老年人呼吸系统疾病

预后及预防
老年人肺炎

社区获得性肺炎(CAP)
指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即 广义的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病 原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎

老年CAP： 指年龄超过65岁患者的CAP
我国现状
目前我国60岁以上老年人口1.34亿，占总人口 的10%以上，按照国际标准，我国已经进入老 龄社会
老年人呼吸系统结构的增龄相关性改变
www.themegallery.com
呼吸肌
呼吸肌肌力随年龄增大而减弱 FRC增多，VC降低 最大吸气压力（MIP）降低因素
• 残气量增多 • 营养不良 • 吸烟
Company Logo
老年人呼吸系统增龄改变与呼吸系统疾病
www.tBiblioteka Baiduemegallery.com
Company Logo
慢性阻塞性肺疾病（COPD）
www.themegallery.com
临床表现
症状
• • • • • 慢性咳嗽 咳痰 气短或呼吸困难 喘息和胸闷 全身性症状
体征 病程分期
• 急性加重期 • 稳定期
Company Logo
慢性阻塞性肺疾病（COPD）
www.themegallery.com
www.themegallery.com
确定COPD急性加重的原因
最常见原因是气管-支气管感染
COPD急性加重的诊断和严重性评价
与加重前的病史、症状、体征、肺功能测定、动脉血 气检测等指标进行比较 特别注意了解 ：
• • • • • • • 本次病情加重或新症状出现的时间 气促、咳嗽的严重程度和频度 痰量和痰液颜色 日常活动的受限程度 是否曾出现过水肿及其持续时间 既往加重时的情况和有无住院治疗 目前的治疗方案
Company Logo
慢性阻塞性肺疾病（COPD）
www.themegallery.com
危险因素
个体因素 环境因素
• • • • • 吸烟 职业性粉尘和化学物质 空气污染 感染 社会经济地位
Company Logo
慢性阻塞性肺疾病（COPD）
www.themegallery.com
Company
LOGO
老年人呼吸系统疾病
华东医院呼吸科 李向阳
概述
www.themegallery.com
呼吸系统功能最佳状态：
女性20岁 男性25岁
增龄相关性呼吸系统改变：
功能和结构改变 相关因素：
• 氧化反应 • 先天因素：基因程序 • 其他：肺部感染，营养状态，肥胖，环境污染等
药物治疗
支气管舒张剂
• β2受体激动剂 • 抗胆碱药 • 茶碱类药物
糖皮质激素 其他药物
Company Logo
COPD稳定期治疗
www.themegallery.com
康复治疗
呼吸生理治疗 肌肉训练 营养支持 精神治疗与教育
Company Logo
COPD急性加重期治疗
www.themegallery.com
诊断及鉴别诊断
COPD临床诊断 鉴别诊断
• • • • • 支气管哮喘 支气管扩张症 肺结核 充血性心力衰竭 弥漫性泛细支气管炎
Company Logo
慢性阻塞性肺疾病（COPD）
www.themegallery.com
诊断及鉴别诊断
COPD严重程度分级
支气管舒张剂
• 短效β2-受体激动剂 + 抗胆碱能药物
• 较严重的COPD加重者：静脉滴注茶碱类药物
糖皮质激素
• 应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注糖皮质 激素
– 口服泼尼松20～30mg／d，连续7～10d后逐渐减量停药 – 静脉给予甲泼尼龙40 mg，每天1次，3～5 d后改为口服
COPD急性加重期治疗
病因及发病机理
易患因素：吸烟、年龄大、慢性咳嗽、咳痰 慢性气道炎症 氧化与抗氧化失衡 蛋白酶与抗蛋白酶失衡 损伤 修复 重塑 肺气肿
