气道慢性炎症性疾病

抗生素使用
支气管扩张剂 糖皮质激素 机械通气（无创+有创）
急性发作期
全身应用糖皮质激素 短效β2-受体激动剂雾化吸 入缓解症状
病
例
病 例 特 点


老年男性，慢性病程，急性加重 咳嗽、咳痰10余年，每年持续3个月以上，活动后气短4余
年，活动耐力逐渐下降（上楼到平地行走），加重2天，发 热、夜间不能平卧 肺癌术后4年，吸烟40余年，1.5包/天，戒烟4年 T 38.7oC，P 110次/分，R 28次/分，BP 110/75mmHg，神 清，精神差，喘息貌，端坐呼吸，口唇紫绀，颈静脉无怒张， 双肺呼吸音低，满布哮鸣音，双下肺少许湿罗音，心界不大
有创机械通气选用指征

严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸
呼吸频率 > 35次/分 危及生命的低氧血症（PaO2<40mmHg或PaO2/FiO2<200mmHg） 严重的呼吸性酸中毒（pH < 7.25）及高碳酸血症 呼吸抑制或停止
嗜睡，神志障碍
严重心血管系统并发症（低血压、休克、心力衰竭） 其它并发症（代谢紊乱，脓毒血症，肺炎，肺血栓栓塞症， 气压伤，大量胸腔积液） NIPPV失败或存在NIPPV的排除指征

感染：为最常见的原因 自发性气胸：胸片 肺栓塞：血气、D-二聚体、心电图


肺癌
异物
心力衰竭：BNP
。。。。。。（电解质紊乱、镇静剂的使用、 吸氧浓度过高等）
住 院 治 疗

去除急性加重的诱因


控制性氧疗：多为持续性低流量吸氧
抗生素：存在气道感染临床表现（如痰量增加、 痰的颜色变化以及发热） 支气管扩张剂：吸入支气管扩张剂（尤其是吸入 β2 -激动剂和/或抗胆碱能药物），
COPD


Asthma


Onset in mid-life
Symptoms slowly progressive Long smoking history Dyspnea during exercise
Onset early in life (often childhood)
肺功能 （PEF 或FEV1）
< 80%预计值或个人任意 一天的最佳值（若已知）
未来风险的评估（急性发作的风险、致残、肺功能的快速下降、副作用） 与未来不良事件发生风险增加相关的特征包括： 临床控制差、过去1年中发作频繁、曾因哮喘入住ICU、FEV1低、吸烟、使用大剂量药物
Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.
Stage III: Severe FEV1/FVC < 0.70 30% < FEV1 < 50% predicted Stage IV: Very Severe FEV1/FVC < 0.70 FEV1 < 30% predicted or FEV1 < 50% predicted
plus chronic respiratory failure

有创机械通气选用的模式

辅助/控制 A-CMV 压力支持 PSV


同步间歇指令控制 SIMV

SIMV＋PSV
COPD 稳 定 期 的 治 疗

教育与管理：戒烟 控制职业性与环境污染


药物治疗
氧疗 康复治疗

外科治疗
COPD稳定期的评估
COPD稳定期的药物治疗策略
氧 疗

PaO2＜7.3kPa（55mmHg）或 SaO2 ≤ 88%，有或
Symptoms vary from day to day Symptoms at night/early morning Allergy, rhinitis, and/or eczema also present

Largely irreversible airflow
limitation


Family history of asthma

心率110次/分，律不齐，偶闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及 杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊 音阴性，双下肢无浮肿。 辅助检查暂缺
初步诊断？
慢性阻塞性肺疾病急性加重 慢性支气管炎
阻塞性肺气肿
肺源性心脏病？ 心律失常 ---- 早搏
鉴别诊断？

哮喘

支气管扩张
肺癌 心力衰竭 肺栓塞
Asthma

症状
症状
慢性咳嗽
慢性咯痰 呼吸困难

反复性、发作性喘息 咳嗽作为唯一主诉
体征
可有过敏性疾
全身肺外表现
呼气相延长 哮鸣音
辅 助 检 查

血常规：Neut%，ESO% 痰液检查 血气分析：PaO2 、PaCO2 X-ray 肺功能




Differential Diagnosis: COPD and Asthma
哮喘为一种以慢性气道炎症 为特点的异质性疾病。主要
特点包括多变的呼吸道症状
（如喘息、气促、胸闷及咳 嗽）和可变的呼气气流受限。
和气流受限是由明显暴露的有
毒颗粒或气体导致的气道和/或
肺泡异常引起的。
发 病 机 制
COPD

Asthma
气道炎症 蛋白酶与抗蛋白酶失 衡


氧化与抗氧化的失平 衡
易 感 因 素

呼吸频率 > 25次/分
NIPPV排除标准（符合下列条件之一）





呼吸抑制或停止 心血管系统功能不稳定（低血压，心律失常，心肌 梗死） 嗜睡、神志障碍及不合作者 易误吸者 痰液粘稠或有大量气道分泌物 近期曾行面部或胃食道手术者 头面部外伤，固有的鼻咽部异常 极度肥胖 严重的胃肠胀气
分 级
控制水平的分级
哮喘的分级
哮喘严重程度的分级
分级 临床特点 症状<每周1次 短暂出现 夜间哮喘症状≤每月2次 FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率<20% 症状≥每周1次，但<每日1次 可能影响活动和睡眠 夜间哮喘症状>每月2次，但<每周1次 FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%~30% 每日有症状 影响活动和睡眠 夜间哮喘症状≥每周1次 FEV160%~79%预计值或PEF60%~79%个人最佳值，PEF或FEV1变异率 >30% 每日有症状 频繁出现 体力活动受限 经常出现夜间哮喘症状 FEV1<60%预计值或PEF<60%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%
冬季 咳嗽,咯痰 湿罗音 抗生素 轻度咳,痰,喘 N↑ 肺气肿
肺功能 过敏原检查
痰
可逆阳性 阳性
EOS↑
可逆阴性 阴性
N ↑,致病菌
治 疗 原 则
COPD

