重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申请表
特殊疾病办证申请表
性别
年龄
一
寸
免
冠
照
片
社保卡号
身份证号பைடு நூலகம்
申报特殊
疾病病种
家庭住址
联系电话
申报特殊疾病检查医院
本人选定就医医院
病
情
介
绍
申报人（或家属）签字：
年月日
鉴定
医院
意见
专家签名：
鉴定医院盖章
年月日
社会
保险
经办
机构
意见
签名（章）：
年月日
备注：1、体检医院只能选择一所区县内指定具有特殊疾病资格的医疗机构；
2、就诊医院可选择医保定点一级和二级医疗机构各一所。
姓名
性别
年龄
社保卡号
人员类别
病史简介
诊断部门意见
医疗机构医疗保险工作部门意见
年月日
重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病诊断证明书
注：1、此表由基本医疗保险市级统筹特殊疾病诊断机构相应专科副主任以上的医师填写。
2、“病史简介”应简要记录病史、病状、体征、及辅助检查结果。
重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病申请表
各级医疗机构(医院)门诊特定病种待遇认定申请表
门诊特定病种待遇认定申请表
说明:
1.病情摘要须填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊资料；
2.项目构成必须符合医保政策有关规定。
3.首次申请待遇享受有效期自定点医疗机构按规定认定信息上传医保信息系统备案之日起, 按自然日计算, 到期自动终止。
4.符合条件的参保人员, 可在相应门特病种待遇认定有效期满前1月内, 向具备相应门特病种诊断资格的定点医疗机构申请办理续期。
定点医疗机构应按本规程第十条规定办理。
续期有效期自前一有效期满后当日起, 按自然日计算, 到期自动终止。
5.参保人员在相应门特病种待遇认定有效期满前未办理续期的, 应按规定重新申请相应门特病种待遇认定。
门特病种待遇享受有效期自定点医疗机构按规定认定信息上传医保信息系统备案之日起, 按自然日计算, 到期自动终止。
6.每认定一个门特病种, 须填写一份《门诊特定病种待遇认定申请表》
7.此表可作为该参保人员到其他符合规定的定点医疗机构办理门特病种定点就医医院的办理凭证。
8.办理待遇续期须填写此表。
特殊病种医疗申请书模板(3篇)
第1篇尊敬的【医院名称】医疗管理部门：我是【申请人姓名】，身份证号码：【身份证号码】，现因患有【疾病名称】，特向贵院申请特殊病种医疗待遇。
为确保申请材料的完整性和准确性，现将有关情况详细说明如下：一、申请人基本情况1. 姓名：【申请人姓名】2. 性别：【性别】3. 出生日期：【出生日期】4. 民族：【民族】5. 居住地址：【居住地址】6. 联系电话：【联系电话】二、疾病情况1. 疾病名称：【疾病名称】2. 确诊时间：【确诊时间】3. 确诊医院：【确诊医院】4. 疾病诊断依据：【疾病诊断依据】（1）临床表现：【临床表现】（2）辅助检查：【辅助检查】（3）其他相关资料：【其他相关资料】三、疾病治疗情况1. 治疗方案：【治疗方案】（1）药物治疗：【药物治疗】（2）手术治疗：【手术治疗】（3）其他治疗：【其他治疗】2. 治疗费用：【治疗费用】（1）自费部分：【自费部分】（2）医保报销部分：【医保报销部分】3. 治疗效果：【治疗效果】（1）近期疗效：【近期疗效】（2）远期疗效：【远期疗效】四、特殊病种认定情况1. 特殊病种类型：【特殊病种类型】2. 特殊病种认定依据：【特殊病种认定依据】（1）疾病诊断标准：【疾病诊断标准】（2）疾病治疗方法：【疾病治疗方法】（3）疾病治疗费用：【疾病治疗费用】3. 特殊病种认定机构：【特殊病种认定机构】4. 特殊病种认定时间：【特殊病种认定时间】五、申请特殊病种医疗待遇的理由1. 疾病严重性：【疾病严重性】（1）疾病对申请人生活、工作的影响：【疾病对申请人生活、工作的影响】（2）疾病对申请人家庭的影响：【疾病对申请人家庭的影响】2. 治疗费用负担：【治疗费用负担】（1）申请人家庭经济状况：【申请人家庭经济状况】（2）疾病治疗费用对家庭经济的影响：【疾病治疗费用对家庭经济的影响】3. 社会保障需求：【社会保障需求】（1）申请人对特殊病种医疗待遇的期待：【申请人对特殊病种医疗待遇的期待】（2）申请人对社会关爱和扶持的期望：【申请人对社会关爱和扶持的期望】六、申请特殊病种医疗待遇的承诺1. 申请人承诺所提供材料真实、准确、完整。
