1 产科四步触诊法和妇科盆腔检查

产科：

妊娠中晚期检查

体位：排尿后，仰卧位，暴露腹部，头部稍垫高，双腿略屈曲稍分开，使腹肌放松。检查者位于孕妇右侧。

先软尺测量子宫长度及腹围（教的时候顺序相反）。

子宫长度：宫底——耻骨联合上缘；腹围：平脐绕腹一周。

接下来四步触诊法（four maneuvers of Leopold）：检查子宫大小、胎方位、胎产式、胎先露、胎

先露是否衔接。

①–③步面向患者脸部，第④步面向患者足部。

①两手置于宫底部，手测宫底高度——估计胎儿大小与妊娠周期是否相符

两手指腹相对交替轻推——判断宫底部的胎儿部分：胎头—硬而圆，有浮球感

胎臀—柔软而宽，形状不规则

②两手掌分别置于腹部左右侧，一手固定，另一手轻轻深按：胎背：平坦饱满

胎儿肢体：可变形的高低不平

部分，有时可感胎

动

③右手拇指与其它四指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部：进一步查清胎头或胎臀。

左右推动：可推动—尚未衔接入盆

不可推动—已衔接

④左右手置于胎先露部的两侧，沿骨盆入口向下深按：进一步核实胎先露部的诊断是否明确

可向下深按：尚未衔接入盆

不可向下深按：已衔接入盆

胎心听诊：靠近胎背上方

骨盆测量：

骨盆外测量：

髂棘间径IS：孕妇伸腿仰卧位，测两髂前上棘外缘的距离。正常值23-26cm。

髂嵴间径IC：孕妇伸腿仰卧位，测两髂嵴外缘最宽的距离。正常值25-28cm。

骶耻外径EC：孕妇左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测第五腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离。正常值18-20cm。

第五腰椎棘突下确定：米氏菱形窝上角或髂嵴连线中点往下1.5-2cm。

坐骨结节间径IT/出口横径TO：孕妇仰卧位，两腿向腹部弯曲，双手抱双膝，测量两坐骨结节内侧缘的距离。正常值8.5-9.5cm。也可用检查者手拳概测，能容纳成人横置手

拳属正常。反映出口横径的长度。<8cm，加测出口后矢状径（为坐骨结节间径

中点到骶骨尖端的长度，正常值为8-9cm，此值不小能弥补稍小的坐骨结节间径，

与坐骨结节间径之和>15cm，表明骨盆出口狭窄不明显）。

耻骨弓角度：孕妇仰卧位，两腿向腹部弯曲。两手拇指指尖斜着对拢放置在耻骨联合上缘，左右两拇指平放在耻骨降支上，测量所得的两拇指间角度为耻骨弓角度。正常值为

90°，<80°为不正常。反映出口横径的宽度。

妇科

盆腔检查：又称妇科检查，包括外阴、阴道、宫颈、宫体及双侧附件检查。

基本要求：关心体贴，检查前告知可能引起不适。

排空膀胱，必要时导尿。大便充盈着应于排便或灌肠后检查。

患者取膀胱截石位。

避免于经期做盆腔检查，阴道异常流血则必须检查。

对无性生活史禁做阴道窥器检查及双合诊检查，应行直肠-腹部诊。

特殊情况下麻醉下检查或超声检查。

①外阴部观察

②阴道窥器检查：

放置和取出：鸭嘴形阴道窥器，有大小之分，一般涂润滑剂；若拟作宫颈细胞学检查或取阴道分泌物作涂片检查时，不应用润滑剂，而使用生理盐水润滑。

先将其前后两叶闭合—一手拇指和示指将两侧小阴唇分开，另一手将窥阴器

避开敏感的尿道周围区—斜行沿阴道侧后壁缓慢插入阴道内，边推边将窥器

两叶转开并逐渐张开，暴露阴道壁、穹窿壁及宫颈，然后旋转窥器（应该是

拿出1/3，留2/3两叶前端合并再拿出），充分暴露阴道各壁。取出窥器前，先

将前后叶合拢再沿阴道侧后壁缓慢取出。

视诊：检查阴道：视诊+可取白带

检查宫颈：视诊+可采集宫颈外口鳞-柱交接部脱落细胞作宫颈细胞学检查和HPV检

查。

③双合诊bimanual examination：检查者一手的两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检查。

检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、宫旁结缔组织以及骨盆腔内壁有无异常。

检查方法：戴无菌手套，一手示、中指蘸润滑剂，顺阴道后壁轻轻插入

检查阴道通畅度、深度、弹性，有无畸形、瘢痕、肿块及阴道穹窿情况。

扪触宫颈大小、形状、硬度及外口情况，有无接触性出血。

子宫体：阴道内两指放在宫颈后方，另一手掌心朝下手指平放在患者腹部平脐

处，当阴道内手指向上向前方抬举宫颈时，腹部手指往下往后按压腹

部，并逐渐向耻骨联合下移，通过内、外手指同时分别按压和抬举，

相互协调，即能扪清子宫位置、大小、形状、软硬度、活动度及有无

压痛。（一般子宫：前倾前屈位。倾：宫体纵轴与身体纵轴的关系；曲：

宫体与宫颈的关系）

宫旁及卵巢：将阴道内两指由宫颈后方移至一侧穹窿部，尽可能往上向盆腔深

部扪触；同时另一手从同侧下腹壁髂嵴水平开始，由上往下按压

腹壁，语阴道内手指相互对喝，以触摸该附件区有无肿块、增厚

或压痛。正常卵巢偶可扪及，正常输卵管不能扪及。

④三合诊rectovaginal examination：经直肠、阴道、腹部联合检查。双合诊结束后，一手示指

放入阴道，中指插入直肠，其余步骤同双合诊。

中指插入直肠时，嘱患者像解大便一样同时用力向下屏气，使肛门括约肌自动放松，可减轻患者不适感和疼痛感。