼吸（respiration）
1.方法
观察胸廓起伏的情况。

注意频率、深度和节律。

具体呼吸节律的异常详见呼吸系统评估。

2.正常值
安静状态下，16～20次/分，呼吸运动均匀，与脉率的比例为1：4。

男性及而儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。

3.频率异常
（1）呼吸增快（或称“气促”）：>24次/分，常见于发热、疼痛、甲亢等。

（2）呼吸减慢：<10次/分，见于颅内压增高等。

（四）血压（blood pressure）
通常是指动脉血压或体循环血压，是重要的生命体征。

1.操作注意点
（1）安静状态下坐位或仰卧位
（2）右上肢裸露伸直并轻度外展，肘部置于心脏同一水平（见图5）
（3）缠袖带的位置：肘窝上2～3cm，袖带松紧适宜，以放入一个手指为宜。

（4）胸件不要放在袖带内
（5）往袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动声消失，再升高20～30mmHg，缓慢放气，第一声搏动声音为收缩压，继续放气，直至动脉音消失时为舒张压。

（见图7）
（6）注意测量完血压后整理血压计，关上血压计的开关，整理妥当后放好，以免损坏血压计。

（见图8）
2.正常值
收缩压：<130 mmHg，舒张压<85 mmHg
（1）高血压（1999年10月中国高血压防治指南的新标准）
轻度：收缩压140～159mmHg，舒张压90～99mmHg（或仅舒张压超过标准）中度：收缩压160～179 mmHg，舒张压100～109 mmHg重度：收缩压≥180mmHg，舒张压≥110 mmHg
（2）低血压：血压低于90/60～50mmHg，如休克、心梗等。

四、发育与体型（development and habitus）
发育正常与否通常以年龄、智力、体格成长状况（身高、体重及第二性征）之间的关系来判断。

发育正常者，各因素相互间关系均衡。

一般来说，发育与遗传、内分泌、营养代谢、体育锻炼等因素密切相关。

个体智力发育水平可以通过观察个体的言语、思维等粗略了解，也用相应的智力测验工具进行测量。

1．成人体格发育正常的判断指标：
（1）两上肢展开的长度约等于身高。

（2）胸围等于身高的一半。

（3）坐高等于下肢的长度。

2．体型：是发育的形体表现，包括骨骼、肌肉与脂肪分布的状态。

临床上将正常人体型分为3型：
（1）瘦长型（无力型）：身高肌瘦，颈长肩窄，胸廓扁平，腹上角<90°。

（2）均称型（正力型）：身体各部匀称适中，此型多见。

（3）矮胖型（超力型）：身短粗壮，颈粗肩宽，胸廓宽厚，腹上角>90°。

3．与内分泌因素密切相关的病态发育：
（1）巨人症：见于发育成熟前垂体前叶功能亢进者，骨骺闭合之前，导致骨骺的过度生长，体格异常高大
（2）侏儒症：见于发育成熟前垂体前叶功能减退者。

注意：发育成熟后减退则可能出现腺垂体激素分泌不足，例如促性腺激素、促甲状腺激素、生长激素等（3）呆小症：见于发育成熟前甲状腺功能减退者，这种病人智力低下。

这类患儿不活泼、行动迟缓、面色苍白、便秘、皮肤粗糙、头发稀疏、皮温较低。

其早期特征：生理性黄疸时间长、便秘和喂养困难。

（4）某些疾病如结核、肿瘤破坏了性腺分泌功能，则可出现性腺功能低下所致的第二性征改变，男性表现为“阉人”征，女性则表现为女性男性化。

五营养状态
机体的营养状态与食物的摄入、消化、吸收和代谢、发育等因素有关，并受到心理、社会、文化和环境等因素的影响，为评估健康疾病严重程度的指标之一。

（一）评估方法
营养状态可根据皮肤，毛发皮下脂肪，肌肉情况。

结合年龄。

身高。

体重等进行综合判断，测定一定时间内的体重增加减少是观察营养状态的最常用方法，应于清晨，空腹，排便行测量。

男性标准体重（kg）＝[身长（cm）－100]×0.9
女性标准体重（kg）＝[身长（cm）－100]×0.85
体重的评价标准为：
1 在标准体重±10％以内者为正常
2 减轻到低于正常的10％时称为消瘦，2％极度消瘦称恶液质
3体重超过标准体重20％以上者为肥胖症
必要还进行一下测量
1.体重质量指数（BMI）
体重质量指数＝体重（kg）/身高（m）2
我国健康成年男性的正常体重指数为20～25，＜20为消瘦，＞25超重或肥胖。

