枳实导滞丸治疗便秘的临床体会

脉滑数 治法：泻热导滞，润肠通便 方药：麻子仁丸
麻子仁丸治脾约，枳朴大黄麻杏芍 土燥津枯便难解，胃肠积热病能却。
2.气机郁滞
主症：大便干结，腹中胀满 兼次症 ：胸胁满闷，嗳气呃逆，食欲不振，
肠鸣矢气，便后不畅 舌脉：舌苔薄白或薄黄、或薄腻，脉弦 治法：顺气导滞，降逆通便 方药：六磨汤
四磨沉乌槟人参，五磨去参木枳实
肺失肃降，腑气不通 不得下行（或便
久坐少动，气机不利 不出或出而不畅
虫积肠道，气机阻滞 或便干结），谓
气秘
如《金匮要略•便秘》日：“气秘者，气内
滞而物不行也。”
3．阴寒积滞 恣食生冷 过服寒凉 外感寒邪 直中肠胃
阴寒内盛 凝滞胃肠 传导失常 糟粕不行
谓冷秘
如《金匮要略•便秘》日：“冷秘 者，寒冷之气，横于肠胃，凝阴 固结，阳气不行，津液不通。”
4．张洁古《医学启源•六气方治》： “凡治脏腑之秘，不可一概论治，有 虚秘，有实秘。有胃实而秘者，能饮 食，小便赤。有胃虚而秘者，不能饮 食，小便清利。”首倡实秘、虚秘之 别，并主张实秘责物，虚秘责气。
5．《景岳全书•秘结》：主张宗仲景把 便秘分为阴结、阳结两类，有火的是 阳结，无火的是阴结。
四、便秘病因病机
胃肠积热－－热秘；
气机阻滞－－气秘；
阴寒积滞－－冷秘；
气血阴阳不足－－虚秘。
病位：大肠 涉及脏腑：肺、脾、胃、肝、肾 基本病机：邪滞大肠，腑气闭塞 不通或肠失温润，推动无力，导 致大肠传导功能失常。chan
五、便秘的辨证论治
1、辨证要点：
干燥坚硬,伴有肛门灼热,苔黄厚—积热 素体阳虚,排便艰难,舌胖苔白滑,无肛门灼热—阴寒 粪质不甚干结,排便不畅—气滞 粪质不干,便下无力,或欲便不出,舌淡苔白—气虚 粪便干燥,排出艰难,舌红少津无苔--阴（血）虚
阳结、阴结二类，如《伤寒论•辨脉 法》：“其脉浮而数，能食，不大便者， 此为实，名日阳结也。其脉沉而迟，不 能食，身体重，大便反硬，名日阴结 也。”
《金匮要略•五脏风寒积聚病脉证并 治》：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，
涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其 脾为约。麻仁丸主之。”提出胃热过盛，
脾阴不足，使大便干燥而坚。
素体阴虚，津亏血少 阴亏血少，血虚 病后产后，阴血虚少 则大肠不荣，阴 失血夺汗，伤津亡血 亏则大肠干涩， 辛香燥热，损耗阴血 肠道失润，大便 年高体弱，阴血亏虚 干结，便下困难。 如《医宗必读•大便不通》日：“更有
老年津液干枯，妇人产后亡血，及发 汗利小便，病后血气未复，皆能秘 结。”
综上所述：便秘以虚实为纲，冷秘、 热秘、气秘属实，阴阳气血不足所 致的虚秘则虚。虚实之间可以转化， 可由虚转实，因虚致实，而虚实并 见。
辨证：肠腑湿热阻滞
治则：清化湿热，导滞通腑
方药：枳实导滞丸加减（大黄6g后下、 黄芩12g、黄连6g、火麻仁12g、枳实 24g、茯苓18g、白术18g、神曲12g、 生地12g），3剂，每日1剂，水煎分2 次口服。服3天后诉大便质软，每日一 行，无腹胀。
二·便秘定义
便秘： 大肠传导功能失常导致 大便秘结，排便周期延长； 周期不长，但粪质干结，排出艰难； 粪质不硬，虽有便意，但便出不畅
4．气虚阳衰
饮食劳倦脾胃受损 素体虚弱阳气不足 年老体弱气虚阳衰 苦寒攻伐伤阳耗气 久病产后正气未复
气虚阳衰 气虚则大肠传导 无力，阳衰则肠 道失于温煦，阴 寒内结，便下无 力，排便延长。
如《景岳全书•秘结》日：“凡下焦阳
虚，则阳气不行，阳气不行则不能
传送，而阴凝于下，此阳虚而阴结
也。”
5．阴亏血少
案例
首诊：胡某，男，88岁, 退休，有高血压 病、脑梗死病史。
因反复大便秘结7年余于2018年11月01日 来我院中医科门诊就诊。诉近1周来大便 干结，如羊屎状，4-5日1行，排便黏腻 不爽，口干，间稍有左下腹胀痛，疲乏， 下肢乏力，胃纳、睡眠可，小便黄。舌 苔微黄厚腻，舌质红，脉滑。
辨病：老年性便秘
病机：大肠传导功能失常 病位：大肠
三、便秘源流
1.《内经》：“后不利”、“大便难” ， 病机：脾胃受寒，肠中有热； 脏腑：脾、胃、肠
《素问•厥论篇》：“太阴之厥，则腹满膑 胀，后不利”。
《素问•举痛论篇》：“热气留于小肠，肠 中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而 闭不通矣”。
2．《伤寒杂病论》：首次提出便秘分
潮热盗汗，腰酸膝软； 舌脉：舌红、少苔/无苔，脉细数 治法：滋阴润肠，通便 方药：增液汤