Company Logo
慢性阻塞性肺疾病（COPD）
www.themegallery.com
病理生理
COPD特征性病理生理学改变
• • • • • • • 黏液高分泌 纤毛功能失调 气流受限 肺过度充气 气体交换异常 肺动脉高压和肺心病 全身的不良效应
www.themegallery.com
气道结构
大气道：腺体上皮细胞数量减少，黏液分泌减少，支
气管纤毛上皮细胞减少，纤毛运动减弱，排除痰液及 异物功能减退，抵御呼吸道感染能力下降
小气道：纤维弹力蛋白元、骨胶原弯曲破环
肺泡管、肺泡囊扩大 肺弹力回缩力减弱 老年性肺气肿
Company Logo
PaCO2正常或略低于
Ⅱ型呼吸衰竭 ：PaO2低于60mmHg（8Kpa），
PaCO2大于50mmHg（6.6Kpa）
老年人呼吸衰竭 老年人呼吸衰竭常见并发症
感染 消化道出血 休克 电解质紊乱 血容量不足 心力衰竭
老年人呼吸衰竭 老年人呼吸衰竭的治疗
保持气道通畅 抗感染治疗 合理氧疗 增加通气量
慢性阻塞性肺疾病临床严重程度的肺功能分级 (吸人支气管舒张剂后)
级别
I级(轻度) Ⅱ级(中度) Ⅲ级(重度) IV(极重度)
特征
FEVl／FVC<70%，FEVl占预计值百分比≥80% FEVl／FVC<70%，50%≤FEVl占预计值百分比<80% FEVl／FVC<70%，30%≤FEVl占预计值百分比<50% FEVl／FVC<70%，FEVl占预计值百分比<30%或FEVl占预 计值百分比<50%，或伴有慢性呼吸衰竭
主要治疗方案
机械通气
• 无创或有创方式 • 可首选无创性机械通气 • 通过药物治疗使急性呼吸衰竭得到逆转
其他治疗措施
• 维持液体和电解质平衡 • 补充营养 • 肝素或低分子肝素 ：卧床、红细胞增多症或脱水的患者 • 痰液引流，积极排痰治疗 • 识别并治疗老年人伴随疾病及合并症
老年COPD的预防 宣传教育 劝导戒烟
年龄相关变化
口腔卫生差 粘膜纤毛清除下降 免疫功能下降
其他危险因素
营养不良 低蛋白血症 卧床 吸入
最近病毒感染 存在慢性器官功能障碍综合征
（包括间质性肺疾病）
最近抗生素治疗
护理院老人舌面寄植可能的病原菌
69个护理院住院者
发现舌面有细菌菌落 41 /69 (59%) 可能的呼吸 道病原菌 共分离出13 种微生物 寄植在舌面
老年CAP的临床特点 (2)
临床表现常不典型
患者可表现为虚弱、基础疾病恶化，或发生代谢紊乱， 典型表现可能被疏忽 40%~60%的患者可有发热，但多不伴寒战等症状
严重的大脑功能紊乱，表现为急性意识障碍和基本识别 功能恶化， 约20%~50%的老年CAP住院患者有神经 系统状态的改变
CAP的影像学检查
Company Logo
老年人呼吸系统结构的增龄相关性改变
www.themegallery.com
形态学
胸椎后凸，胸骨前突，肋软骨钙化，肋骨水平
走向
胸廓前后径增宽 胸廓呼吸运动受到限制
Mayer：老人肺（Senile lung）
Company Logo
老年人呼吸系统结构的增龄相关性改变
老年CAP的临床特点 (1)
基础疾病多
常合并多种慢性基础疾病如：COPD、慢性心衰、糖 尿病、脑血管疾病、肿瘤或慢性肾功能不全等
起病隐匿
表现为非特异性的健康状态恶化 常以”老年人公式”出现:意识状态下降、活动能力降 低、不适和社会性身心衰竭，嗜睡、食欲不振、恶心、 呕吐、腹泻、渴感下降、痛觉降低和低热,以及伴发病如 糖尿病、心衰的恶化 呼吸增快、心动过速是老年肺炎常见的早期表现
• 呼吸兴奋剂治疗 • 机械通气的应用
– 有创与无创机械通气的选择 – 机械通气的实施原则 – 长期或反复机械通气的问题
老年人呼吸衰竭 老年人呼吸衰竭的治疗
并发症和合并症的处理
• 多种基础疾病 易诱发心力衰竭、肾功能衰竭 • 合并心力衰竭症状，是机械通气的强有力指征
支持治疗
• 纠正营养不良和水电解质紊乱
我国在北京等九城市通过对60岁以上的老年人
进行重点调查后，发现在所患常见病中有26%
为肺炎
老年CAP流行病学
