椎体成形术病程记录

椎体成形术病程记录

2014-03-21 12:39 王立主任医师查房记录
今随王立主任医师查房，汇报病史如下：1.　患者宗六，女，98岁，因“跌倒后腰背疼痛1月余”入院。2. 专科检查： 查体：脊柱胸腰段后凸畸形；下段胸椎棘突、椎旁轻压痛，双下肢无见放射痛，双侧腰椎旁肌稍紧张，轻压痛。生命体征平稳，心肺查体无特殊。3.腰椎MR提示“腰椎退行性骨关节病。多发胸腰椎压缩骨折（大部分为陈旧性），其中T10椎体信号异常，急性压缩性骨折？请结合临床。 L3/4-L5/S1椎间盘向后突出。 王主任查房指示：结合病史、查体、MRI，诊断“1.胸10椎体新鲜压缩性骨折；2.多发腰椎陈旧压缩性骨折；3冠心病（缺血心肌病型）；4.胆囊结石并慢性胆囊炎；5.多结节性甲状腺肿；6.高血压病2级（高危组）；7.慢性阻塞性肺病”明确，积极完善相关检查，目前给予止痛、抗骨质疏松治疗，必要时手术治疗
王立
2014-03-23 09:44 术前病例讨论记录
讨论日期：2014年03月23日
地点：脊柱外科会议室
主持人：郭东明主任医师
参加人员（姓名/专业技术职务）：
郭东明主任医师 王立主任医师 刘恩志主任医师 钟波夫副主任医师 鞠洪斌副主任医师 钟润泉副主任医师 梁英杰主治医师
讨论意见：
祝捷主治医师汇报病史如下：宗六，女98岁。1.主诉：跌倒后腰背疼痛1月余。2.患者于1月余前提水桶时不慎跌倒，背部着地，觉腰背部疼痛，起坐及站立时疼痛剧烈，难以耐受，无头晕、头痛，无意识模糊，无恶心、呕吐，未予正规治疗，1月余来疼痛不能明显缓解，为求诊治，来我院就诊，门诊拟“腰痛”收住我科。患者起病以来，精神可，胃纳可，睡眠可，二便正常，体重无明显增减。3. 专科检查： 查体：脊柱胸腰段后凸畸形；下段胸椎棘突、椎旁轻压痛，双下肢无见放射痛，双侧腰椎旁肌稍紧张，轻压痛。生命体征平稳，心肺查体无特殊。4.腰椎MR提示“腰椎退行性骨关节病。多发胸腰椎压缩骨折（大部分为陈旧性），其中T10椎体信号异常，急性压缩性骨折？请结合临床。 L3/4-L5/S1椎间盘向后突出。
副主任医师:该患者有如下特点：1、目前诊断明确。 2、实验室检查完善，无绝对手术禁忌。3、辅助检查完善。手术时机成熟，术前检查无明显麻醉手术禁忌症，拟行T10椎体成形术。
刘恩志主任医师：同意上述意见。
郭东明主任：患者目前术前准备已经完善，如果患者及其家属同意手术，接受手术风险，可予手术治疗。