我国健康成年女性正常为19～24，＜19为消瘦，＞24为超重或肥胖。

本指标不适宜肌肉发达的运动员、孕妇、虚弱久坐的老人。

2.皮脂厚度测量
皮下脂肪直接反映体内脂肪量，与营养状态关系密切，是评价营养状况的最简便而迅速的方法尽管脂肪的分布存在个体差异，男女亦各有不同，但前臂曲侧或上臂背侧下1/3属处脂肪分布的个体差异最小，为判断脂肪充实程度最方便和最适宜的部位三头肌皮脂厚度测量（Triceps Skinfold）：被检查者手臂放松下垂，掌心对着大腿侧面；
检查者站在被检查者背面，在肩峰和鹰嘴连线的中点，上方2CM处捏起皮褶用计测器度量肌皮脂厚度测量。

标准厚度同肩胛下皮褶厚度测量。

重复2次取其平均值，标准厚度男性为13.6，女性为21.5mm
3.肌肉厚度测量
要反映机体的能量储备和蛋白质的密度。

该指标常常用来和皮脂厚度一起来了解该区域的肌肉和脂肪组织的情况。

测量方法：测量非优势手（即右利手者测量左臂，左利手者测量右臂），在肩峰和鹰嘴连线的中点紧贴皮肤用软尺绕上臂中点一周，读数。

注意不能太紧也不能太松。

重复2次取其平均值，两次之间的测量值相差不超过1mm。

（二）临床评价
临床上通常根据皮肤粘膜、指甲、毛发、皮下脂肪、肌肉发育状况对营养状态做出综合判断，以营养良好、营养中等、营养不良3个等级来描述。

（1）营养良好：皮肤粘膜红润、光泽、弹性好，指甲、毛发润泽，皮下脂肪丰满有弹性，肌肉结实，肩胛部及腹部肌肉丰满。

（2）营养不良：皮肤粘膜干燥、弹性减低，指甲粗糙无光泽，毛发稀疏，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛，肩胛骨、髂骨嶙峋突出。

（3）营养中等：介于两者之间。

对于护理人员来说，结合病人的体型和营养状态情况，主要是收集可能影响患者营养状况的因素，发现与营养有关的护理问题，有针对性地给予相应的饮食指导和护理。

（三）异常发现
1.营养不良
引起营养不良的生物因素有：
（1）摄食障碍：多见于食道、胃肠通疾病，神经系统及肝、肾等内脏疾病引起的严重恶心、呕吐等。

（2）消化障碍：见于胃、肠、胰腺、肝脏及胆道疾病引起消化液或酶的合成和分泌减少，影响消化和吸收。

（3）消耗增多：慢性消耗性疾病和严重神经精神因素的影响，如长期活动性肺结核、恶性肿瘤、代谢性疾病、内分泌疾病，出现糖、脂肪和蛋白质的消耗过多。

有无导致继发性肥胖的内分泌代谢性疾病，如库欣综合征、肥胖性生殖无能症、糖尿病等。

2.肥胖（纯性和继发）单纯性主要有摄入过多。

营养过剩等
继发性多为疾病和用药情况，引起肥胖的药物因素，如长期使用肾上腺糖皮质激素、胰岛素、苯丙酸诺龙等
六意识状态第二章第十八节讲
七面容与表情
疾病可使人的面容与表情发生变化，通常表现为痛苦、忧虑或疲惫。

某些疾病发展到—定程度时，可出现特征性的面容与表情。

常见典型病容如下：
1.急性病容：面色潮红，呼吸急促，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦，见于急性热病，如疟疾、大叶性肺炎。

2.慢性病容：面色灰暗或苍白，面容憔悴，目光暗淡，消瘦无力，见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、结核等。

3.甲状腺功能亢进面容：眼裂增大，眼球突出，兴奋不安，烦躁易怒，呈惊愕貌。

4.粘液性水肿面容：颜面浮肿、苍白，面宽，唇厚，目光呆滞，反应迟钝，眉毛、头发稀疏，见于甲状腺功能减退症
5.二尖瓣面容（mitral facies）：面色晦暗、双颊紫红、口唇发绀，见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄。

