气道慢性炎症性疾病

心率110次/分，律不齐，偶闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及 杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊 音阴性，双下肢无浮肿。 辅助检查暂缺
初步诊断？
慢性阻塞性肺疾病急性加重 慢性支气管炎
阻塞性肺气肿
肺源性心脏病？ 心律失常 ---- 早搏
鉴别诊断？

哮喘

支气管扩张
肺癌 心力衰竭 肺栓塞
Largely reversible airflow limitation
Asthma
起病年龄 病史 婴幼儿 过敏史
COPD
中老年 吸烟史
诱因 起病方式
发病季节 症状 体征 缓解方式 发作间期 血常规 X-ray
接触过敏原 突发
春季 喘息 哮鸣音 脱离过敏原或激素 无症状 EOS↑ 正常
受凉,感染 缓慢

感染：为最常见的原因 自发性气胸：胸片 肺栓塞：血气、D-二聚体、心电图


肺癌
异物
心力衰竭：BNP源自文库
。。。。。。（电解质紊乱、镇静剂的使用、 吸氧浓度过高等）
住 院 治 疗

去除急性加重的诱因


控制性氧疗：多为持续性低流量吸氧
抗生素：存在气道感染临床表现（如痰量增加、 痰的颜色变化以及发热） 支气管扩张剂：吸入支气管扩张剂（尤其是吸入 β2 -激动剂和/或抗胆碱能药物），
气 道 慢 性 炎 症 性 疾 病
呼 吸 内 科
概 论
慢性阻塞性肺病
支气管哮喘
Asthma
Chronic
Obstructive Pulmonary Disease
定 义
COPD 慢性阻塞性肺疾病（COPD） 是一种常见的以持续呼吸道症 状和气流受限为特征的可以预 防和治疗的疾病，呼吸道症状
Asthma

4-6小时一次

糖皮质激素：宜选用口服，总疗程5天 机械通气：无创机械通气 、有创机械通气
NIPPV选用标准（至少符合其中2项）

中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现 腹部矛盾运动

中至重度酸中毒（pH 7.30 - 7.35）和高碳酸血症
（PaCO2 6.0 - 8.0kPa，45 - 60mmHg）
COPD （环境因素+宿主因素）

Asthma
遗传因素：多基因遗传病
环境因素： 花粉 敌敌畏 职业性 刺激物
吸入物：尘螨 动物毛屑 蟑螂
感染：细菌 病毒 衣原体 寄生 虫
食物：鱼虾 鸡蛋 奶制品
药物：阿司匹林 2-受体阻滞 剂
其它：气候变化 运动 妊娠 剧
烈的情绪波动
临 床 表 现
COPD

COPD


Asthma


Onset in mid-life
Symptoms slowly progressive Long smoking history Dyspnea during exercise
Onset early in life (often childhood)
外 科 治 疗

肺大疱切除术 肺减容术：与常规治疗相比，效果与费用有待进 一步调查研究 肺移植术：难以推广


COPD 的 并 发 症

慢性呼吸衰竭 自发性气胸 慢性肺源性心脏病


COPD and Co - Morbidities
COPD patients are at increased risk for：

FEV1的严重程度

病情加重或新症状出现
的时间 既往加重次数（急性加 重/住院） 合并症 目前稳定期的治疗方案


体征： 辅助呼吸肌参与呼吸运动 胸腹矛盾运动 进行性加重或新出现的中 心性紫绀 外周水肿 血流动力学不稳定 右心衰竭征象 反应迟钝
COPD急性加重的原因

有创机械通气选用的模式

辅助/控制 A-CMV 压力支持 PSV


同步间歇指令控制 SIMV

SIMV＋PSV
COPD 稳 定 期 的 治 疗

教育与管理：戒烟 控制职业性与环境污染


药物治疗
氧疗 康复治疗

外科治疗
COPD稳定期的评估
COPD稳定期的药物治疗策略
氧 疗

PaO2＜7.3kPa（55mmHg）或 SaO2 ≤ 88%，有或
无高碳酸血症

PaO27.3-8.0 kPa（55-70mmHg）或 SaO2＜ 89%
伴有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多
症（血球压积＞55%）
康复治疗－理疗

缩唇呼吸
康复治疗－理疗

腹式呼吸
康复治疗－肌肉锻炼

步行 登楼梯运动 骑自行车运动
康复治疗－营养支持

短期内静脉营养支持 家庭口服补充营养

呼吸频率 > 25次/分
NIPPV排除标准（符合下列条件之一）





呼吸抑制或停止 心血管系统功能不稳定（低血压，心律失常，心肌 梗死） 嗜睡、神志障碍及不合作者 易误吸者 痰液粘稠或有大量气道分泌物 近期曾行面部或胃食道手术者 头面部外伤，固有的鼻咽部异常 极度肥胖 严重的胃肠胀气
抗生素使用
支气管扩张剂 糖皮质激素 机械通气（无创+有创）
急性发作期
全身应用糖皮质激素 短效β2-受体激动剂雾化吸 入缓解症状
病
例
病 例 特 点


老年男性，慢性病程，急性加重 咳嗽、咳痰10余年，每年持续3个月以上，活动后气短4余
年，活动耐力逐渐下降（上楼到平地行走），加重2天，发 热、夜间不能平卧 肺癌术后4年，吸烟40余年，1.5包/天，戒烟4年 T 38.7oC，P 110次/分，R 28次/分，BP 110/75mmHg，神 清，精神差，喘息貌，端坐呼吸，口唇紫绀，颈静脉无怒张， 双肺呼吸音低，满布哮鸣音，双下肺少许湿罗音，心界不大
有创机械通气选用指征