记录者签名：祝捷
主持人小结意见：
术前诊断明确，术前准备已经完善、手术方案合理，全科医生一致同意治疗

方案

主持人签名：郭东明

王立
2014-03-24 12:41 郭东明主任医师查房记录并术前记录
今随郭东明主任医师查房，患者腰背疼痛如前。查体：生命体征平稳，心肺腹未见明显异常，专科查体同前无明显改变。今复查x线见T10压缩性骨折。郭东明主任指示：目前患者经过保守治疗，疼痛未见明显缓解，有T10椎体成形手术指征，告知患者家属相关手术风险，患者及其家属表示对病情的充分理解，同意手术，签字为证，给予积极完善术前准备。遵嘱执行。
王立
2014-03-24 13:11 术后首次病程记录
患者今日在局部麻醉下，行T10椎体成形术手术。手术经过见手术记录。麻醉满意，手术顺利，安返病房。目前生命体征平稳，四肢活动可。术后注意生命体征，观察伤口渗血、渗液、四肢感觉运动反射情况，予以营养神经、抗骨质疏松、补液等对症支持治疗。
王立
2014-03-25 16:38 术后第一天病程记录
术后第一天，患者自觉胸背部疼痛较术前明显改善，精神可，睡眠可，饮食可，大小便无异常，无头痛，无咳嗽咳痰等其他不适主诉。查体：生命体征平稳，脊柱胸腰段后凸畸形；下段胸椎棘突、椎旁轻压痛，双下肢无见放射痛，双侧腰椎旁肌稍紧张，轻压痛，双下肢屈伸活动可，肌力4+级。今日王立主任查房看过病人后指示：患者术后病情平稳，胸背部疼痛明显缓解，双下肢活动良好，手术成功，术后效果好，继续给予抗骨质疏松、护胃等治疗。遵嘱执行。
王立
2014-03-26 15:22 王立主任医师查房记录
患者一般情况可，精神较前明显好转，无畏寒发热、无咳嗽咳痰等其他不适主诉。查体同前。“T10椎体成形术后”复查x线：椎体内见多发斑点状高密度填充物，未见外溢。王立主任指示：目前患者恢复可，疼痛症状明显缓解，根据患者的要求，给予出院。嘱继续抗骨质疏松治疗，并定期门诊复查。
、


2014-03-28 10:42 术后第一天病程记录
术后第一天，患者自觉胸背部疼痛较术前明显改善，精神可，睡眠可，饮食可，大小便无异常，无头痛，无咳嗽咳痰等其他不适主诉。查体：生命体征平稳，脊柱胸腰段后凸畸形；下段胸椎棘突、椎旁轻压痛，双下肢无见放射痛，双侧腰椎旁肌稍紧张，轻压痛，双下肢屈伸活动可，肌力4+级。今日王立主任查房看过病人后指示：患者术后病情平稳，胸背部疼痛明显缓解，双下肢活动良好，手术成功，术后效果好，继续给予抗骨质疏松、护胃等治疗。遵嘱执行。
王立
2014-03-29 10:42 王立主任医师术后第二日查房记录
患者一般情况可，精

神较前明显好转，无畏寒发热、无咳嗽咳痰等其他不适主诉。查体同前。王立主任医师查房，指示：目前患者疼痛有明显好转，嘱继续抗骨质疏松治疗，注意定期翻身，注意防治相关并发症。
王立
2014-03-30 10:45 术后第三天病程记录
术后第三天，患者一般情况好，自觉症状胸背部疼痛明显缓解，无畏寒发热、无咳嗽咳痰等其他不适主诉，查体：生命体征平稳，脊柱胸腰段后凸畸形；下段胸椎棘突、椎旁轻压痛，双下肢无见放射痛，双侧腰椎旁肌稍紧张，轻压痛，双下肢屈伸活动可，肌力4+级。继续维持原治疗方案。
王立
2014-03-31 10:47 王立主任医师查房记录
患者一般情况可，精神较前明显好转，无畏寒发热、无咳嗽咳痰等其他不适主诉。查体同前。“T8椎体成形术后”复查x线：椎体内见多发斑点状高密度填充物，未见外溢。王立主任指示：目前患者恢复可，疼痛症状明显缓解，根据患者的要求，给予出院。嘱继续抗骨质疏松治疗，并定期门诊复查。
王立


