妊娠期血栓栓塞治疗与预防

围产期新发VTE
剖宫产VTE预防
▪ 剖宫产术是孕产妇VTE发生的独立危险因素。因而，建议所有剖 宫产妇应用充气加压装置预防VTE，直至术后下床活动。对于分 娩后血栓风险高的女性，应采取预防剂量的LMWH与机械防御措 施联合使用，并且出院后继续予以LMWH治疗。在围产期创伤小、 良好术后镇痛前提下，提倡产妇早期下床活动。
▪ 妊娠期VTE发病率约为0.5/1,000～2.0/1,000，是非孕女性发病风 险的4～5倍。其中75%～80%为DVT，20%～25%为PE。VTE发 病率在妊娠期和产褥期各占一半，尤其以产后1周内风险最大。
VTE常见原因
▪ VTE常见病因包括血液高凝状态、血流减缓、血管内皮损伤等。依据诱因VTE 可分为以下两种类型：
剖宫产VTE预防
产后VTE治疗与预防
▪ VTE高危孕产妇应在阴道分娩4～6小时或剖宫产术后6～12小时 恢复抗凝治疗，以降低出血风险。如分娩后需尽早进行治疗，建 议采取静脉泵注肝素，减少对凝血功能的影响。
小结
▪ VTE是孕产妇严重并发症，常导致严重后果，所以防重于治。麻 醉科医生应加强相关宣教，筛查VTE高危因素， 利用B超检查及 时发现与治疗。各个医院应具有VTE风险评估规范，标准化预防、 治疗流程。
病例摘要
▪ 手术日17:11
▪ 术毕，准备过床，产妇突发意识丧失，心率持续下降，血压测不 出，立即进行心肺复苏术（CPR）；2分钟内恢复窦律，产妇恢 复意识，但随之SpO2再次下降，意识再次丧失，继续行CPR；紧 急进行床旁B超，心脏超声示：右心增大，中重度三尖瓣反流， 估测肺动脉（PA）压力约为60～66mmHg，左心受压明显，呈“D” 形。首先怀疑羊水栓塞诊断，但结合超声监测和血栓弹力图 （TEG）凝血功能正常，高度怀疑肺栓塞可能性更大
妊娠期VTE预防
▪ 除了常用的普通肝素和LMWH，还有多种抗凝药物在临床有所应 用，麻醉科医生在使用时应注意相关适应证，注意其是否会对母 婴产生不良影响：华法林对胎儿存在潜在损害，仅限于心脏机械 瓣膜患者；磺达肝素半衰期为18小时，行区域麻醉需停药36～42 小时，仅用于肝素严重过敏者；常用凝血酶和抗Ⅹa抑制剂如达比 加群和利伐沙班、阿哌沙班，可透过胎盘，通过乳汁分泌，不推 荐；与肝素相比，低剂量阿司匹林效果微弱，不建议作为预防性 抗凝药。
病例摘要
▪ 术后第三日 ▪ 产妇出现多器官衰竭，放弃抢救。尸检结果证实肺栓塞诊断。 ▪ 通过上述病例，我们不难得出结论：在孕产妇围手术期管理时，
麻醉科医生应高度关注血栓栓塞性疾病的发生。
VTE风险评估
▪ 妊娠期静脉血栓栓塞疾病（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT） 和肺栓塞（PE），两者具有相同的易患因素，是VTE不同部位、 不同阶段的临床表现，VTE是孕产妇死亡的主要原因之一。
不利影响，通气参数设置宜低潮气量（6～8mg/kg）、吸气末平 台压＜30cmH2O；
围产期新发VTE
▪ 床旁心脏彩超或CTPA：尽快床旁B超，如证实为严重PE，应与 产科、介入科、ICU、血管外科、输血科医生共同商讨对策，或 在未证实的极端情况下，应立即考虑ECMO支持，后续再根据情 况介入取栓或溶栓；
围产期新发VTE
▪ 围产期新发VTE治疗 ▪ 在对孕产妇妊娠期、产后新发VTE治疗时，麻醉科医生应慎重进
