外科护理学—颅脑损伤病人的护理工作

一、护 理 评 估
• （2）心理表现 病人可因疼痛、失血等出现焦虑、恐
惧等情绪。
二、护理诊断与医护合作性问题
• 1. 焦虑：与头皮撕脱伤造成的头皮缺损、 头发缺失有关
• 2. 潜在并发症:休克、感染
三、护 理 目 标
• 1．病人情绪稳定 • 2．伤口得到及时处理 • 3．预防伤口感染及并发症
四、护 理 措 施
四、护 理 措 施
• 6．健康指导
（1）宣传预防头皮损伤的重要性。
（2）告知病人及其亲属和社区人群,头部受 钝性暴力作用后,应局部按压或加压包扎, 并给予冷敷。若头皮裂伤,应压迫伤口制止 出血,并迅速到医院处理。若头皮撕脱伤， 还应注意保护撕脱下来的头皮，尽量减少 再污染，用清洁的布单包裹一同送往医院。
一、护 理 评 估
• ②凹陷性骨折 骨折片向颅腔内塌陷,伤处 可能触及骨凹陷。因骨片陷入颅内,会压迫 脑组织或致脑挫裂伤。
一、护 理 评 估
• 2）颅底骨折 多因强烈的间接暴力作用于颅底所致。
根据发生部位可分为颅前窝骨折、颅中窝 骨折、颅后窝骨折，可合并严重脑损伤。
三种颅底骨折临床特征
骨折部位
• 1.密切观察意识、瞳孔、生命体征及神经 系统征(见脑损伤与颅内血肿),以判断有无 原发或继发性脑损害。
• 2.对颅底骨折合并脑脊液漏者,应预防颅内 感染。
四、护 理 措 施
• 3.嘱病人卧床休息,颅盖骨折早期可冷敷。 当病人出现严重疼痛时,遵医嘱给予镇静止 痛药。
五、护 理 评 价
• 1.病人伤口是否得到正确处理，有无感染。 • 2.病人是否有其他并发症。 • 3.病人情绪是否稳定。
第2节 颅骨骨折病人的护理
颅骨骨折按骨折部位可分为颅盖骨折和 颅底骨折，其发生率前者较后者约高3倍。 按其骨折形态分为线形骨折、凹陷性骨折 和粉碎性骨折。颅骨骨折的重要性不在于 骨折本身,而在于骨折所引起的脑膜、脑、 血管和神经损伤,可合并有脑脊液漏、颅内 血肿及颅内感染等。
一、护 理 评 估
• 1）头皮血肿 多由钝器直接损伤所致,依其所在的解
剖层次分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和 骨膜下血肿3种。
三种头皮血肿鉴别表
部位 范围 质地 波动感
皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿
皮下组织 帽状腱膜下层 颅骨骨膜下 层
小
大，可超过骨缝 限于某块颅
骨范围内
周围硬，中 软 心部软
第24章 颅脑损伤病人的护理
学习目标
• 1．叙述颅脑损伤病人的护理评估 • 2．说出颅脑损伤病人的护理诊断与医护合
作性问题、护理目标 • 3．阐述颅脑损伤病人的护理措施 • 4．护理颅脑损伤病人时表现出高度同情心
和责任感
概
述
颅脑损伤（head injury）,约占全身 损伤的10%-15%，仅次于四肢损伤，其病死 率和致残率均居首位。多由交通或工矿事 故、自然灾害、跌倒、坠落、爆炸、火器 伤以及锐器或钝器对头部的伤害引起。颅 脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤, 三者可单独或合并存在。
一、护 理 评 估
• １．健康史 了解受伤过程，如暴力大小、 方向、当时有无意识障碍及口鼻出血等情 况，初步判断是否伴有脑损伤。同时了解 病人有无合并其他疾病。
• 2．身心状况
一、护 理 评 估
• （1）躯体表现： 1）颅盖骨折 ① 线形骨折呈线状裂纹,须X线摄片方
能确诊。伤处可有压痛，肿胀,有时会同时 存在帽状腱膜下血肿或骨膜下血肿。
血斑
乳突肌
神经损伤
一、护 理 评 估
• （2）心理表现 病人可因头部外伤而出现焦虑、害怕、
恐惧等心理反应，对骨折后的恢复顾虑重 重。
二、护理诊断与医护合作性问题
• 1.疼痛:与头部创伤和颅骨骨折有关。 • 2.有感染的危险：与脑脊液漏、骨折线通
过鼻窦等有关。 • 3.焦虑：与头痛的折磨、对脑脊液外漏和
软组织出血 脑脊液漏
颅神经损伤
颅前窝 (额 眼眶青紫,球 底或鞍区骨折) 结膜下出血,
呈熊猫眼征
自鼻或口腔Hale Waihona Puke Baidu 嗅神经-嗅觉
出
障碍视神经-
视觉减退或失
明
颅中窝 (颞 咽粘膜下、乳 自耳道流出
下骨折)
突部皮下瘀血
斑
面神经-周围 性面瘫听神经 -耳鸣,听力障 碍
颅后窝 乳突后、枕 漏至乳突后 偶有IX X (枕下骨折) 下区皮下瘀 皮下及胸锁 XI XII对颅
脑神经损伤担忧等有关。 • 4.潜在并发症:颅内血肿、偏瘫、癫痫、伤
口感染。
三、护 理 目 标
• 1．病人生命体征平稳，无颅内感染发生。 • 2．病人能叙述脑脊液漏后的体位要求及预
防感染的注意事项，并能主动配合治疗和 护理，避免不恰当行为。 • 3．病人病情变化能够被及时发现和处理。
四、护 理 措 施
第1节 头皮损伤病人的护理
头皮由浅入深分为5层,即皮肤、皮下组 织、帽状腱膜、腱膜下疏松结缔组织和颅骨 外膜,临床上所指的头皮是前3层的合称。
头皮层次示意图（额切面）
一、护 理 评 估
• 1．健康史 了解病人有否外伤史及受伤当时的情况
• 2.身心状况 （1）躯体表现：头皮损伤有头皮血肿、头
皮裂伤、头皮撕脱伤三种情况。
稍硬
有
有
有
一、护 理 评 估
• 2）头皮裂伤 多由锐器或钝器直接作用于头皮所致。
钝器伤创缘多不规则，锐器伤创缘多较整 齐。头皮裂伤出血较多,不易自止,可引起 失血性休克。
一、护 理 评 估
• 3）头皮撕脱伤 多因发辫受机械力猛然牵扯所致,使大
块头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被 撕脱,创面广泛出血,疼痛难忍,常导致休克, 合并颈椎骨折或脱位。
四、护 理 措 施
• 3.密切观察病情变化,注意有无合并伤的发生,一 旦发现异常,立即报告医生,并积极协助处理。
• 4.遵医嘱正确使用抗生素和破伤风抗毒素。观察 血肿处皮肤或伤口有无红肿、疼痛、压痛等感染 征象,一旦出现上述情况,按外科感染处理。
• 5.向病人和亲属解释头皮损伤的恢复过程,给予积 极的心理和感情支持;告知病人头发缺失可通过局 部补发或佩戴假发来弥补。
• 1.对己出现休克或可能出现休克的病人,应 安置平卧位,加压包扎伤口,给氧,遵医嘱给 予镇静止痛剂及快速输入液体等。
• 2.对早期头皮血肿做好加压包扎,冷敷,以 防血肿继续扩大;对超过48小时的较大血肿, 可配合医生行血肿穿刺抽吸与加压包扎。 对头皮裂伤或撕脱伤,应尽快做好手术前准 备,协助医生行清创术。