重庆市劳动和社会保障局关于印发《重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病定点购药管理暂行办法》的通知
重庆市劳动和社会保障局关于印发《重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病定点购药管理暂行办法》的通知文章属性•【制定机关】重庆市劳动和社会保障局•【公布日期】2005.12.21•【字号】渝劳社办发[2005]192号•【施行日期】2006.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文重庆市劳动和社会保障局关于印发《重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病定点购药管理暂行办法》的通知（渝劳社办发〔2005〕192号）基本医疗保险市级统筹有关定点医疗机构、定点零售药店，市医疗保险管理中心，有关单位：为有利于参保人员特殊疾病就医后，自主选择在定点医疗机构或定点零售药店购药，经研究，决定从2006年1月1日起，医疗保险市级统筹参保人员特殊疾病就医后，可持处方到确定的医疗保险定点零售药店购药。
为此，我局制定了《重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病定点购药管理暂行办法》，现印发给你们，请遵照执行。
为加强管理，先期纳入参保人员特殊疾病门诊购药试点的定点零售药店为重庆和平药房连锁有限责任公司渝中区中心店（零售中心），地址：渝中区民族路128号。
待试点工作取得经验后，逐步扩大范围。
二○○五年十二月二十一日重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病定点购药管理暂行办法第一条为方便医疗保险参保人员特殊疾病门诊购药，加强医疗保险管理，提高医疗保险基金的使用效率，制定本办法。
第二条本办法适用于基本医疗保险市级统筹区内，纳入医疗保险管理的特殊疾病病种，参保人员门诊就医后持处方到定点零售药店购药的管理。
第三条参保人员因特殊疾病在本人选定的定点医疗机构就医后，可持医师开具的医疗保险专用处方在定点医疗机构购药，也可持医师开具的医疗保险专用处方在医疗保险特殊疾病定点药店（以下简称定点药店）购药（注射剂除外）。
第四条定点医疗机构有相应处方权的医师开具的处方，必须标明医疗机构名称（印刷、打印或医师手写）；医师利用计算机开具处方时，应同时打印纸质处方。
重庆脑梗特殊病种申请流程
重庆脑梗特殊病种申请流程
1. 申请条件:
- 患有急性缺血性脑梗死或短暂性脑缺血发作(TIA)。
- 持有重庆市医疗保险参保证明。
2. 申请材料:
- 填写《重庆市城镇职工/城镇居民基本医疗保险特殊病种申请表》。
- 提供医学诊断证明材料,包括病历资料、影像学检查报告等。
- 本人身份证复印件。
- 医保参保证明复印件。
3. 申请流程:
- 由患者或其家属向定点医疗机构申请,填写申请表并提交相关材料。
- 医疗机构审核材料并出具医学意见。
- 将申请材料报送至所在区县医疗保险经办机构。
- 经办机构审核后,将材料报市级医疗保险部门审批。
- 审批通过后,患者可按特殊病种相关政策获得医疗费用支付保障。
4. 注意事项:
- 及时申请,争取早期纳入特殊病种保障范围。
- 如实提供诊断证明材料,确保信息真实准确。
- 定期接受复查,及时反馈病情变化情况。
- 遵医嘱按时就医,合理使用医疗服务资源。
通过办理特殊病种,脑梗患者可享受较高的医疗费用报销比例,减轻经济负担,希望能够得到及时有效的医疗救治。
门诊特殊疾病申报须知
门诊特殊疾病申报须知一、每月申报特病时间为1-19日。