术前小结

诊 断
1.胸10椎体新鲜压缩性骨折；2.多发腰椎陈旧压缩性骨折；3冠心病（缺血心肌病型）；4.胆囊结石并慢性胆囊炎；5.多结节性甲状腺肿；6.高血压病2级（高危组）；7.慢性阻塞性肺病
诊 断 依 据
1.　患者宗六，女，98岁，因“跌倒后腰背疼痛1月余”入院。2. 专科检查： 查体：脊柱胸腰段后凸畸形；下段胸椎棘突、椎旁轻压痛，双下肢无见放射痛，双侧腰椎旁肌稍紧张，轻压痛。生命体征平稳，心肺查体无特殊。3.腰椎MR提示“腰椎退行性骨关节病。多发胸腰椎压缩骨折（大部分为陈旧性），其中T10椎体信号异常，急性压缩性骨折？请结合临床。 L3/4-L5/S1椎间盘向后突出。
手术适应症
保守治疗未见明显好转，有手术指征。
术前评估
心肺功能、肝肾功能、其他系统功能耐受手术
拟行手术方式术中注意事项及特殊情况的预防及处理
T10椎体成形术，术中注意患者生命体征的变化，注意双下肢体征的变化。
术 前 准 备
常规准备

患者及家属单位对手术意见
患者以及家属表示对病情的充分理解，接受相关的手术风险，同意手术，签字为证。
拟 行 麻 醉
局部麻醉
手 术 日 期
2014-03-24
术 后 注 意
术后注意患者生命体征的变化，以及双下肢的症状变化。
术前讨论意见
全科同意手术方案，术前告知患者相关手术风险
主刀医生签名：王立 经管医生签名：祝捷




出院小结

出 院 记 录
姓名：宗六 科室：脊柱外科 床号：16 住院号：D728572
籍贯：广东省广州市 婚姻：已婚
永久地址：广东省广州市越秀县(区)八间路25号
年龄：98岁

入院日期：2014-03-07
手术日期：2014-03-24
出院日期：2014-03-26
手术名称： T10椎体成形术;送验标本名称:无 伤口愈合：愈合情况可。
入院诊断：1.腰痛2.冠心病（缺血心肌病型）3.胆囊结石并慢性胆囊炎4.多结节性甲状腺肿5.高血压病2级（高危组）6.慢性阻塞性肺病
出院诊断：1.胸10椎体压缩性骨折 2.冠心病（缺血心肌病型）3.胆囊结石并慢性胆囊炎4.多结节性甲状腺肿5.高血压病2级（高危组）6.慢性阻塞性肺病
辅助检查号： X光号:-
病理号：-
CT号：-
心电图号：-
MR号：-
其他：-
入院情况: 跌倒后腰背疼痛1月余。脊柱胸腰段后凸畸形；胸10水平棘突、椎旁轻压痛，双下肢放射痛，双侧腰椎旁肌稍紧张，轻压痛；右坐骨神经行程无明显压痛，腰椎活动度稍受限：前屈50度、双侧侧弯20度，后伸20度。脊柱无纵向扣击痛。颈神经牵拉试验左侧（-），右侧（-）；直腿抬高试验右侧（-），加强试验（-），左侧（-），加强试验（-）；股四头肌牵拉试验左侧（-），右侧（-）；"4"字征左侧（-），右侧（-）。左下肢肌力正常，右下肢肌力减弱。生理反射存在，病理反射未引出。膝、踝、各跖趾关节屈伸活动度良好，末梢血运、深浅感觉好。左上肢、右上肢未见明显异常。
住院经过:入院后，完善相关检查，腰椎MR提示“腰椎退行性骨关节病。多发胸腰椎压缩骨折（大部分为陈旧性），其中T10椎体信号异常，急性压缩性骨折？请结合临床。 L3/4-L5/S1椎间盘向后突出。明确诊断后在局部麻醉下行T10椎体成形术。术后恢复可，伤口恢复可，今天结账出院。
出院情况:出院时，患者一般情况可，未诉特殊不适。查：双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性罗音，心律齐，未闻及明显杂音，腹部平软，无压痛，反跳痛。伤口敷料表面干燥，未见明显渗液，伤口愈合情况可。
出院医嘱:1、注意休息，适当进行功能锻炼。
2、抗骨质疏松、营养神经等对症支持治疗。
3、定期门诊复查，不适随诊。一般出院后建议6周、3月、6月，以后每年均要复诊（王立主任门诊：周三上午、周四上午脊柱外科门诊；电话：136********）。