【资料】间歇性导尿(2)汇编

流出道：高排出压,伴低尿流率、内括约 肌协调不良、外括约肌协调不良、括约 肌过度活跃(括约肌或假性括约肌协调不 良)
失禁+潴留：由膀胱引起，无抑制性收缩 合并逼尿肌活动下降
治疗目标
控制或消除感染 保持或改善膀胱功能 使膀胱贮尿期保持低压并适当排空，
同时尽量不使用导尿管和造瘘，以 避免异物体内结石形成造成膀胱内 部防御机制下降，能更好地适应社 会生活并尽可能满足职业需要。
神经源性膀胱
中枢性损伤：指脊髓排尿中枢以上损伤， 但排尿中枢本身功能存在，代表性的表 现为反射性膀胱。
外周性损伤：指骶丛神经损伤，导致膀 胱的神经支配完全丧失，代表性的表现 为无抑制性膀胱。
下尿道解剖
下尿道排尿与排尿控制的外周部分 主要由膀胱逼尿肌、尿道括约肌、 后尿道平滑肌、盆腔与尿道周围横 纹肌组成。
增加膀胱内压与促进膀胱收缩
药物治疗：胆碱能制剂氨基甲酰甲基胆 碱，40mg-100mg/日，增加膀胱内压促 进排尿。溃疡病/哮喘/甲亢/肠梗阻禁用。
支持治疗：间歇或留置导尿管。 电刺激：作用于膀胱及骶神经运动支。
可采用经皮电刺激或直肠内刺激。
保留导尿
抢救期和不能主动配合时使用。 患者愿意配合，没有静脉输液时尽
逼尿肌由内纵、中环和外纵三层平 滑肌纤维相互交错排列而成。
尿道括约肌
功能性内括约肌和解剖学外括约肌。 内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈
随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压力， 从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀胱 收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外 牵拉，使其扁平结构转变为圆形结构，阻力 下降。
交感神经
来自脊髓T11~L1,2 发出纤维经腹下神经到达腹下神经节 交换神经元后发出节后纤维分布到平滑
肌 末梢分泌去甲肾上腺素，使以α肾上腺素
能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括 约肌收缩，使以β受体为主的逼尿肌松弛 而抑制排尿。
中枢性排尿反射
脊髓内排尿反射初级中枢接受较脑 干及大脑皮质高级中枢的调节。
国际上已经较普遍应用于脊髓损伤 和其他神经瘫痪的患者。
适应证
不能自主排尿或自主排尿不充分 （残余尿>80~100 ml）的上运动神 经源综合症或其他神经瘫痪的患者。
神志清楚并主动配合。
禁忌证
尿道严重损伤或感染，以及尿道内 压疮。
患者神志不清或不配合。 接受大量输液。 全身感染或免疫力极度低下。 有显著出血倾向。 前列腺显著肥大或肿瘤。
间歇性导尿(2)
康复的对象
残疾人 慢性病病人 老年人 急性病、创伤及手术后的病人
残疾的分类
病损：心理、生理、解剖结构或功能的 任何丧失和异常(器官水平）
失能：能力的任何受限后缺乏，使人不 能以正常方式或在正常范围内进行活动 （个体水平）
残障：因上述影响妨碍或限制了一个人 在正常情况下在社会应能起到的作用 （社会水平）
康复护理
研究有关功能障碍的护理方法、评定和 处理（协助治疗、训练和护理措施）
康复护理特点
变替代护理为自我护理 康复护理的基本目标是使残疾人能在某
种意义上象正常人一样过着积极的生产 性的生活
膀胱障碍来源
上运动神经元综合症的膀胱功能障 碍是最常见的原发性和继发性功能 异常。
原发性的因素是支配膀胱的神经损 伤，既可以为中枢性，也可以是外 周性。
膀胱安全生理容量400 ml，每次饮水量 以400~450 ml为宜，以使其后排尿时的 膀胱容量达到400 ml左右。每日总尿量 1000 ml左右。
饮水和排尿的间隔一般在1~2 h，与体位 和气温有关。卧位和气温低时排尿间隔 缩短，反之延长。
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膀胱括约肌控制力训练
常用盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾 骨肌（肛门括约肌），每次收缩持 续10 s，重复10次，每日3~5次。
代偿性排尿训练
Valsalva法：患者取坐位，放松腹部 身体前倾，屏住呼吸10~12 s，用力 将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部， 屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近 腹部，防止腹部膨出，增加腹部压 力。
膀胱压力容积测定
膀胱内压、直肠内压（腹压）及逼尿肌 压（膀胱压－直肠压）。正常测定为：
无残余尿； 膀胱充盈期内压0.49~1.47kPa，顺应性良好； 没有无抑制性收缩； 膀胱最初排尿感觉时的容量为100~200ml； 膀胱总容量400~500ml； 排尿及中止排尿受意识控制。
