19例胰腺损伤的外科诊治体会

19例胰腺损伤的外科诊治体会
目的总结胰腺损伤的临床诊治经验。

方法回顾性分析19例胰腺损伤患者的临床资料。

结果19例患者均行手术治疗，治愈18例，死亡1例。

并发症有胰漏4例，腹腔脓肿2例，胰腺假性囊肿2例。

结论及时准确的早期诊断，合理的术式选择，细致全面的术中探查是提高胰腺损伤治愈率的关键。

标签：胰腺；损伤；外科诊治
在腹部外伤中胰腺损伤比较少见，且其具有合并伤多、早期诊断困难、并发症多和死亡率高等特点，临床处理相当棘手。

现就笔者所在医院2006年～2010年间收治的19例胰腺损伤患者的临床资料进行总结，报道如下。

1资料与方法
1.1一般资料
本组19例患者，男13例，女6例，年龄19～61岁。

受伤原因：车祸伤10例，钝击伤4例，坠落伤3例，刀刺伤2例。

根据美国创伤外科学会（AAST）分级法[1]，Ⅰ级5例，Ⅱ级7例，Ⅲ级4例，Ⅳ级1例，Ⅴ级2例。

合并脾破裂5例，十二指肠破裂3例，肠系膜破裂3例，小肠破裂2例，肝破裂2例，胃破裂1例。

1.2诊断
受伤至就诊时间最短40 min，最长2 d，大部分患者在12 h内就诊。

入院时查血淀粉酶阳性率为58.3%（7/12），腹部B超确诊率为37.5%（7/16）；腹部CT 确诊率为64.3%（9/14）。

1.3手术方法
本组中行单纯缝合引流12例；行近端缝合结扎，胰体尾切除4例，其中保留脾脏1例；行胰十二指肠切除术2例；先行幽门旷置、填塞止血、充分引流，二期手术1例。

2结果
治愈18例；术后并发症8例，其中胰漏4例，胰腺假性囊肿2例，腹腔脓肿2例；死亡1例，死因为胰漏、腹腔感染后大出血。

3讨论
3.1胰腺损伤的诊断
胰腺损伤常合并其他脏器损伤，症状不典型，不易早期发现，甚至在剖腹探查时也有漏诊的可能。

因此，临床医生在处理上腹部外伤时，应警惕有胰腺损伤的可能。

仔细的分析病史及观察体征变化，同时结合必要的辅助检查，有助于提高早期确诊率。

淀粉酶的测定缺乏敏感性和特异性，目前已不作为胰腺损伤诊断的依据。

B超检查可发现胰腺回声不均及胰周血肿、积液，为诊断胰腺损伤提供线索，但易受胃肠积气干扰。

CT是腹部外伤首选影像学检查手段，CT显示胰腺损伤的直接征象是胰腺断裂或贯穿胰腺的低密度线，间接征象是左肾前筋膜增厚，胰腺肿大或胰周积液[2]。

本组患者CT确诊率为64.3%，且可用于胰腺损伤后并发症和术后病情的监测。

但值得注意的是，CT阴性并不能完全排除胰腺损伤，只要临床高度怀疑，重复CT检查可提高检出率，对有剖腹指征，应果断手术探查以免延误治疗时机。

手术时切忌满足于发现个别脏器损伤而忽略探查胰腺，术中如发现胰周脏器损伤或胰周血肿，腹腔内有皂化斑或来源不明的血性或棕色液体，则需游离十二指肠框及打开胃结肠韧带，充分显露胰腺，以便判断有无胰腺损伤及程度、范围。

如遇有脾脏损伤时，应警惕是否有胰尾损伤；遇有十二指肠损伤时，不可遗漏对胰头部的检查；遇有胃窦损伤时，应仔细探查是否合并胰腺损伤，本组有1例刀刺伤患者术前诊断为胃破裂，术中发现为胃窦部贯穿伤，即打开小网膜囊探查发现合并胰颈部挫裂伤，予缝补裂口、附近放置引流治愈。

3.2胰腺损伤的治疗
胰腺损伤一旦确诊多需急诊手术治疗，其基本原则是清创止血、有效引流、保存胰腺功能及处理合并伤。

治疗方案的选择主要取决于胰腺损伤的类型及患者的一般情况，而术中对主胰管损伤的判断尤为重要。

通过观察胰腺创面有无胰液溢出，必要时行胰管造影或经乳头注入染料可帮助判断有无胰管损伤。

未伤及胰管的Ⅰ、Ⅱ级损伤，主要是修补受损组织及止血、引流；对Ⅲ级损伤，有学者建议为了保存胰腺功能，断端的处理应采用胰肠吻合术，笔者的体会是：胰肠吻合操作相对复杂、费时，尤其是对于伤情较重的患者，而且从减少胰漏发生的角度考虑，切除断胰可以彻底清除损伤的组织。

外伤性胰腺多为健康组织，质地软加上部分患者术中胰管显露困难，此时行胰肠吻合有增加胰瘘的风险。

因而手术方法的选择应尽量简单、安全，尽可能的减少吻合口的数量，如此可减轻胰瘘的危害，且保留胰头、钩突的胰岛细胞足够维持正常的胰腺功能[3]。

对于严重的Ⅳ、Ⅴ级损伤的处理，胰十二指肠切除术应谨慎选择，目前主张采用损伤控制的观念[4]，首先控制出血及阻止消化液外溢，待患者生命体征稳定后再处理胰十二指肠损伤，本组中有1例胰十二指肠复合伤合并严重肝破裂、失血性休克的患者，笔者在处理时采用了较为保守的分期手术方案，先行纱布填塞肝创面止血，修补十二指肠裂口、闭合幽门控制感染，及行十二指肠、空肠造瘘及损伤周围多管引流，待患者稳定后二期手术行胃空肠吻合，恢复肠道连续性及取出纱布，修复肝创面而治愈。

另有2例患者因胰头、壶腹部严重挫裂合并出血难以修补，勉强行胰十二指肠切除，1例术后死于胰瘘后腹腔感染致大出血。

胰腺损伤术后的主要并发症是胰漏、腹腔脓肿和胰腺假性囊肿。

术中准确判断有无胰管损伤，可靠缝合断面和充分引流；术后有效的抗感染、适当的营养支持、联合生长抑素的应用可有效的防治各种并发症。

总之，胰腺损伤并发症的发生率和病死率高，准确、及时的诊断和有效处理该类损伤至关重要，在严重的胰十二指肠损伤的治疗决策中引入损伤控制外科的理念对于改善患者的预后有重要意义。

[参考文献]
[1] Degiannis E,Glapa M,Loukogeorgakis SP,et.al.Management of pancreatic trauma [J].Injury,2008,39(1):21-29.
[2] 张晓辉，王锦波，卢文献，等.外伤性胰腺损伤的诊断与治疗[J].肝胆外科杂志，2010,18（3）：235-237.
[3] 吕昕亮，朱锦德，朱红芳，等.胰腺损伤26例临床分析[J].肝胆胰外科杂志，2007,19（3）：167.
[4] 苗毅，喻春钊.损伤控制性手术在胰腺外伤中德应用[J].中国实用外科杂志，2007,27（1）：36-37.。