腭裂

住 院 资 料

出院时间:2008-03-17

姓 名:金丁泽 年 龄:5

性 别:男 入院时间:2008-02-25

主治医师:王慧明 诊 断:右侧腭裂III （right cleft palateIII ）

出院记录

科别:口腔科病房(3-7) 病区:口腔科病房(3-7) 床号:05 ID 号:990190010002684790 住院号:00535082 姓名:金丁泽

性别:男 年龄:6 婚姻:未婚 职业:00学生

入院日期:2008-02-25

出院日期:2008-03-17 入院诊断:右侧腭裂III （right cleft palateIII ）

出院诊断: 右侧腭裂III （right cleft palateIII ）

右上唇裂术后（right maxillary lip cleft ）

入院情况: 患者金丁泽，男，6岁，因“先天性腭部裂开”入院。患者出生时即发现右上唇部及腭部裂开，幼时溢乳明显，进食易呛咳，平素体质尚可，偶有感冒咳嗽。患者母亲怀孕初期曾自服晕车药，具体不详。4年多前，患者8个月时，曾于北京儿童医院行“右上唇裂修补术”，术后愈合可。为求进一步治疗，近来我院，门诊拟“先天性腭裂”收住入院。入院查体，生命体征：T ：37.5℃ R ：18次/min P ：94次/min BP ：104/65mmHg 。专科检查：患者颜面部基本正常，张口度张口型无殊。右上唇从鼻底到唇红见一纵行术后瘢痕。右上唇唇红对位基本可，唇红缘对位略有高低。右侧上腭完全裂开，从腭垂至右侧牙槽嵴完全裂开，裂隙最宽处约2cm 。腭裂语音。双侧颌下及颈部未及明显肿大淋巴结。初步诊断：1.右侧腭裂III ，2.右上唇裂修补术后。根据病史及专科检查可明确诊断，无需鉴别。治疗计划：完善各项检查，排除手术禁忌证，择期手术。

诊治经过:

患者入院后，各项生命体征平稳，一般情况可，完善各项术前检查，无明显手术禁忌症，于2008-3-6全麻下行“腭裂修补术+腭成形术”，手术顺利，术后抗炎治疗，伤口愈合良好。

出院情况:

出院医嘱:

保持伤口清洁，定期复查。

继续到当地医院作抗炎治疗。

X 光片号:

CT 号: MRI 号:

病理检验号: 主治医师:王慧明

医师:王慧明

入 院 记 录

姓名:金丁泽科室:口腔科病房(3-7) 病区:口腔科病房(3-7)

床号:05 ID

号:990190010002684790

住院号:00535082

姓名:金丁泽部队或单位:

性别:男职别或工种:00学生

年龄:6 入院日期:2008-02-25

婚否:未婚采史日期:2008-02-25

籍贯:浙江省永康县记录日期:

民族:汉族病史陈述者:患者家属

联系地址:永康市永嘉岩头河三村

主诉:

先天性腭部裂开

现病史:

既往史:

平素健康状况一般，否认糖尿病病史，否认结核病史，否认高血压病史，否认肝炎病史，否认其他传染病史，否认输血史，否认药物过敏史，否认药源性疾病，否认食物过敏史，否认食物中毒史，否认外伤史，否认其他重大疾病史，按计划预防接种。

个人史:

出生地内蒙古省满洲里市，8月后回浙江温州生活，生活至今，现在当地上幼儿园。否认疫水疫区接触史，否认毒物射线接触史。

婚育史:

未婚未育。

家族史:

父母体健，有一哥体健。无糖尿病家族史，无血友病家族史，无高血压家族史，无肥胖家族史，无肿瘤家族病史。

体格检查:

体格检查:

生命体征：T：37.5℃R：18次/min P：94次/min BP：104/65mmHg。一般情况: 发育：良好营养：良好神志：清楚呼吸：均匀面容：正常表情：自如体位：卧位步态：不稳配合检查：合作头部: 头颅: 大小：无殊畸形：无包块：无压痛：无凹陷：无眼: 眼睑：右下眼睑有肿物结膜：正常巩膜：无黄染眼球：左眼正常右眼正常角膜：无混浊瞳孔：等大等圆左3mm 右3mm 对光反射：左存在右存在鼻: 外形：正常其他异常：无鼻旁窦压痛：无口: 唇：见专科检查粘膜：见专科检查腮腺导管开口：正常舌：正常牙龈：正常义牙：无淋巴结:未及全身淋巴结：未及肿块颈部: 正常肝颈静脉回流征：阴性甲状腺：正常胸部: 胸廓：正常乳房：正常肺部: 视诊：呼吸运动：正常触诊：语颤：对称胸膜摩擦感：无叩诊：叩诊音：正常清音肺下界：无明显移动听诊：

呼吸：规则呼吸音：正常罗音：无语音传导：正常胸膜摩擦音：无心脏: 视诊：心尖搏动位置：正常距左锁骨中线内0.5cm 其他位置搏动：无触诊：心尖搏动：正常震颤：无心包摩擦感：无叩诊：心浊音界位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm ---------------心脏相对浊音界--------------- -------------------------------------------- 右(cm)---------------肋间-------------左(cm) 胸----------------Ⅱ--------------2 骨----------------Ⅲ--------------3 右----------------Ⅳ--------------5 缘----------------Ⅴ--------------7 (左锁骨中线距前正中线7.5cm) 听诊：心率：94次/min 心律：齐心音：无亢进额外心音：无杂音：无心包摩擦音：无周围血管：异常血管征：无腹部：视诊：外形：正常腹式呼吸：存在脐：正常其他异常：无触诊：腹壁紧张度：柔软压痛：无反跳痛：无液波震颤：无振水声：无腹部包块：无肝：未触及胆囊：未触及脾：未触及肾区：无叩击痛叩诊：肝浊音界：存在移动性浊音：无肾区叩痛：无听诊：肠鸣音：无亢进,3-5次/min 气过水音：无血管杂音：无肛门直肠：未查脊柱四肢:脊柱：正常四肢：正常杵状指趾：无神经系统: 腹壁反射：正常肌张力：正常肌力：Ⅴ级肢体瘫痪：无肱二头肌反射：正常Hoffmann征：阴性膝腱反射：正常Kernig征：阴性跟腱反射：正常Babinski征：阴性

专科检查：

患者颜面部基本正常，张口度张口型无殊。右上唇从鼻底到唇红见一纵行术后瘢痕。右上唇唇红对位基本可，唇红缘对位略有高低。右侧上腭完全裂开，从腭垂至右侧牙槽嵴完全裂开，裂隙最宽处约2cm。腭裂语音。双侧颌下及颈部未及明显肿大淋巴结。

辅助检查:

暂无。

入院诊断:出院诊断:

右侧腭裂III（right cleft palateIII）

右上唇裂术后（right maxillary lip cleft）

病程记录

姓名:金丁泽病区:口腔科病房

(3-7)

床号:05 住院号:00535082

ID

号:990190010002684790