用途
行为治疗：目的为保持规律的排尿；减 少残余尿量（<100ml）；维护膀胱输尿 管的瓣膜功能、避免返流；减少泌尿系 感染。
失禁
膀胱：无抑制性收缩、容量减少、 顺应性低、正常(因认知、运动等引 起)
流出道：膀胱颈压下降、外括约肌 压下降
潴留
膀胱：逼尿肌反射消失、容量大/顺应性 高、正常(因认知、运动等引起)
菌尿
常见的问题，尤其是脊髓损伤后长 期使用间歇导尿患者。
65岁以上10~25%社区居民和25~ 40%家庭护理患者发现存在无症状 菌尿。
无症状者不需抗生素预防治疗。
脓尿
约96%伴随感染症状 显微镜观察≥10•个白细胞/mm3 泌尿系感染：尿急、尿频、尿痛，同时
肢体寒颤、发热和白细胞升高。 SCI患者膀胱感觉消失，因此常表现为尿
手法
Crede法手法: 用拳头由脐部深按压向耻 骨方向滚动，以避免耻骨上加压尿液返 流引起肾盂积水。
屏气（Valsava）: 增加腹压>50cmH2O。 膀胱反射：促进或引发反射性收缩，寻
找触发点，如牵张、叩击耻骨上、会阴 区、大腿内侧、挤压阴茎、肛门刺激等。 手法中以坐位、站位排尿较为有利
导尿管生理盐水冲洗即可，并不增加感 染发生率。
间歇性导尿的操作
用物：治疗盘、PE手套、导尿管、石蜡 油
清洁导尿：具备手功能，中性肥皂洗手 三遍
导尿管：橡胶、塑料、硅胶 内径1.2~2.0mm 男性 F10~14号 女性 F14~16号
注意
避免尿道穹隆部压力 导尿管固定在腹壁 避免牵拉 拔除时务必抽空气囊 保证足够的饮水 集尿袋注意排空 每周应更换导尿管 选择柔软的导尿管
膀胱胀满感觉经薄束上行达脑干及 大脑皮质。自这些中枢下行的纤维， 经锥体束及锥体外系下行，调节脊 髓排尿初级中枢。
中枢排尿反射
脑干内排尿中枢对脊髓排尿反射起 促进或抑制作用。
排尿开始后，膀胱感受压力的刺激 已在维持排尿反射所需的阈值之下， 此时，脑干的排尿中枢作用为维持 和促进逼尿肌的继续收缩及尿道膜 部括约肌松弛，使膀胱完全排空。
采用生理盐水50ml，冲洗20次的改 良膀胱冲洗法，同时冲洗后即刻和 90分钟后收集尿样本进行半定量计 数，比较冲洗前后细菌浓度和总数 变化。既有诊断价值又有治疗价值。
清洁导尿技术
清洁导尿（间歇导尿），指由非医 务人员（患ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ、亲属或陪护者）进 行的不留置导尿管的导尿方法，以 减少患者对医务人员的依赖性，提 高患者生活独立性
外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断
下尿道神经支配
膀胱储尿和排尿控制的神经支配
交感神经 副交感神经 躯体神经 中枢控制下相互协调
副交感神经
副交感节前纤维自脊髓S2~4节段发出随 盆神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官旁神 经节或壁内神经节交换神经元，发出节 后纤维支配逼尿肌。
逼尿肌具有胆碱能受体，副交感神经分 泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱逼尿肌收 缩，尿道内括约肌舒张而排尿。
量停止使用，以减少菌尿及感染发 生。 流出道梗阻没有解决则仍需持续导 尿。要注意保持导尿管的正常方向 和固定方法。
间歇性导尿的护理
每４~６小时导尿一次，或据摄入量定。 膀胱容量300~500ml，配合饮水控制。 残余尿少于80~100ml时，可停止导尿。 间歇导尿可教育患者采用清洁间歇导尿，
代偿性排尿训练
Crede手法：双手拇指置于髂嵴处， 其余手指放在膀胱顶部（脐下方）， 逐渐施力向内下方压，也可用拳头 由脐部深按压向耻骨方向滚动。加 压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和 耻骨上直接加压。过高的膀胱压力 可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏。
水出入量控制训练
定时、定量饮水和定时排尿制度是各种 膀胱训练的基础措施。
残余尿 初始膀胱反射 最大膀胱容量 尿流率 括约肌情况 逼尿肌情况 膀胱冲洗
潴留型障碍
相当于传统分类的感觉及运动麻痹 性膀胱、自主性膀胱及部分反射性 膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌无 反射、外括约肌痉挛、逼尿肌反射 亢进，合并内、外括约肌协同失调 或痉挛。
治疗原则：促进膀胱排空
增加膀胱内压与促进膀胱收缩
混浊、异味、腹部和下肢痉挛，新发生 尿失禁与潴留以及T6以上损伤者自主神 经反射障碍。
上尿路感染
明显发热考虑上泌尿系感染 治疗热退后应连续口服抗生素２~３
周。 由于尿路感染，应检查肾功能损害，
摄腹部平片以排除尿路结石，其后 作超声检查，必要时行肾盂造影。
改良膀胱冲洗法
脊髓损伤患者感觉丧失，症状表现 不明显，泌尿系感染的正确判断。