参保人员如实填写《重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申报表》，经单位签字盖章后由单位或本人将申报表、身份证复印件1张及1寸照片2张交渝中区医保中心特病申报窗口；二、申报人员在每月23-24日（节假日顺延），到渝中区医保中心看通知了解检查医院地址及检查日期，并在检查当日上午8：00准时出席检查；三、申报人员在检查当日应带上与申请特病病种相关的原始门诊病历（自发病之日起2年含2年内）、住院病历复印件（须医院盖章）、检查资料的原件和原件（如CT、MRI、冠状动脉造影等），以及身份证原件、社会保障卡；四、申报糖尿病、肝硬化（失代偿）的参保人员需空腹前往医院进行检查（自备早餐）；五、对检查所发生的费用先由病人垫付，符合特病准入标准的检查费用纳入门诊支付范围，不符合特病准入标准的检查费用由申报人员自己承担；六、申报人员于检查后次月12日后，自行前往检查医院咨询检查结果；七、申报合格的人员于检查后次月18日（节假日顺延）后，凭身份证、社会保障卡到渝中区医保中心特病窗口领取《重庆市医疗保险特殊疾病门诊医疗证》，已办理有《重庆市医疗保险特殊疾病门诊医疗证》的人员，将旧证带至特病窗口换新证；八、恶性肿瘤、结核病、精神病、肝肾移植的办理，按照《关于门诊特殊疾病申报的补充通知》（渝医险发〔2007〕16号）相关规定进行办理。
重庆市渝中区医疗保险管理中心制二○一二年九月特殊疾病门诊申报程序（恶性肿瘤）恶性肿瘤的办理由本人或被委托人（被委托人带上身份证原件和委托书）携带与申报此病种相关的病史资料，以及申报人的身份证、社会保障卡的原件，每周二至周五到重庆市肿瘤医院开具《重庆市基本医疗保险特殊疾病诊断证明书》。
然后申报人或委托人带上申报表及诊断证明书、身份证复印件一张、两张一寸照片到渝中区医保中心办理特病证。
特殊疾病门诊申报程序（结核病）结核病的办理由参保人或被委托人到所属单位填写申报表（被委托人带上本人身份证原件和委托书）携带与申报此病种相关的病史资料，以及申报人的身份证、社会保障卡原件，每周二到重庆市传染病医院或市重庆市肺科医院（重庆市第十二人民医院）开具《重庆市基本医疗保险特殊疾病诊断证明书》。
重庆市劳动和社会保障局关于基本医疗保险市级统筹特殊病种门诊治疗有关问题的补充通知
重庆市劳动和社会保障局关于基本医疗保险市级统筹特殊病种门诊治疗有关问题的补充通知文章属性•【制定机关】重庆市劳动和社会保障局•【公布日期】2002.07.31•【字号】渝劳社办发[2002]166号•【施行日期】2002.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文重庆市劳动和社会保障局关于基本医疗保险市级统筹特殊病种门诊治疗有关问题的补充通知（渝劳社办发〔2002〕166号）各定点医疗机构、参保单位，市医疗保险管理中心：根据《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹就医管理暂行办法》（渝劳社发〔2001〕58号）和我局《关于基本医疗保险市级统筹特殊疾病诊断和治疗有关问题的通知》（渝劳社办发〔2002〕20号）的规定，纳入基本医疗保险支付范围的特殊病种门诊医疗费用应与特殊疾病病种相对应。
为进一步明确取得特殊病种门诊医疗证的参保人员特殊病种门诊治疗项目范围，现补充通知如下：下列特殊病种门诊治疗项目，符合基本医疗保险药品、诊疗项目范围的费用，由基本医疗保险统筹基金按规定比例支付：一、恶性肿瘤的放疗、化疗、镇痛治疗（一）恶性肿瘤的放射治疗，放疗期间必须的支持治疗和全身或局部反应的对症治疗。
检查：Ｘ线检查，肝（肾）功能、血（尿）常规检查、ＣＴ、Ｂ超。
（二）恶性肿瘤的全身和局部药物化疗以及化疗期间必须的支持治疗、化疗后局部或全身反应的对症治疗。
检查：Ｘ线检查、肝（肾）功能、血（尿）常规检查、ＣＴ、Ｂ超。
（三）镇痛治疗包括：药物（中药、西药）镇痛、针灸。
二、肾功能衰竭病人的透析治疗治疗：抗高血压病药、促红细胞生成类药、血液透析、腹膜透析、结肠透析治疗，中药的对症治疗。
检查：电解质、乙肝病毒标志物、肝（肾）功能、血（尿）常规检查、Ｂ超。
三、器官移植后的抗排异治疗治疗：免疫抑制药物、抗高血压药、针对药物副作用所使用的升白细胞药物。
检查：Ｂ超、肝（肾）功能、血（尿）常规检查、必要时行免疫抑制药物血浓度测定。
医疗保险特殊药品使用申请表流程
医疗保险特殊药品使用申请表流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor.I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!医疗保险特殊药品使用申请表的详细流程在医疗保障体系中，特殊药品通常是指针对某些特定疾病或罕见病的高价药品。