超过75岁CAP发病率为34/1000 老年CAP患者病死率为15%~35%
高龄是住院死亡的独立危险因素
男性多于女性
预后不佳，较多患者需进入ICU治疗，平均 住院时间延长
老年CAP危险因素
Company Logo
COPD稳定期治疗
www.themegallery.com
老年COPD稳定期治疗目的
减轻症状，阻止病情发展。 缓解或阻止肺功能下降。 改善活动能力，提高老年患者生活质量。 降低病死率，延长老年患者寿命
Company Logo
COPD稳定期治疗
www.themegallery.com
老年人呼吸衰竭 呼吸衰竭的发病机理和病理生理
通气不足 弥散障碍 通气-灌注失衡 右向左分流 氧耗量增加
老年人呼吸衰竭 呼吸衰竭常见的临床表现
呼吸困难 发绀 神经精神症状 循环系统症状 消化和泌尿系统症状 弥漫性血管内凝血(DIC)
老年人呼吸衰竭 呼吸衰竭的分型
实验室检查及其他检查
肺功能
• • • • 吸入支气管舒张剂后FEV1／FVC%<70% 呼气峰流速(PEF)，最大呼气流量-容积曲线(MEFV) DLCO，DLCO／VA IC／TLC

胸部X线检查 胸部CT检查 血气检查 其他
Company Logo
慢性阻塞性肺疾病（COPD）
慢性阻塞性肺疾病 吸入性肺炎
肺源性心脏病
老年人呼吸衰竭
Company Logo
慢性阻塞性肺疾病（COPD）
www.themegallery.com
概述
不完全可逆性气流受限疾病 气流受限呈进展性 危险因素：有害颗粒或气体，特别是吸烟 气肿和慢性支气管炎 流行病学：
• 当前死亡原因的第4位和第12位致病原因 • 患病率:15岁以上人群3％以上，2010年部分地区统 计40岁以上人群为8.9％
胸部X线检查可提供诊断和鉴别诊断的依据
胸部CT经常能提供有关X线浸润病因的重要附
加信息
病情进展：
病变累及一个肺叶以上 出现空洞 病灶迅速扩散 出现胸腔积液
老年CAP的影像学特点 (2)
影响肺部阴影吸收的因素
基础疾病
初始肺部累及范围 功能状态
介绍戒烟方法，推荐相关药品
老年人呼吸衰竭
概述
呼吸系统或其他疾病、创伤、药物中毒等导致通气和( 或)换气功能障碍，引起缺氧或合并二氧化碳潴留，进 而引起机体系列生理功能紊乱和代谢异常的临床综合 症
流行病学 老年呼吸衰竭的病因
呼吸道病变 肺组织的病变 肺血管病变 胸廓病变 神经肌肉病变 睡眠呼吸暂停
Company Logo
慢性阻塞性肺疾病（COPD）
www.themegallery.com
COPD治疗
稳定期治疗 急性加重期治疗
Company Logo
COPD稳定期治疗
www.themegallery.com
老年COPD稳定期治疗目的 教育与管理 控制职业性或环境污染 药物治疗 氧疗 康复治疗 外科治疗
根据病程分类
• 急性呼衰 • 慢性呼衰 • 慢性呼衰急性发作
按血气变化分类
• Ⅰ型呼衰 • Ⅱ型呼衰
按病变部位分类
• 周围型 • 中枢型
老年人呼吸衰竭 实验室及其他检查
动脉血气分析 电解质测定 其他辅助检查
老年人呼吸衰竭的诊断
Ⅰ型呼吸衰竭 ：PaO2低于60mmHg（8Kpa），
Company Logo
COPD急性加重期治疗 主要治疗方案
根据症状、血气、胸部X线片等评估病情的严 重程度 控制性氧疗 抗生素
• • • • 一般先广谱强效应用 及时根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素 密切观察并防治真菌感染 注意抗生素的副作用
COPD急性加重期治疗 主要治疗方案
教育与管理
教育与督促患者戒烟 使患者了解COPD的病理生理与临床基础知识 掌握一般和某些特殊的治疗方法 学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇 呼吸锻炼等 了解及时赴医院就诊的时机 社区医生老年患者定期随访管理
Company Logo
COPD稳定期治疗
www.themegallery.com