2016肝硬化护理查房
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主查人：张春水 时间：2016.6.2
查房目的
❖ 熟悉护理查房的主要程序 ❖ 掌握肝硬化的概念 ❖ 掌握肝硬化的常用护理诊断 ❖ 掌握肝硬化的常用护理措施 ❖ 掌握肝硬化的健康指导
概念
肝硬化：是一种由不同病因引起的慢性 进行性弥漫性肝病。病理特点为广泛的 肝细胞变性坏死、再生结节形成、纤维 组织增生，正常肝小叶结构破坏和假小 叶形成。临床主要表现为肝功能损害和 门静脉高压，可有多系统受累，晚期常 出现消化道出血、感染、肝性脑病等严 重并发症。
2014-08-22腹部彩超：肝Ca介入术后6+月复查： 1、 肝硬化图像，右叶异常高回声； 2、胆囊壁厚不光滑， 胆囊结石； 3、脾大，门脉高压，腹水； 4、胰、双肾 未见明显异常。
诊断
1、乙肝肝硬化失代偿期合并腹水 ； 依据：腹部膨隆，未见异常胃肠型及蠕动波，
无腹壁静脉曲张。腹壁张力高，无压痛，无 反跳痛及肌紧张，肝区轻叩痛，脾区、双肾 区无叩痛，移动性浊音阳性。肠鸣音正常。 双下肢无水肿。 2、肝癌介入术后 ； 3、贫血？ 依据：甲床苍白
一般资料
姓 名：王安水
床号：12床
年 龄：49岁
性 别：男
职 业：农民
文化程度：文盲
婚姻状况：已婚 报账方式：新农合
出 生 地：安徽合肥
病史陈述者：患者本人
入院日期：2016年15月15日08时58分
一般资料
主 诉：反复乏力、纳差、腹胀4+年，加重
1
月
。
现病史：入院前1月，患者感腹胀，腹围逐 渐胀大，乏力明显，进食量较前明显减少，
无呕血、黑便、便血，无肤黄、眼黄、尿黄， 门诊以“乙肝后肝硬化 肝癌介入术后”收
入我科住院治疗。
患者患病以来精神、食欲差，小便黄，量可， 大便无明显异常。体重无减轻。
一般资料
个人史：出生于本地，无外地久居史， 无疫源地居留史，未到过疫区，无吸烟， 不饮酒，无其他不良生活嗜好。
婚育史：适龄结婚，配偶及子女体健。
体格检查
T ：36.7℃
P：79次/分
R ：20次/分
BP：133/69mmHg
发育正常，营养中等，正力体型，步入病房， 自主体位，查体合作。全身皮肤无黄染、瘀
点、瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴
结未扪及肿大。颜面稍苍白。巩膜轻度黄染，
结膜无充血，肝区轻叩痛，脾区、双肾区无
叩痛，移动性浊音阳性。甲床稍苍白。
(2)维生素：新鲜蔬 菜和水果含有丰富的维 生素，例如西红柿，柑橘等含有丰富维 生素C，日常食入保障维生素的供给。
(3)限制钠和水的摄入：有腹水者应限制钠 的食入（食盐500~800mg）进水量限制 在每天1000ml左右。
(4)避免损伤曲张静脉：食管胃底静脉曲张 者应食菜泥、肉沫、软食，进餐时应细 嚼慢咽，咽下的食团宜小且光滑，切勿 混入糠皮、硬屑、鱼刺等坚硬、粗糙食 物，以免损伤曲张静脉导致出血。
护理诊断/问题
❖ 营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退、门静脉 高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关
❖ 体液过多：肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有 关
❖ 潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病 ❖ 有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、皮肤
干燥、瘙痒、长期卧床有关 ❖ 有感Байду номын сангаас的危险：与机体抵抗力低下、门静脉侧枝循环
2.营养支持：必要时根据医嘱补充静脉营养， 如高渗性葡萄糖，复方氨基酸，白蛋白和新 鲜血。
3.营养状况监测：经过评估病人的饮食和营养 状况，包括每天的食品和进食量，体重和实 验室相关辅助检查结果。
二．体液过多
1. 体位：平卧位有利于增加肝肾血流量，改善肝细胞营 养，提高肾小球滤过率，应多卧床休息。可抬高下肢， 以减轻水肿。阴囊水肿者可用拖带托起阴囊，以利于 水肿消退。大量腹水者卧床时可取半卧位，使膈肌下 降，有利于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸。