行权衡血栓形成与出血风险（剖宫产切口、胎盘附着面、产道/ 会 阴裂伤等），根据孕产妇病情，选择不同的治疗方案，有出血风 险的患者应延迟抗凝治疗。麻醉科医生可按照PE诊治流程，经有 效筛查、确诊PE和DVT后可进行相应治疗
妊娠期VTE风险评估
▪ 孕产妇妊娠期VTE高危风险因素包括以下内容： ①既往血栓史，是妊娠期VTE最大风险因素； ②血栓倾向（易栓症），是妊娠期VTE第二大危险因素； ③妊娠期血液高凝状态； ④剖宫产手术，是VTE的独立危险因素。剖宫产术后VTE是阴道分娩的四倍，尤 其是发生产后出血（血管损伤、凝血物质补充过量等），术后感染的产妇，极易 发生VTE； ⑤伴发内科合并症，如高血压、自身免疫系统疾病、心脏病、镰状细胞贫血等疾 病的产妇，也是高危患者； ⑥产科因素，如多胎、子痫前期、死胎等； ⑦其他因素，如孕产妇高龄、肥胖等因素。
▪ 围产期新发VTE诊断 ▪ 孕产妇妊娠期、产后新发VTE的诊断应结合其临床症状、影像学
检查、实验室检查等结果进行综合分析。
围产期新发VTE
▪ 临床症状：妊娠期、产后新发VTE临床症状如下：DVT表现为下肢肿胀、 疼痛、压痛、皮肤苍白或青紫、静脉曲张等，双小腿腿围差异≥2cm时， 提示下肢DVT的可能性大；PE患者根据梗阻范围、继发肺血管痉挛程 度，临床表现多样，缺乏特异性，其严重程度亦很大差别，出现无特意 性突发呼吸困难、胸痛、晕厥、烦躁不安、咯血、心悸等症状，严重者 可早期发生低血压、休克、猝死。PE根据是否发生休克或低血压 （SBP＜90mmHg或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续时间＞15分钟） 分为高风险和非高风险患者。
围产期新发VTE
▪ 影像学检查：影像学检查是诊断VTE的主要依据，主要手段包括 肺动脉CT血管造影技术（CTPA）、下肢加压B超或心脏B超，肺 通气/灌注（V/Q）造影等。
围产期新发VTE
▪ 实验室检查：实验室检查包括血常规、凝血功能、肝肾功能、电 解质、血气分析、脑钠肽（BNP）等。由于D-D二聚体水平在孕 期不断增高，不推荐其在孕期、产后作为VTE筛查指标。
围产期新发VTE
▪ 危及生命PE的治疗 ▪ 当出现危及生命PE时，麻醉科医生应快速做出反应，采取积极治
疗措施。
围产期新发VTE
▪ 快速CPR ▪ 循环功能支持：维持血流动力学稳定至关重要，去甲肾上腺素可
改善右心功能，提高体循环血压，改善右心冠脉灌注； ▪ 呼吸功能支持：机械通气时，应避免胸腔内正压对血流动力学的
围产期新发VTE
▪ 多项荟萃分析、临床研究结果表明，LMWH较普通肝素更有效， 其血栓复发率、延长率较低，初始治疗出血风险更低。当PE产妇 伴血流动力学不稳定时，首选普通肝素。以80U/kg负荷剂量 +18U/kg/h持续剂量静脉输注。如产妇已接受溶栓治疗，则不使用 负荷剂量，直接以18U/kg/h剂量开始泵注。在肝素使用时， LMWH按照体重调整剂量，普通肝素根据活化部分凝血酶时间 （APTT）进行剂量调整，肾功能损伤患者（肌酐清除率CrCl＜ 30ml/min），LMWH应注意减量。
▪ ①遗传因素，VTE由遗传变异引起。临床特点包括患者年龄＜50岁，无明显诱 因反复发生动、静脉血栓，可呈家族倾向性；