6.肢端肥大症面容（acromegaly facies）：头颅增大，面部变长，下颌增大前突，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳、鼻增大。

肢端肥大症患者前额软组织增生及腕管综合征（该女病人主述晚上双手有异常感觉及肌痛，手部软组织增生，鱼际肌萎缩。

拇指外展受限。

）
7.满月面容（moon facies）：面圆如满月，皮肤发红，常伴座疮、小须。

见于库欣综合征（Cushing’s syndrome）及长期使用肾上腺糖皮质激素者。

8.面具面容：面部呆板无表情，见于震颤麻痹、脑炎等。

9.病危面容：面色枯槁、苍白或铅灰，表情淡漠、双目无神，眼眶凹陷，鼻骨脊耸，见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等严重疾病者。

10．苦笑面容：牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。

见于破伤风。

八、体位(position)
评估病人体位的意义：在患有某些疾病的时候，为了缓解身体的不适，通常会自觉、不自觉地采取某种体位，（例如腹痛时我们会弯下腰；看到有人捂住胸口，表情痛苦，我们会意识到这个人可能有心绞痛。

）这对于我们在观察病情的时候起到提示作用，因此在评估中有重要的意义。

1.自动体位：身体活动自如，不受限制，见于正常人、轻病人、疾病早期。

2.被动体位：不能随意调整或变换体位，见于意识丧失或极度衰弱者。

3.强迫体位：为减轻疾病痛苦被迫采取的某种体位。

（1）强迫仰卧位：病人仰卧，双腿屈曲以减轻腹肌的紧张，见于急性腹膜炎。

（2）强迫俯卧位：俯卧位可使脊背部肌肉松弛，见于脊椎疾病。

（3）强迫侧卧位：有胸膜疾病者多卧向患侧，以减轻疼痛或咳嗽，并有利于
健侧代偿呼吸，见于一侧胸膜炎或大量胸腔积液者。

（4）强迫坐位（端坐呼吸）：坐位，双手置于膝上或扶持床边，以使膈肌下
降增加肺容量及下肢回心血量减少，减轻心脏负担，见于心、肺功能不全者。

（5）强迫蹲位：短距离步行或其他活动中因感呼吸出难和心悸而取蹲距体位
或膝胸位以缓解症状，见于发绀型先天性心脏病。

（6）强迫停立位：步行中突发心前区疼痛而被迫即刻站立，并以右手按抚心
前区，见于心绞痛者。

（7）辗转体位：腹痛发作时，病人辗转反侧，坐卧不安，见于胆石症、胆道
蛔虫症、肠绞痛等。

（8）角弓反张位：因颈或脊背肌肉强直，使病人头向后仰，屈背挺胸呈弓状，
见于破伤风和小儿脑膜炎。

九步态
步态指走动时所表现的姿态。

当患某些疾病时可使步态发生显著改变，并具有特征性。

异常步态：
1．蹒跚步态：走路时身体左右摇摆(如鸭步Duck)。

见于佝偻病、大骨节病进行性肌营养不良或双侧先天性髋关节脱位等。

2．醉酒步态：行走时躯干重心不稳，步态紊乱如醉酒状。

见于小脑疾患、酒精中毒。

3．共济失调步态：起步时一脚高抬，骤然垂落，且双目向下注视，两脚间距很宽，以防身体倾斜。

闭目时则不能保持平衡。

见于脊髓疾病。

4．慌张步态：起步后小步急速趋行，身体前倾，有难以止步之势。

见于震颤性麻痹患者。

5．跨阈步态：由于踝部肌腱、肌肉弛缓，患足下垂，行走时必须抬高下肢才能起步。

见于腓总神经麻痹。

6．剪刀式步态：由于双下肢肌张力增高，尤以伸肌及内收肌张力增高明显，故移步时下肢内收过度，两腿交叉呈剪刀状。

见于脑性瘫痪y与截瘫病人。

7．间歇性跛行：步行中因下肢突发性酸痛乏力，患者被迫停止行进，需休息片刻才能继续走动。

见于高血压、动脉硬化患者。