病历质量监控管理制度

病历质量监控管理制度

一、病历书写基本要求

各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按卫生部《病历书写基本规范（试行）》、《浙江省病历书写规范》、“浙江省住院病历质量检查评分表（2008版）”的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。书写基本要求详见本院医疗核心制度之病历书写基本规范。

一、住院病历质控实行三级质控二级考核制度

（一）、考核目的

为进一步规范医疗服务行为，保障医疗安全，培养临床医务人员科学的思维方式，提高专业技术水平，全面促进全院医疗质量和病历书写质量的提高。

（二）、考核标准

以“浙江省海盐县人民医院住院病历质量检查评分表（2008版）”和“海盐县人民医院运行病历检查评分表”为标准。病历质量管理委员会将根据质控检查的情况调整海盐县人民医院运行病历评分表的评分内容和分值。

（三）、三级质控二级考核方法

1.一级质控：为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加

大自控力度，要求做到：住院病历须按“浙江省住院病历质量检查评分表（2008

版）”的要求进行书写、质控。各级医师要结合查房、病例讨论，对下级医师所书

写的病历和各类记录进行经常性检查，发现不足后要及时修改。修改时，修改人员

应注明修改日期并签全名，并应保持原记录清楚、可辩。若每页修改达3处及以上，

下级医师应重新书写。各级医师签字必须履行职责，不流于形式。各科室科主任或

科室医疗（病历）质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控，甲

级病历率必须达到90%以上，无丙级病历。并抽查本科当月出院病历总量的10%，要求分析存在问题，提出整改意见并记录在科室病历书写质量考核登记本中。内、

外科系统高年资住院医师在晋升中级职称当年，必须完成60份出院归档病历的质

控（要求：内科系统住院时间＞7天，外科系统Ⅱ类及以上手术，非本人书写的病

历），并提交病历质控报告。

2.二级质控：为院级质控，主要由医教科组织落实执行，包括：（1）由院病历质控

办每月对各科室上月出院的住院三天以上的归档病历进行质控。随机抽查各科室

10～20%的归档病历，其中科室病历书写质量考核登记本中登记的部份病历、死亡

病例、术前讨论病例、疑难危重讨论病例及诊断不明自动出院病例为必查。每月将

考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室。（2）专项检查：由医教科组织相

关人员每月对各科室运行病历进行质控，重点为入院记录、首次病程录、三级医师

查房记录、危重病人病情记录、手术审批、手术记录、术后首次病程录、各类诊疗

知情同意谈话签字记录、会诊记录、交接班记录、临床治疗措施及用药分析（尤其

是抗生素合理使用、辅助药品合理使用）、辅助检查结果记录分析、各级医师修改

签字情况等。发现问题及时反馈，限期整改。（3）定向监控：由医教科对各科室新

进人员、低年资住院医师、轮转医师进行规范化病历书写定向监控。对平均成绩未

达到甲级病历要求者实行追踪监控。

3.三级质控：由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医师及主要业务

管理部门负责人组成。每季度进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对

病历内涵质量的审查。

二、病历质控奖惩办法

(一)归档病历及运行病历（住院时间＞7天或术后三天以上的运行病历）

住院病历及运行病历（住院时间＞7天或术后三天以上的运行病历）按《浙江省海盐县人民医院住院病历质量检查评分表（2008版）》作为评分标准，经二级以上病历质控检查，若检查得分：≥98分每份奖励200元，≥96分每份奖励100元，入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任奖励比例为 2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病历经院级以上病历质控检查，若检查得分：＞85分且＜90分，每份扣200元；＞80分且≤85分，每份扣400元；＞75分且≤80分，每份扣600元；≤75分，每份扣1000元；入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任扣款比例为2.5∶2.5∶2.5∶2.5。经二级质控复查，若评分分值与科室病历书写质量考核自查分值误差≥3分或扣分理由三处以上不一致，每份扣病历质控者100元；经上级病历质控检查的病历，若评分分值与院级质控分值误差≥3分，每份扣院级质控医师100元。住院病历每丢失1页扣200元，丢失整份病历扣2000元。出院病历在7个工作日内未上交，每份每超1天，扣所在科室50元。下级医师伪造上级医师签名，每发现1例扣所在科室200元。伪造医疗文书以掩饰错误，查实1次扣所在科室1000元。造成严重后果的，按情节轻重给予行政处分。内、外科系统住院医师每年未提交60份出院归档病历质控报告，延期聘任中级职称。

(二)运行病历

所有运行病历的检查，亦可按《海盐县人民医院运行病历检查评分表》作为评分标准，专项检查参照此标准进行评分，要求所有运行病历均应为满分；未满分者扣款金额为所扣分值乘以10。

(三)门急诊病历

门急诊病历、急诊留观病历书写应符合规范，若检查得分：≥48分，每份奖励50元；

＞42.5分且＜45.0分，每份扣50元；＞40.0分且≤42.5分，每份扣100元；＞

37.5分且≤40.0分，每份扣150元；≤37.5分，每份扣200元；住院病历中无门急

诊病历或门急诊病历无记录的，查实每份扣100元，扣款落实至个人。