Asthma （控制药物 + 缓解药物）

稳定期（ABCD） 急性发作期
支气管扩张剂为核心控制症状

稳定期 级
吸入糖皮质激素为核心的分
治疗

控制性氧疗

4-6小时一次

糖皮质激素：宜选用口服，总疗程5天 机械通气：无创机械通气 、有创机械通气
NIPPV选用标准（至少符合其中2项）

中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现 腹部矛盾运动

中至重度酸中毒（pH 7.30 - 7.35）和高碳酸血症
（PaCO2 6.0 - 8.0kPa，45 - 60mmHg）
无高碳酸血症

PaO27.3-8.0 kPa（55-70mmHg）或 SaO2＜ 89%
伴有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多
症（血球压积＞55%）
康复治疗－理疗

缩唇呼吸
康复治疗－理疗

腹式呼吸
康复治疗－肌肉锻炼

步行 登楼梯运动 骑自行车运动
康复治疗－营养支持

短期内静脉营养支持 家庭口服补充营养
COPD （环境因素+宿主因素）

Asthma
遗传因素：多基因遗传病
环境因素： 花粉 敌敌畏 职业性 刺激物
吸入物：尘螨 动物毛屑 蟑螂
感染：细菌 病毒 衣原体 寄生 虫
食物：鱼虾 鸡蛋 奶制品
药物：阿司匹林 2-受体阻滞 剂
其它：气候变化 运动 妊娠 剧
烈的情绪波动
临 床 表 现
COPD


FEV1的严重程度

病情加重或新症状出现
的时间 既往加重次数（急性加 重/住院） 合并症 目前稳定期的治疗方案


体征： 辅助呼吸肌参与呼吸运动 胸腹矛盾运动 进行性加重或新出现的中 心性紫绀 外周水肿 血流动力学不稳定 右心衰竭征象 反应迟钝
COPD急性加重的原因



辅 助 检 查
肺功能诊断？
阻塞性通气功能障碍
弥散功能减低
COPD急性发作期的肺功能分级
Stage I: Mild FEV1/FVC < 0.70 FEV1 > 80% predicted Stage II: Moderate FEV1/FVC < 0.70
50% < FEV1 < 80% predicted
BPT）
FEV1↓ ≥ 20%

支气管舒张试验（Bronchial dilation test，BDT）
FEV1较用药前增加 ≥ 12% 且绝对值增加 ≥ 200 mL PEF日内变异率 ≥ 20%

分 期

急性发作期 临床缓解期：症状体征消失、肺功能恢复

到急性发作前水平，并维持12周以上

慢性持续期
气 道 慢 性 炎 症 性 疾 病
呼 吸 内 科
概 论
慢性阻塞性肺病
支气管哮喘
Asthma
Chronic
Obstructive Pulmonary Disease
定 义
COPD 慢性阻塞性肺疾病（COPD） 是一种常见的以持续呼吸道症 状和气流受限为特征的可以预 防和治疗的疾病，呼吸道症状
Asthma
Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.
间歇状态 （第1级）
轻度持续 （第2级）
中度持续 （第3级）
重度持续 （第4级）
哮喘控制水平的分级
临床特征 日间症状 活动受限 夜间症状/ 夜间觉醒 需缓解剂/急救治疗 控制 （满足以下所有情况） ≤2次/ 周 无 无 ≤2次/ 周 正常 部分控制 （任何1周出现以下任一 表现） ≥2次/ 周 任何1次 任何1次 ≥2次/ 周 任意1周出现哮 喘部分控制的表 现≥3 项 未控制
外 科 治 疗

肺大疱切除术 肺减容术：与常规治疗相比，效果与费用有待进 一步调查研究 肺移植术：难以推广


COPD 的 并 发 症

慢性呼吸衰竭 自发性气胸 慢性肺源性心脏病


COPD and Co - Morbidities
COPD patients are at increased risk for：
COPD肺功能分期 COPD III期
更正诊断？
慢性阻塞性肺疾病急性加重 慢性支气管炎 阻塞性肺气肿 呼吸衰竭II型 心律失常----房性早搏 2型糖尿病？
COPD 加 重 期 的 治 疗

诊断和严重性评估 确定COPD加重的原因


医院外治疗 住院治疗

AECOPD 严 重 性 评 估
COPD急性加重期的评估：病史和体征 病史


Myocardial infarction，angina
Osteoporosis


Respiratory infection
Depression
治疗COPD同时，按照合并疾病
的相应治疗指南治疗合并疾病


Diabetes
Lung cancer
Asthma
肺功能检查小结

支气管激发试验 （Bronchial provocation test，
Largely reversible airflow limitation
Asthma
起病年龄 病史 婴幼儿 过敏史
COPD
中老年 吸烟史
诱因 起病方式
发病季节 症状 体征 缓解方式 发作间期 血常规 X-ray
接触过敏原 突发
春季 喘息 哮鸣音 脱离过敏原或激素 无症状 EOS↑ 正常
受凉,感染 缓慢
急性发作期严重程度分级
鉴 别 诊 断
COPD
心脏病变
支气管扩张
上气道阻塞 病变
哮喘
支气管炎
CSS 变应性肉芽 肿性血管炎
ABPA 变应性支气 管肺曲霉病
脱 离 变 应 原
Is There a Link Between Asthma and Allergies?


Asthma more likely to develop in people with allergies 20% of allergic rhinitis sufferers develop asthma