严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸
呼吸频率 > 35次/分 危及生命的低氧血症（PaO2<40mmHg或PaO2/FiO2<200mmHg） 严重的呼吸性酸中毒（pH < 7.25）及高碳酸血症 呼吸抑制或停止
嗜睡，神志障碍
严重心血管系统并发症（低血压、休克、心力衰竭） 其它并发症（代谢紊乱，脓毒血症，肺炎，肺血栓栓塞症， 气压伤，大量胸腔积液） NIPPV失败或存在NIPPV的排除指征
Symptoms vary from day to day Symptoms at night/early morning Allergy, rhinitis, and/or eczema also present

Largely irreversible airflow
limitation


Family history of asthma
Asthma

症状
症状
慢性咳嗽
慢性咯痰 呼吸困难

反复性、发作性喘息 咳嗽作为唯一主诉
体征
可有过敏性疾病前驱表现

肺气肿
体征
肺心病
全身肺外表现
呼气相延长 哮鸣音
辅 助 检 查

血常规：Neut%，ESO% 痰液检查 血气分析：PaO2 、PaCO2 X-ray 肺功能




Differential Diagnosis: COPD and Asthma
分 级
控制水平的分级
哮喘的分级
哮喘严重程度的分级
分级 临床特点 症状<每周1次 短暂出现 夜间哮喘症状≤每月2次 FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率<20% 症状≥每周1次，但<每日1次 可能影响活动和睡眠 夜间哮喘症状>每月2次，但<每周1次 FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%~30% 每日有症状 影响活动和睡眠 夜间哮喘症状≥每周1次 FEV160%~79%预计值或PEF60%~79%个人最佳值，PEF或FEV1变异率 >30% 每日有症状 频繁出现 体力活动受限 经常出现夜间哮喘症状 FEV1<60%预计值或PEF<60%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%
COPD肺功能分期 COPD III期
更正诊断？
慢性阻塞性肺疾病急性加重 慢性支气管炎 阻塞性肺气肿 呼吸衰竭II型 心律失常----房性早搏 2型糖尿病？
COPD 加 重 期 的 治 疗

诊断和严重性评估 确定COPD加重的原因


医院外治疗 住院治疗

AECOPD 严 重 性 评 估
COPD急性加重期的评估：病史和体征 病史


Myocardial infarction，angina
Osteoporosis


Respiratory infection
Depression
治疗COPD同时，按照合并疾病
的相应治疗指南治疗合并疾病


Diabetes
Lung cancer
Asthma
肺功能检查小结

支气管激发试验 （Bronchial provocation test，



辅 助 检 查
肺功能诊断？
阻塞性通气功能障碍
弥散功能减低
COPD急性发作期的肺功能分级
Stage I: Mild FEV1/FVC < 0.70 FEV1 > 80% predicted Stage II: Moderate FEV1/FVC < 0.70
50% < FEV1 < 80% predicted
冬季 咳嗽,咯痰 湿罗音 抗生素 轻度咳,痰,喘 N↑ 肺气肿
肺功能 过敏原检查
痰
可逆阳性 阳性
EOS↑
可逆阴性 阴性
N ↑,致病菌
治 疗 原 则
COPD

Asthma （控制药物 + 缓解药物）

稳定期（ABCD） 急性发作期
支气管扩张剂为核心控制症状

稳定期 级
吸入糖皮质激素为核心的分
治疗

控制性氧疗
Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.
间歇状态 （第1级）
轻度持续 （第2级）
中度持续 （第3级）
重度持续 （第4级）
哮喘控制水平的分级
临床特征 日间症状 活动受限 夜间症状/ 夜间觉醒 需缓解剂/急救治疗 控制 （满足以下所有情况） ≤2次/ 周 无 无 ≤2次/ 周 正常 部分控制 （任何1周出现以下任一 表现） ≥2次/ 周 任何1次 任何1次 ≥2次/ 周 任意1周出现哮 喘部分控制的表 现≥3 项 未控制
BPT）
FEV1↓ ≥ 20%

支气管舒张试验（Bronchial dilation test，BDT）
FEV1较用药前增加 ≥ 12% 且绝对值增加 ≥ 200 mL PEF日内变异率 ≥ 20%

分 期

急性发作期 临床缓解期：症状体征消失、肺功能恢复

到急性发作前水平，并维持12周以上

慢性持续期
肺功能 （PEF 或FEV1）
< 80%预计值或个人任意 一天的最佳值（若已知）
未来风险的评估（急性发作的风险、致残、肺功能的快速下降、副作用） 与未来不良事件发生风险增加相关的特征包括： 临床控制差、过去1年中发作频繁、曾因哮喘入住ICU、FEV1低、吸烟、使用大剂量药物
Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.
急性发作期严重程度分级
鉴 别 诊 断
COPD
心脏病变
支气管扩张
上气道阻塞 病变
哮喘
支气管炎
CSS 变应性肉芽 肿性血管炎
ABPA 变应性支气 管肺曲霉病
脱 离 变 应 原
Is There a Link Between Asthma and Allergies?


Asthma more likely to develop in people with allergies 20% of allergic rhinitis sufferers develop asthma
Stage III: Severe FEV1/FVC < 0.70 30% < FEV1 < 50% predicted Stage IV: Very Severe FEV1/FVC < 0.70 FEV1 < 30% predicted or FEV1 < 50% predicted
plus chronic respiratory failure
哮喘为一种以慢性气道炎症 为特点的异质性疾病。主要
特点包括多变的呼吸道症状
（如喘息、气促、胸闷及咳 嗽）和可变的呼气气流受限。
和气流受限是由明显暴露的有
毒颗粒或气体导致的气道和/或
肺泡异常引起的。
发 病 机 制
COPD

Asthma
气道炎症 蛋白酶与抗蛋白酶失 衡


氧化与抗氧化的失平 衡
易 感 因 素