重庆市劳动和社会保障局关于办理特殊疾病门诊医疗证及特殊疾病医疗费结算等有关问题的通知
重庆市劳动和社会保障局关于办理特殊疾病门诊医疗证及特殊疾病医疗费结算等有关问题的通知文章属性•【制定机关】重庆市劳动和社会保障局•【公布日期】2002.03.20•【字号】渝劳社办发[2002]58号•【施行日期】2002.03.20•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文重庆市劳动和社会保障局关于办理特殊疾病门诊医疗证及特殊疾病医疗费结算等有关问题的通知（渝劳社办发〔2002〕58号）基本医疗保险市级统筹各参保单位、定点医疗机构：根据《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹就医管理暂行办法》（渝劳社发〔2001〕58号）等有关文件规定，现将参保人员申请办理《特殊疾病门诊医疗证》及特殊疾病医疗费结算等有关具体事宜通知如下：一、《特殊疾病门诊医疗证》的办理参保人员申请办理《特殊疾病门诊医疗证》，由其单位将申请人近两年病历、医院《诊断证明书》、本人近期1寸免冠照片一张及《重庆市基本医疗保险门诊特殊病种申报表》（附件1）等资料收齐后，于4月10日前（以后新增加的为每月的20－30日）送所在区医疗保险经办机构，经审查合格后为其办理《特殊疾病门诊医疗证》，并由单位领回后及时发给申请人。
二、特殊疾病门诊医疗费的结算取得《特殊疾病门诊医疗证》的人员，自2002年1月1日以来发生的符合本人相应特殊疾病病种的门诊医疗费，由参保人员单位汇总后，于2002年4月10－20日（以后为每逢双月的10－20日）到单位所在区医疗保险经办机构结算。
结算时需提供和填报以下资料：（一）发生医疗费的各种单据（包括统筹基金起付标准以下的部分），如专用处方、收费单据及检查（治疗）报告单等；（二）参保单位填报《重庆市基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费用申报表》（附表2）一式二份。
医疗保险经办机构按基本医疗保险的规定对特殊疾病门诊医疗费审核后，对超过统筹基金起付标准、符合统筹基金支付规定的医疗费用给予支付，其资金由医疗保险经办机构划拨给参保单位，再由参保单位支付给个人。
重庆市江北区特病政策及办理
江北 两江假日 2019年11月
• 一、重庆市城镇职工基本医疗保险特殊疾 病门诊相关政策
• 1、重庆市劳动和社会保障局《关于基本医 疗保险市级统筹特殊〔疾病管理有关问题的 通知》（渝劳社发〔2001〕61号）
• 2、重庆市劳动和社会保障局《关于调整基 本医疗保险市级统筹特殊疾病范围和管理 办法有关问题的通知》（渝劳社办发 〔2003〕265号）
• 3、重庆市劳动和社会保障局《关于基本医 疗保险市级统筹特殊疾病实行集中体检的 通知》（渝劳社办发〔2006〕27号）
• 4、重庆市医疗保险管理中心《关于基本医 疗保险市级统筹特殊疾病集中体检有关问 题的通知》（渝医险函〔2006〕34号）
• 5、重庆市劳动和社会保障局《关于将血友 病纳入基本医疗保险市级统筹特殊疾病范 围的通知》（渝劳社办发〔2006〕185号）
• 15、重庆市人力资源和社会保障局《关于 加强医疗保险特殊疾病管理有关问题的通 知》（渝人社发〔2015〕259号）
• 16、重庆市人力资源和社会保障局重庆市 财政局《关于将慢性乙型肝炎病毒感染纳 入医保特殊疾病范围等有关事宜的通知》 （渝人社发〔2016〕279号）
• “四定”原则：定“病种” 定“治疗项目” 定“药 品范围” “定医疗机构”
• 12、重庆市社会保险局《关于印发重庆市城镇 职工医疗保险业务经办规程（试行）的通知》 （渝社险发〔2013〕136号）
• 13、重庆市社会保险局《关于做好慢性髓性白 血病和胃肠间质瘤实行医疗保险特殊疾病门诊 单病种结算具体操作有关工作的通知》（渝社 险发〔2014〕127号）
• 14、重庆市人力资源和社会保障局《关于医疗 保险和生育保险有关问题处理意见的通知》 （渝人社发〔2015〕55号）
璧医险发〔2012〕2号