玄参、麦冬、生地
4.阳虚 主症：大便或干或不干，皆排出困难 兼次症：面色晄白，四肢不温、喜热怕冷、
小便清长；腹中冷痛，得热痛减，腰膝冷 痛 舌脉：舌淡，苔白或薄，脉沉迟。 治法：温阳润肠，通便 方药：济川煎
济川归膝肉苁蓉，泽泻升麻枳壳从； 阴虚血弱肠中燥，滋阴养血便自通。
转归预后
辨证：肠腑湿热阻滞，兼脾虚
源自文库
治则：清化湿热，健脾导滞
方药：枳实导滞丸加减（大黄6g后下、 黄芩12g、黄连6g、泽泻6g、火麻仁12g、 枳实24g、茯苓18g、白术18g、黄芪10g、 神曲12g、生地12g），5剂，每日1剂，水 煎分2次口服。
服5天后复诊：诉大便质先干后润，每2 日一行，无腹胀痛，仍稍疲乏，间有少许 嗳气，舌红苔腻脉滑。守上方，去黄芩、 泽泻，加太子参18g、旋覆花12g、薏苡仁 12g，5剂，每日一剂，水煎分2次口服。 服5天后诉大便质软润，每日一行。
枳实导滞丸治疗便秘的临床体会
白云区人民医院 庞增园
一·案例
萧某，女，69岁, 退休工人
因反复大便秘结3年余于2018年09月18 日来我院中医科门诊就诊。诉近2周来 大便干结，解便似羊屎状，3日1行， 排便黏腻不爽，口干口苦，间有少许 腹胀，无腹痛，胃纳、睡眠可，小便 调。舌苔微黄腻，舌质红，脉细滑。 辨病：老年性便秘
3．宋代《圣济总录•卷第九十七•大便秘 涩》：将便秘的证治分类概括为寒、热、 虚、实四个方面。
“大便秘涩，盖非一证，皆荣卫不调， 阴阳之气相持也。若风气壅滞，肠胃 干涩，是谓风秘；胃蕴客热，口糜体 黄，是谓热秘；下焦虚冷，窘迫后重， 是谓冷秘。”
“或肾虚小水过多，大肠枯竭，渴而 多秘者，亡津液也。”、“或胃燥结， 时作寒热者，中有宿食也。”
2、治疗原则
实则以祛邪为主－因热、冷、气秘的不同， 分别给予泻热、温散、理气，辅以导滞， 标本兼治，邪去便通；
虚则以养正为先－因阴阳气血亏虚的不同， 分别给予滋阴养血、益气温阳，辅以润 肠，标本兼治，正盛便通。
3、分证论治
（一）实 秘
1.肠胃积热 主症：大便干结，腹胀腹痛，口干口臭 兼次症：面红身热，心烦不安，小便短赤 舌脉：舌质红干，苔黄燥，或焦黄起刺，
老年性便秘者，多年老体弱，病程反
复缠绵，使脾弱，运化失健，胃肠易积 热生湿，使湿热壅滞，气机不利所致。 而非阳明腑实燥结证，不宜用承气辈苦 寒泻下，宜因势利导，缓下清化，涤除 湿热之邪，同时剂量宜轻，避免伤及正 气，如叶天士在《温热论》所载：“湿热 内搏，下之宜轻。伤寒大便溏为邪已尽， 不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必 大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿 矣。”故用枳实导滞丸加减而治。
1．肠胃积热
素体阳盛
饮酒过多
过食辛辣
热盛伤津
过服温药
热病之后，余热留恋 肺热肺燥下移大肠
胃肠积热、伤津, 肠道干涩失润， 便燥结难排，谓热秘
如《景岳全书•秘结》日：“阳结证，必因邪火有
余，以致津液干燥。”
2．气机郁滞
忧愁思虑，脾伤气结
大肠气机郁滞， 通降失常，传导
抑郁恼怒，肝郁气滞 失职，糟粕内停
舌象：淡胖、齿痕，苔薄白 脉象：细弱
治法：补气健脾，润肠升阳 方药：黄芪汤
黄芪、火麻仁、陈皮、蜂蜜
2.血虚 主症：大便干结，难排 兼次症：面色无华，心悸气短，头晕目眩，
口唇色淡，健忘； 舌脉：舌淡、苔白，脉细 治法：养血润肠，通便 方药：润肠丸
当归、生地、火麻仁、桃仁、枳壳
3.阴虚 主症：大便干结，如羊屎状 兼次症：形体消瘦，头晕耳鸣，心烦失眠，
体会
枳实导滞丸出自李东垣《内外伤辨惑 论•卷下•辨内伤饮食用药所宜所禁》， 由 大黄、积实、神曲、茯苓、黄芩、黄连、 白术、泽泻八味药物组成，原方用于治疗 湿热、 积滞交结，停滞于胃肠所致的脘
腹胀满疼痛，排便黏腻不爽，里急后重， 大便气味臭秽，舌红苔黄腻，脉沉滑等症。 原方药中既有清利肠道湿热之黄芩、黄连、 大黄、泽泻，又有健脾之茯苓、白术、神 曲，也有理气之枳实。
五磨大黄六成方，顺气导滞效更彰
3.阴寒积滞
主症：大便艰涩，腹痛拘急、胀满拒按 兼次症 ：胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐 舌脉：舌苔白腻，脉弦紧 治法：温里散寒，通便导滞 方药：大黄附子汤
大黄，附子，细辛
（二）虚秘
1.气虚
主证：有便意，便质不干硬，临厕努争乏 力，难以排出。
兼次症：乏力、汗出、气短、面色无华、 懒言。