家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况良 好，无与患者类似疾病，无家族遗传倾 向的疾病。
防跌倒：35（低危）防压疮：23（低危）
一般资料
既往史：有慢性乙型肝炎肝硬化病史4年。入院 前4+年，患者无明确诱因出现乏力、纳差伴腹 胀不适，无发热、畏寒、寒战，无恶心、呕吐、 腹泻、便秘，无身黄、尿黄，遂于医院检查诊断 为“乙肝肝硬化”2014年01月09日于我院行肝 癌介入术治疗后，病情好转出院，术后多次因消 化道出血、肝硬化腹水在我院我科住院治疗。术 后长期予以“恩替卡韦分散片、鳖甲软肝片、斑 蝥胶囊”治疗。
辅助检查
2014-06-04腹部CT：1、肝癌介入术后，右肝5段碘油 沉积良好，右肝下叶见小片状稍低密度影，建议进一 步检查。 2、肝硬化，脾大，门静脉高压，少量腹水， 胃底、食道下段结节状影，考虑侧枝循环建立；胆囊 后方、胆囊颈区域多发结节状高密度影，与沉积碘油 密度相近，请结合临床。 3、右侧胸腔中等量积液， 右下肺实变。
治疗
1.感染科护理常规； 2.二级护理； 3.卧床体息； 4.低盐清淡饮食； 5.完善相关辅助检查：血常规；肝肾功、
生化、凝血象；尿常规（干化学+沉渣定 量）；粪便常规；腹部彩超；
6.予以注射用还原型谷胱甘肽、多烯磷脂 酰胆碱注射液保肝；注射用泮托拉唑钠 抑酸保护胃粘膜；注射用胸腺五肽调节 免疫；维生素K1预防出血；呋塞米利尿 消腹水等对症支持治疗；
2. 避免腹内压骤增：大量腹水时，应避免使腹内压骤然 升高的因素，例如剧烈咳嗽、打喷嚏、剧烈排便等。
3. 限制水和钠摄入
4. 用药护理：使用利尿剂时应注意电解质 和酸碱平衡，利尿速度不宜过快，每天 体重减轻不超过0.5㎏，下肢水肿者每天 体重减少不超过1kg。
5. 腹腔穿刺放腹水的护理：
(1) 术前说明注意事项，测量体重、腹围和生命体征，排 空膀胱以免误伤；
开放有关 ❖ 知识缺乏和焦虑：与缺乏相关疾病知识和担心疾病转
归有关
护理措施及依据
一．营养失调：低于机体需要量 1. 饮食护理 ：高热量、高蛋白质、高维生素、
易消化饮食，严禁饮酒，适当摄入脂肪，动 物脂肪不宜过多摄入，根据病情及时调整。
① 蛋白质：是肝细胞修复和维持血浆清蛋白的 重要物质，主要来源于豆制品、鸡蛋、牛奶、 鱼、鸡肉、瘦猪肉为主。血氨升高时因限制 或禁止食蛋白质，病情好转后以植物蛋白为 主。
查房目的
❖ 熟悉护理查房的主要程序 ❖ 掌握肝硬化的概念 ❖ 掌握肝硬化的常用护理诊断 ❖ 掌握肝硬化的常用护理措施 ❖ 掌握肝硬化的健康指导
概念
肝硬化：是一种由不同病因引起的慢性 进行性弥漫性肝病。病理特点为广泛的 肝细胞变性坏死、再生结节形成、纤维 组织增生，正常肝小叶结构破坏和假小 叶形成。临床主要表现为肝功能损害和 门静脉高压，可有多系统受累，晚期常 出现消化道出血、感染、肝性脑病等严 重并发症。
2014-08-22腹部彩超：肝Ca介入术后6+月复查： 1、 肝硬化图像，右叶异常高回声； 2、胆囊壁厚不光滑， 胆囊结石； 3、脾大，门脉高压，腹水； 4、胰、双肾 未见明显异常。
诊断
1、乙肝肝硬化失代偿期合并腹水 ； 依据：腹部膨隆，未见异常胃肠型及蠕动波，
无腹壁静脉曲张。腹壁张力高，无压痛，无 反跳痛及肌紧张，肝区轻叩痛，脾区、双肾 区无叩痛，移动性浊音阳性。肠鸣音正常。 双下肢无水肿。 2、肝癌介入术后 ； 3、贫血？ 依据：甲床苍白
一般资料
姓 名：王安水
床号：12床
年 龄：49岁
性 别：男
职 业：农民
文化程度：文盲
婚姻状况：已婚 报账方式：新农合
出 生 地：安徽合肥
病史陈述者：患者本人
入院日期：2016年15月15日08时58分
一般资料
主 诉：反复乏力、纳差、腹胀4+年，加重
1
月
。
现病史：入院前1月，患者感腹胀，腹围逐 渐胀大，乏力明显，进食量较前明显减少，
无呕血、黑便、便血，无肤黄、眼黄、尿黄， 门诊以“乙肝后肝硬化 肝癌介入术后”收
入我科住院治疗。
患者患病以来精神、食欲差，小便黄，量可， 大便无明显异常。体重无减轻。
一般资料
个人史：出生于本地，无外地久居史， 无疫源地居留史，未到过疫区，无吸烟， 不饮酒，无其他不良生活嗜好。
婚育史：适龄结婚，配偶及子女体健。
体格检查
T ：36.7℃
P：79次/分
R ：20次/分
BP：133/69mmHg
发育正常，营养中等，正力体型，步入病房， 自主体位，查体合作。全身皮肤无黄染、瘀
点、瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴
结未扪及肿大。颜面稍苍白。巩膜轻度黄染，
结膜无充血，肝区轻叩痛，脾区、双肾区无
叩痛，移动性浊音阳性。甲床稍苍白。
(2)维生素：新鲜蔬 菜和水果含有丰富的维 生素，例如西红柿，柑橘等含有丰富维 生素C，日常食入保障维生素的供给。
(3)限制钠和水的摄入：有腹水者应限制钠 的食入（食盐500~800mg）进水量限制 在每天1000ml左右。
(4)避免损伤曲张静脉：食管胃底静脉曲张 者应食菜泥、肉沫、软食，进餐时应细 嚼慢咽，咽下的食团宜小且光滑，切勿 混入糠皮、硬屑、鱼刺等坚硬、粗糙食 物，以免损伤曲张静脉导致出血。
护理诊断/问题
❖ 营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退、门静脉 高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关
❖ 体液过多：肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有 关
❖ 潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病 ❖ 有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、皮肤
干燥、瘙痒、长期卧床有关 ❖ 有感Байду номын сангаас的危险：与机体抵抗力低下、门静脉侧枝循环
2.营养支持：必要时根据医嘱补充静脉营养， 如高渗性葡萄糖，复方氨基酸，白蛋白和新 鲜血。
3.营养状况监测：经过评估病人的饮食和营养 状况，包括每天的食品和进食量，体重和实 验室相关辅助检查结果。
二．体液过多
1. 体位：平卧位有利于增加肝肾血流量，改善肝细胞营 养，提高肾小球滤过率，应多卧床休息。可抬高下肢， 以减轻水肿。阴囊水肿者可用拖带托起阴囊，以利于 水肿消退。大量腹水者卧床时可取半卧位，使膈肌下 降，有利于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸。
家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况良 好，无与患者类似疾病，无家族遗传倾 向的疾病。
防跌倒：35（低危）防压疮：23（低危）
一般资料
既往史：有慢性乙型肝炎肝硬化病史4年。入院 前4+年，患者无明确诱因出现乏力、纳差伴腹 胀不适，无发热、畏寒、寒战，无恶心、呕吐、 腹泻、便秘，无身黄、尿黄，遂于医院检查诊断 为“乙肝肝硬化”2014年01月09日于我院行肝 癌介入术治疗后，病情好转出院，术后多次因消 化道出血、肝硬化腹水在我院我科住院治疗。术 后长期予以“恩替卡韦分散片、鳖甲软肝片、斑 蝥胶囊”治疗。
辅助检查
2014-06-04腹部CT：1、肝癌介入术后，右肝5段碘油 沉积良好，右肝下叶见小片状稍低密度影，建议进一 步检查。 2、肝硬化，脾大，门静脉高压，少量腹水， 胃底、食道下段结节状影，考虑侧枝循环建立；胆囊 后方、胆囊颈区域多发结节状高密度影，与沉积碘油 密度相近，请结合临床。 3、右侧胸腔中等量积液， 右下肺实变。
治疗
1.感染科护理常规； 2.二级护理； 3.卧床体息； 4.低盐清淡饮食； 5.完善相关辅助检查：血常规；肝肾功、
生化、凝血象；尿常规（干化学+沉渣定 量）；粪便常规；腹部彩超；
6.予以注射用还原型谷胱甘肽、多烯磷脂 酰胆碱注射液保肝；注射用泮托拉唑钠 抑酸保护胃粘膜；注射用胸腺五肽调节 免疫；维生素K1预防出血；呋塞米利尿 消腹水等对症支持治疗；
2. 避免腹内压骤增：大量腹水时，应避免使腹内压骤然 升高的因素，例如剧烈咳嗽、打喷嚏、剧烈排便等。
3. 限制水和钠摄入
4. 用药护理：使用利尿剂时应注意电解质 和酸碱平衡，利尿速度不宜过快，每天 体重减轻不超过0.5㎏，下肢水肿者每天 体重减少不超过1kg。
5. 腹腔穿刺放腹水的护理：
(1) 术前说明注意事项，测量体重、腹围和生命体征，排 空膀胱以免误伤；
开放有关 ❖ 知识缺乏和焦虑：与缺乏相关疾病知识和担心疾病转
归有关
护理措施及依据
一．营养失调：低于机体需要量 1. 饮食护理 ：高热量、高蛋白质、高维生素、
易消化饮食，严禁饮酒，适当摄入脂肪，动 物脂肪不宜过多摄入，根据病情及时调整。
① 蛋白质：是肝细胞修复和维持血浆清蛋白的 重要物质，主要来源于豆制品、鸡蛋、牛奶、 鱼、鸡肉、瘦猪肉为主。血氨升高时因限制 或禁止食蛋白质，病情好转后以植物蛋白为 主。