璧医险发〔2012〕2号璧山县医疗保险中心关于清理城镇职工医疗保险特殊疾病和异地就医人员的通知各参保单位：根据重庆市人民政府办公厅《关于印发重庆市城镇职工医疗保险市级统筹办法和重庆市城乡居民合作医疗市级统筹办法的通知》（渝办发〔2011〕293号）和重庆市人力资源和社会保障局《关于做好城镇职工医疗保险市级统筹有关准备工作的通知》（渝人社发〔2011〕194号）精神及相关要求，为保证我县城镇职工医疗保险加入市级统筹后，方便参保人员就医和结算，保障参保人员医疗待遇，现就我县城镇职工医疗保险特殊疾病和异地就医人员清理有关事宜通知如下：一、特殊病种的清理（一）清理范围凡患有特殊疾病并符合重庆市市级统筹特殊病种范围的参保人员（具体病种范围详见附件1）。
（二）清理办法及报送资料1．对患有特殊疾病并办理了特殊疾病审批的参保人员（含异地就医人员中已办理殊疾病审批人员），均应对照重庆市市级统筹特殊病种范围进行认真清理。
经清理，对不符合重庆市市级统筹特殊病种范围的病种不再认可；对符合范围的，须提供以下资料：（1）经原县医疗工伤保险中心审批后的特殊疾病审批表复印件；（2）近期一寸免冠照片一张。
2．对患有特殊疾病尚未办理特殊疾病审批的参保人员，不纳入本次清理上报范围；以后由参保单位按月申报、集中诊断审批。
此类人员在申报时需报送以下资料：（1）本地就医（县内）的填报《重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申报表》一式二份（附件1）；异地就医的填报《重庆市基本医疗保险市级统筹异地特殊门诊申报表》一式二份（附件4）。
（2）近期一寸免冠照片一张。
（三）审批确认1．对原已办理特殊疾病审批并符合重庆市市级统筹特殊病种范围的，由县医保中心统一办理特殊疾病门诊医疗证；对部分需重新诊断的病种由县医保中心分批次统一组织集中诊断确认后再办理特殊疾病门诊医疗证。
2．对新申报特殊疾病的参保人员，由县医保中心按月集中组织诊断确认后再办理特殊疾病门诊医疗证。
重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申报表
性别
年龄
社保
证号
身份
证号
申报特殊
疾病病种
家庭住址
联系电话
申报特殊疾病诊断医院
选定就医医院
病情
介绍
申报人（或家属）签字：
年 月 日
鉴定
医院
意见
专家签名：
鉴定医院盖章
年 月 日
备注
1.诊断医院只能选择一所区内具有特殊疾病诊断资格的定点医疗机构；
2.就诊医院可选择医保定点一级和二级医疗机构各一所。
重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申报表
姓名
性别
年龄
医保号
身份证号码
电话号码
申报特殊疾病病种
本人选定就医医院
(选定后满一年才能变更)
参保人员类型
城镇职工基本医疗保险( )；
个人参保一档( )；
个人参保二档( )；
病情Βιβλιοθήκη 介绍申报人( 或家属 )签字：
年月日
参保
单位
意见
单位签字盖章：
年月日
医保
经办
机构
意见
经办人签字：
年月日
备注：单位参保的需加盖单位章，一寸近期照片两张，身份证复印件一份，与申报表一同于每月1-20日交医保中心；交表当月月底组织集中体检。（结核病、精神病、恶性肿瘤、肝肾移植抗排异治疗、肾透析不参加体检，需到指定医院开特殊疾病诊断证明书直接办特病卡）
重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病申请表
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姓名
性别
年龄
照片
医保号
身份证号码
电话号码
申报特殊疾病病种
本人选定就医医院
（选定后满一年才能变更）
参保人员类型
城镇职工基本医疗保险(); 个人参保一档(); 个人参保二档();
病情Biblioteka 介绍申报人（或家属）签字：
年 月 日
参保
单位
意见
单位签字盖章：
年 月 日
医保经办机构意见
经办人签字：
年 月 日
备注：单位参保的需加盖单位章，一寸近期照片两张，身份证复印件一份，与申请表一同于
每月1-20日交社保局；交表当月月底组织集中体检。（结核病、精神病、恶性肿瘤、肝肾移
植抗排异治疗，肾透析不参加体检，需到指定医院开特殊疾病诊断证明书直接办特病卡）