▪ ②获得性因素。后天获得易发VTE的病理生理异常，多为暂时或可逆性。如手 术、创伤、感染、急性心衰、抗磷脂综合征、肾病综合征、妊娠、口服避孕药 等。
▪ 妊娠期VTE更容易发生在左下肢，尤其是在接近髂静脉和髂股静脉的位置，特 别是对于髂静脉压迫综合征（IVCS或Cockett综合征）患者。
妊娠期血栓 栓塞治疗与 预防
副标题
前言
▪ 随着产科医疗质量的提高，居于孕产妇死亡首位的产后出血已经 得到高度重视、预防与治疗，而妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞疾 病（VTE）逐渐成为导致孕产妇死亡的首要原因之一。
病例摘要
▪ 患者 女 39岁 163cm 63kg ▪ 主诉：停经9+月，G3P1孕39+4周 ▪ 现病史：孕期因贫血、肺部感染、胆道结石感染，多次入院予抗感染、
围产期新发VTE
▪ 高危PE溶栓与介入手术选择： ▪ 若术后1周内，不建议溶栓，可考虑介入 ▪ 若术后1周后，低出血风险，可考虑溶栓
围产期新发VTE
▪ 分娩期间肝素类药物使用 ▪ 在分娩期间肝素类药物治疗是重点内容之一。对于足月已发生
VTE的孕产妇，应使用静脉注射普通肝素，更易调节，对于已接 受LMWH治疗的孕产妇，一旦产程启动，应不再注射任何肝素
围产期新发VTE
围产期新发VTE
▪ 针对高度疑似DVT或PE的产妇，根据患者病情严重程度选择：抗 凝、溶栓治疗、介入或开胸外科取栓等治疗。抗凝治疗VTE治疗 的基础，单独抗凝治疗适用于单纯DVT、轻中度PE、介入取栓术 后、置入滤网等，首选LMWH治疗（除非患者存在禁忌证），直 至DVT或PE被排除。一般DVT治疗应持续至少至产后6周，最短 治疗时间为3～6个月。
输血治疗 ▪ 手术史：7次肝脏手术，1次开腹卵巢囊肿剥除术，1次剖宫产术 ▪ 入院生命体征：血压（BP）122/74mmHg，心率（HR）78次／分，脉
搏血氧饱和度（SpO2）98%
病例摘要
▪ 实验室检查：血清纤维蛋白原6.2g/L，D-D聚体1.6μg/L，其余无 异常
▪ 产妇入院三日后择期行椎管内麻醉下剖宫产术。麻醉实施顺利， 术中生命体征平稳，手术顺利，病情突变发生在手术结束时。
妊娠期VTE风险评估
妊娠期VTE预防
▪ 早期评估 ▪ 根据孕产妇深静脉栓塞性疾病评分，麻醉科医生应采取不同预防措施： ①产前阶段评分≥4分，应考虑自早期开始预防性抗凝治疗； ②产前阶段评分=3分，应考虑自孕28周开始预防性抗凝； ③产后阶段评分≥2分，应考虑产后至少10天内预防性抗凝； ④产褥期延长住院≥3天或因任何原因再次入院时应考虑预防性抗凝。
病例摘要
病例摘要
▪ 手术日21:20 ▪ 血压上升可测得 ▪ 手术日21:36 ▪ 呼气末二氧化碳分压（PETCO2）上升至56mmHg；心脏彩超示：右心
扩张较前好转，右心明显充盈，提示溶栓治疗有效；随后产妇腹部逐渐 膨隆、高张力，提示腹腔出血；无尿、水肿明显，严重酸中毒、电解质 紊乱， 提示急性肾损伤；床旁连续肾脏替代治疗（CRRT）后，产妇持 续VTE预防
▪ 物理治疗措施 ▪ 除上述药物以外，弹力袜被推荐用于预防静脉血栓，推荐使用膝
以下弹力袜，患者依从性较好，应保持脚踝压力＞23mmHg。随 机对照研究显示，DVT患者联合腿部加压早期活动，不增加肺栓 塞风险，不致血栓增大，可更快缓解疼痛和水肿，并降低血栓后 综合征风险。