应用罗伊适应模式护理一例严重多发伤患者个案
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应用罗伊适应模式护理一例 严重多发伤患者个案
讲者：邓贺文
科 室：重症医学科 日期：2016.11
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医学ppt
前言 病例资料 护理措施 总结
2
医学ppt
前言-为什选择罗伊的适应理论模式
发现患者现存问题，采取措施解决问题。
认识了该模式在临床护理工作中的重要性。
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这个病例是车祸严重多发伤，存在复合颅脑损伤。
治疗后，没有出现严重并发症，生命体征稳定，预后达 到预期，顺利转至普通病房。
经过这次的个案护理之后，对以后的工作会有很大的 帮助。
4
医学ppt
病史介绍 ：患者刘宗园，男，35岁
诊断 严重多发伤：弥漫性轴索损伤；肺挫伤；全身 多处皮肤软组织挫擦伤。
入院经过 因“车祸致伤头身多处后神志不清”，于 2016-11-17 13:30平车入院。
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医ห้องสมุดไป่ตู้ppt
1.李小妹.护理学导论[M].人民卫生出版社.2012年.260
2.姜曙，鞠延，毛伯镛 .提高弥漫性轴索损伤的临床诊治水平[J].中 华创伤杂志.2000, 16(10),589-591
3.潘云，何文干，张卫，朱扬清.弥漫性轴索损伤护理[J].河南外科学 杂志. 2011, 17(2),24-25
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经过上述评估
1.意识障碍 2.清理呼吸道无效
3.营养失调
4.皮肤完整性受损
5.疼痛
14
医学ppt
护理目标 具体护理措施
护理评价
15
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护理诊断：1.意识障碍 与患者发生车祸导致严重 多发伤，弥漫性轴索损伤有关
16
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经过处理
患者生命体征稳定，没有水电解质紊乱，
神志在20/11有所好转，转为嗜睡GCS评分14分
（E3V5M6），其后生命体征平稳，25/11转普通病房神
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经外科继续治疗。
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患者入院第4天20/11，利用罗伊模 式进行健康评估
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患者于2016年11月17号— 25号在ICU住院治疗，生命体 征维持正常，神志好转由模糊 转为嗜睡，言语清楚，对答切 题。水电解质维持正常，营养 良好，没有并发症发生。在11 月25号转到普通病房神经外科 继续治疗。
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这次应用罗伊适应模式护理这个病人后， 发现罗伊适应模式能引导我全面的对病人进行 健康评估，能从生理、心理方面更好的对病人 进行护理。尤其是生理功能方面，罗伊模式提 供了一个有系统的评估方式来引导护士如何有 效地全面评估病者之生理功能。
4.李漓，刘要伟.疼痛护理的研究现状及护理[J].天津护理杂志 .2006,4（7）：177
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24
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查体
神志模糊，烦躁不安，GCS评分11分
（E3V3M5），双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反
射灵敏,四肢肌力正常为4级。
5
医学ppt
入院处理 予心电监护、清理呼吸道、镇静等处理， 密切观察神志、瞳孔等变化，加强营养脑神经，维持电 解质平衡等。
特殊检查
腰椎穿刺术
脑脊液压力正常
复查 CT，MR 颅脑损伤出血没有加重
讲者：邓贺文
科 室：重症医学科 日期：2016.11
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前言 病例资料 护理措施 总结
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前言-为什选择罗伊的适应理论模式
发现患者现存问题，采取措施解决问题。
认识了该模式在临床护理工作中的重要性。
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这个病例是车祸严重多发伤，存在复合颅脑损伤。
治疗后，没有出现严重并发症，生命体征稳定，预后达 到预期，顺利转至普通病房。
经过这次的个案护理之后，对以后的工作会有很大的 帮助。
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病史介绍 ：患者刘宗园，男，35岁
诊断 严重多发伤：弥漫性轴索损伤；肺挫伤；全身 多处皮肤软组织挫擦伤。
入院经过 因“车祸致伤头身多处后神志不清”，于 2016-11-17 13:30平车入院。
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1.李小妹.护理学导论[M].人民卫生出版社.2012年.260
2.姜曙，鞠延，毛伯镛 .提高弥漫性轴索损伤的临床诊治水平[J].中 华创伤杂志.2000, 16(10),589-591
3.潘云，何文干，张卫，朱扬清.弥漫性轴索损伤护理[J].河南外科学 杂志. 2011, 17(2),24-25
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经过上述评估
1.意识障碍 2.清理呼吸道无效
3.营养失调
4.皮肤完整性受损
5.疼痛
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护理目标 具体护理措施
护理评价
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护理诊断：1.意识障碍 与患者发生车祸导致严重 多发伤，弥漫性轴索损伤有关
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经过处理
患者生命体征稳定，没有水电解质紊乱，
神志在20/11有所好转，转为嗜睡GCS评分14分
（E3V5M6），其后生命体征平稳，25/11转普通病房神
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经外科继续治疗。
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患者入院第4天20/11，利用罗伊模 式进行健康评估
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患者于2016年11月17号— 25号在ICU住院治疗，生命体 征维持正常，神志好转由模糊 转为嗜睡，言语清楚，对答切 题。水电解质维持正常，营养 良好，没有并发症发生。在11 月25号转到普通病房神经外科 继续治疗。
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这次应用罗伊适应模式护理这个病人后， 发现罗伊适应模式能引导我全面的对病人进行 健康评估，能从生理、心理方面更好的对病人 进行护理。尤其是生理功能方面，罗伊模式提 供了一个有系统的评估方式来引导护士如何有 效地全面评估病者之生理功能。
4.李漓，刘要伟.疼痛护理的研究现状及护理[J].天津护理杂志 .2006,4（7）：177
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查体
神志模糊，烦躁不安，GCS评分11分
（E3V3M5），双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反
射灵敏,四肢肌力正常为4级。
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入院处理 予心电监护、清理呼吸道、镇静等处理， 密切观察神志、瞳孔等变化，加强营养脑神经，维持电 解质平衡等。
特殊检查
腰椎穿刺术
脑脊液压力正常
复查 CT，MR 颅脑损伤出血没有加重